十六项核心制度.doc

渠县人民医院“医疗质量万里行”活动资料【核心制度】“医疗质量万里行”活动办公室编制“医疗质量万里行”活动主题词主 题：持续改进质量，保障医疗安全目 标：提高医疗质量，保证医疗安全，和谐医患关系核 心：医疗质量持续改进切入点：万里行目 录一、首诊负责制医院首诊负责制科室首诊负责制医师首诊负责制门诊首诊负责制急诊首诊负责制二、三级医师查房制科主任查房制主任（副主任）医师查房制主治医师查房制三、分级护理制度特级护理一级护理二级护理三级护理四、病例讨论制度新病人讨论制度术前病人讨论制度疑难（危重）病人讨论制度死亡病人讨论制度五、危重病人抢救制度六、会诊制度院内会诊 （ 一般会诊、急会诊、院内大会诊）院外会诊 （邀院外会诊、外院邀请会诊）七、手术分级制度八、查对制度临床科室查对制度手术室查对制度药房查对制度血库查对制度检验科查对制度病理科查对制度放射科查对制度理疗科查对制度供应室查对制度功能科查对制度收费室查对制度九、病历书写规范与管理制度十、交接班制度十一、处方制度十二、转院、转科制度院内转科制度转院外制度十三、临床用血审核制度十四、临床药事管理制度十五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度十六、特诊特治告知制度首诊负责制 首诊负责制包括医院、科室、医师三级，病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。 医院首诊负责制（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。 （二）属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院条件所限，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好上级接收医院后方可转院。科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转相关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。 （三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。 （四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。 （五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。 （六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。 医师首诊负责制医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。 （二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。 （三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。 （五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。 （六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。 （七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。 （八）首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。 门诊首诊负责制 1门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。 2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。 3首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊医师进行诊治。 4病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。 急诊首诊负责制度1分诊患者经分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危象患者应先入抢救室救治后挂号)，分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。 2如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对予危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。 4如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。 5凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。 6急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一个科室为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 7急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。三级医师查房制度查房是对住院病人进行诊治过程中的一项重要工作。必须严肃、认真、负责、细致和及时。做到对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。检查时要认真详细、操作轻巧。随时了解病情及病人的想法，密切观察病情变化及疗效。在诊疗上要发扬民主。通过查房，达到诊断及时、正确，治疗及时、合理、有效。查房分为正、副主任医师、主治医师、住院医师三级查房制。查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，应查阅有关文献或资料，做好充分准备，以提高查房质量。一、科主任查房制度1时间: 每周查房1-2次。2参加人员：科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长及有关人员。3查房程序：由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中记录科主任查房意见和签字。4查房内容：（1）解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划。（2）决定重大手术和特殊检查治疗。（3）决定病人是否需院内或院外会诊、转科或转院治疗。（4）抽查医嘱、病历和护理质量。（5）审查特殊药品处方、病历首页并签字。（6）听取医师、护士对诊疗和护理的意见。（7）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（8）定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。5由指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。二、主任（副主任）医师查房制度1时间：每天查房。2参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。3查房程序：由主任（副主任）医师带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体。由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任（副主任）医师明确诊断并制定治疗方案。4查房内容：主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。5由经治医师在病历上对主任（副主任）医师查房意见做相应记录，各级医师对主任（副主任）医师的查房指示要认真执行并及时反馈。三、主治医师查房制度1时间：每日查房1次。2人员：包括本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。3查房内容：（1）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定，重点检查新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者。（2）指导下级医师实施各项特殊治疗操作。（3）对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向科主任汇报并安排副主任以上医师查房。（4）对常见病、多发病和其他典型病例每周进行1次教学查房，结合实际，系统讲解。（5）检查病历、医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，提出进一步处理意见。（6）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱。（7）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面意见，协助护长搞好病房管理。4由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。5主治医师参加交代病情及签署手术知情同意书。四、住院医师查房制度1时间：对所管病人每日查房2次，上、下午各1次，对危重患者24小时随时查房。2查房内容：（1）系统巡视、检查所管病人。重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。（2）对危重、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查，会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效判断，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（4）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。3住院医师应按要求完成病程记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应24小时随时查房，并在下班前向值班医师交班。4做好上级医师查房的各项准备工作，如病历、X 线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等；查房时介绍病情或报告病历。5住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见，并认真执行及时反馈。五、节假日查房制度1节假日上午各科（组）必须派一名有处方权的医师回科，对所管辖的病人查房一次，重点查疑难、危重、手术后、急诊入院以及新入院三天内病人，制定治疗方案，对需要急诊手术的患者应立即手术，需作特殊处理的病人必须向值班医师作床边交班。值班医师下午应对本科病人巡房一次，重点掌握危重病人的病情变化，需抢救的危急病人必须及时请示上级医师。2值班医师要坚守岗位，与科主任保持联系畅通，随叫随到。3对诊疗过程中出现的问题应及时上报二线值班或科主任。六、急诊科查房制度1由急诊科副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查房，上下午各1次。2急诊都应该保证随叫随到，对危重患者应随时查房观察病情变化，并及时收治患者。3急诊科医师对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。4每晚科主任或指定副主任医师必须进行晚查房（下午6：00），掌握留观患者情况，及时收治患者。急诊科主任查房制度参照“科主任查房制度”实行。分级护理制度 一、特级护理：病情危重，随时可能发生生命危险的病人以及特大手术后的病人，需要安排专人24小时护理，也称特护。（1） 应有高度的责任心和革命的人道主义精神，不怕脏不怕累，耐心细致地进行护理。（2）要制定周密的护理计划，并随时检查执行情况，24小时总结，12小时小结。改护理级别时要进行总结。（3）必须熟练掌握急救知识及急救技术操作，如止血，下三腔管，给氧、人工呼吸、心脏按压、气管插管、心内注射，心电监护，心脏除颤等。（4） 严密细致观察病情变化，术后伤口渗血及呼吸道通畅情况等。发现病变，及时处理，使病人转危为安，并要详细记录。（5） 随时或1015分钟测量血压、体温、脉搏、呼吸以及瞳孔等生命体征的变化。（6） 根据病情或者每日消毒病室1次，随时保持病人身体清洁床铺整洁。（7） 大面积烧伤病人保持创面干燥，预防感染。（8） 详细查对不得发生差错事故，严格交接班内容包括诊断、治疗、病情、护理及下一班需要做的重点工作等。二、一级护理：凡呼吸、心、肾、肝功能衰竭比较重的病人；各种原因引起的急性失血、脑血管疾患，高烧、昏迷、惊厥、休克、特殊复杂手术及大手术后的病人；瘫痪、癌症广泛转移期，大面积烧伤切痂植皮期，视网膜剥离，中耳炎合并脑疾患，牵引、卧石膏床、子痫、早产婴儿、各种疾病抢救期已过转入治疗期，年老体弱不能下床活动的病人等。（1） 病人绝对卧床并协助其生活上的各种需要，如洗漱、喂饭、送大小便器等。（2）每小时巡视病人1次，严密观察病情及体温、脉搏、呼吸、血压，神经科病人要观察瞳孔变化，并有记录，特殊情况按医嘱执行。（3） 每23小时翻身1次，每日擦背2次，每周擦澡12次，每日做口腔护理12次，保持被服干燥、整齐、平坦，使病人卧床安全舒适。（4）根据医嘱详细准确记录24小时液体出入量。（5）做好病人的思想工作，解除顾虑，并尽量减少会客。（6） 每34小时观察手术后24小时内伤口变化，胃肠减压及各种引流管吸氧管的通畅情况等。三、 二级护理：凡病人及危重期已过，失血已止，高烧已退，昏迷已转清醒，解除心电监护，化疗期病人，仍需卧床休息者，慢性恶病体质者，老年病人不宜过多活动，复杂手术及中小手术后病情已趋稳定而自体仍较虚弱者，轻型子痫或会阴破裂缝合后等。（1）保持卧床休息，但可在床上或室内活动，以逐渐增加其活动量，在生活上给予必要的协助，如打水、倒水、送大小便器等。（2）每2小时巡视病人1次，根据病情变化及术后伤口情况，注意营养及病人食欲等情况。（3）每周自己洗或协助擦澡1次，发热病人要注意口腔清洁，必要时应给予漱口含漱。（4）每周测量体重1次。（5）糖尿病病人指导其自行测尿糖并记录。（6）向病人宣传疾病的预防。四、三级护理：适用于各种疾病的恢复期，轻型慢性病，一般手术前检查准备阶段、手术后恢复期，正常孕产妇等。（1）病人各项生活可以自理，在护士指导下可行整理室内卫生。（2）督促病人自觉遵守医院的各项规章制度，参加病区组织的卫生宣传教育等活动。（3）每4小时巡视病人1次，观察病情变化，每日测量体温、脉搏、呼吸2次，每周测体重1次。（4）在护理人员安排下，可每周洗澡12次，指导病人肢体功能锻炼。病例讨论制度（四讨论）病例讨论制度包括：新病人、术前病人、疑难（重危）病人、死亡病人的讨论。凡“重危病人”“死亡病人”应及时填表书面汇报医务科。一、术前病人讨论：1、根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。6、科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。7、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中8、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。二、疑难（重危）病人讨论：1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室主任及医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，并陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。 5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急情况下的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。 6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。7、讨论记录内容包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。三、死亡病人讨论：（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。 （三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序： 1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。 2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 3、讨论内容应包括： (1)诊断；(2)治疗；(3)死亡原因；(4)应吸取的经验教训。 （五）死亡讨论记录： 1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。4、讨论情况记录入死亡讨论记录本，死亡最后结论写在病程录上，死亡病人汇报单交医务科保存。危重病人抢救制度1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。会诊制度一、院内会诊：(一)一般会诊：1.由主治医师（或以上）提出申请，住院医师填写申请单，送往应邀科室，并做好签收工作。2.应邀科室医师应在24小时内完成。3.会诊时，邀请科室应有主治医师陪同，经治医师介绍病史。4.会诊医师应在会诊单上及时记录会诊意见、会诊时间，字迹需清晰，签全名。5.会诊后属应邀科疾病，需转科者，则按转科制度执行。(二)急会诊：1.白天日常规定工作时间由主治医师以上提出申请，其余时间或节假日由值班医师提出申请。2.应邀科会诊医师应立即前往，会诊人员必须是住院以上医师。3.会诊时经治医师应陪同，并应详细介绍病情。会诊医师应在病程录上做好会诊记录，对尚未处理完毕或重危病人应负责随诊及交班。4.对疑难危重抢救病人，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或他科医师协助诊治。（三）院内大会诊：1.由科主任提出，报医务科，由医务科组织会诊。2.住院医师应做好会诊的一切准备工作，会诊时应详细介绍病史，做好会诊记录。3.应邀科室应选派邀请科室点名的人员或相当年资医师前往。4.会诊医师应详细检查病人，明确提出会诊意见，会诊结束时由主持者进行小结，认真组织实施。二、院外会诊：（一）邀外院会诊：1. 确实且必须邀请外院会诊的重危、疑难病例，由副主任以上医师提出申请，科主任同意后主治医师填写会诊单，科主任签名，经医务科审核盖章后传真邀请医院医务处。如急会诊，医务科即刻与有关单位联系。2. 医务科应及时落实会诊时间安排科室迎接工作。3. 会诊时申请科应由主任或副主任医师陪同，经治医师必须作好会诊前准备工作，详细介绍病史，做好会诊记录。4. 凡邀请外院会诊，其会诊费（包括车费膳食费），均由病人直接支付。（二）外院邀请会诊：1. 由邀请医院医务科向我院医务科提出邀请，由医务科通知应邀科室，急会诊科室应2小时内将会诊医师名单告知医务科，一般会诊2天之内告知。2. 选派外出会诊医师，一般由副主任以上医师担任（急会诊可由主治医师担任），确定会诊后，应邀医师不得以任何理由推诿。3. 外医院邀请我院医师会诊，须经过医院医务科同意、备案，收费按规定。往返车费和食宿费由邀请会诊的单位支付。手术分级制度一、手术分类：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。二、手术医师分级1、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。2、住院医师(取得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)3、主治医师：取得主治医师资格后的医师4、正、副主任医师：取得相应资格后的医师三、各级医师手术范围 1.低年资住院医师可担任丁类手术(普通常规中小手术)的术者、丙类手术(中度难度较大手术)的第一助手；2、高年资住院医师可担任丙类手术的术者，一部分乙类手术(难度比较大的手术)的第一助手；3、主治医师可担任乙类手术的术者及指导住院医师进行丁、丙类手术；4、正、副主任医师担任甲类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导主治医师进行乙、甲类手术及科内新开展的手术。5、科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。四、手术审批权限1、正常手术：由科主任或科主任授权的科副主任或主任（副主任）医师审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的(3)高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术(6)被手术者系外宾，华侨等特殊人士；(7)外院医师来院参加手术者必须按中华人民共和国执业医师法和医师外出会诊管理暂行规定的有关规定办理相关手续。查对制度一、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。术毕再次清点。三、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果发报告时，查对科别、病房。六、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、住院号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。七、放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。八、理疗科各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、功能科（心电图、脑电图、超声波、胃镜室等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。十一、收费室发欠费单时查对科别、床号、姓名、性别。保证费用无误。病历书写规范与管理制度一. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。 二. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求：（一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后书写病历。（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住院病历（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。交接班制度1、各病区、急诊科观察室每晨由科室主任或副主任、护士长召集全病室医护人员开晨会，实行集体交接班，由夜班护士报告中、夜班病区内新病人、危重病人及特殊观察病人的情况；值班医生在晨会上报告病员情况。科室主任或副主任、护士长传达院部有关会议精神，安排、强调科室有关工作。每次晨会不得超过半小时。2、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作3、交接班时，应巡视病室，做好床前交接，交清危重病员情况及尚待处理的工作。 4、交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。5、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。6、交班中如果发现问题，应立即查问，接班后发现问题，应由接班者负责。7、交接具体要求：（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上应不断详细记载病人流动情况。（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成须说明原因，交接班后继续完成。（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（4）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。（6）白班护士交班前应准备充足抢救物品、器械、被服等。8、其它医技部门的交接班按各部门制度执行。处方制度1、处方必须由注册的执业医师在本院诊疗活动中为患者开具，有药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。2、医师在离院、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权在本院同时中止。3、医师应当根据医疗、预防和保健需要，按照诊疗常规、药品说明书的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。4、处方开具当日有效。特殊情况下医师必须注明原因并盖章，最长不得超过3天有效期。5、处方格式: 前记：必须注明费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：以“R”标示分列药品名称、规格数量、用法用量。后记：医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配核对发药的药学专业技术人员签名。6、麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为白底红字、淡黄色、淡绿色、白色，并在处方右上角上以文字注明。7、处方书写必须符合下列规则：（1）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方只限于一名患者的用药。（3）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改必须在修改处盖章，注明修改日期。（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、自用等含糊不请字句。（5）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品需另起一行。每张处方不得超过五种药品。（6）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后，并加括号，如布包、先煎、后下等对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（7）用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。（8）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（9）处方医师的签名不得任意改动，违者承担一切后果。（10）药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载可采用通用名或商品名。中成药书写应当与正式批准的名称一致。药名简写或缩写必须为国内通用写法。（11）药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写.剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；饮片以剂或付为单位。（12）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况。处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历纪录。（13）药剂科药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品；认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。（14）药剂科药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。（15）药学专业技术人员应当认真逐项检查处方是否清晰、完整、并确认处方的合法性。并对处方用药适宜性进行审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。审核内容：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（16）药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并纪录在处方调剂问题专用纪录表上，经办药学专业技术应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。（17）药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。（18）药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上盖章。（19）药学专业技术人员对