农民参加合作医疗的预期与行动

农民参加合作医疗的预期与行动以淮安市X镇Y村为个案社会学专业学生 郭 彬指导教师 姚兆余摘要：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。2006年较高的参保率可以说明农民对参与新型农村合作医疗具有较高的积极性，农民在对制度理想预期的基础上希望能通过参与这种制度的达到减少治疗疾病开支的目的，在目的得不到很好满足的前提下，农民会把自身控制的有限资源投入到能令他们满足需求的行动中去。关键词：农民；合作医疗；预期；行动The peasants anticipation and motion of participating in the cooperative medical schemes Taking the Huai An city X town as a caseStudent majoring in sociology Guo BinTutor -Yao ZhaoyuAbstract: The new rural cooperative medical schemes(CMSs) is a system that operated by the government, the peasants participate voluntarily, and the individual, the collectivity and the government finance in every way. The new rural cooperative medical schemes is the important content to consummate rural health service system. It solves the phenomenon of impoverished rural residents from sickness in some degree. In 2006 high rate of enlisting insurance may explain why the peasants participating in the new rural cooperative medical schemes has a much higher enthusiasm. The peasants want to cut cost by the new system. When they cant achieve their goals, the peasants invest their limited resources to those actions that can meet their demand.Key words: peasant; cooperatives medical schemes; anticipatation; motion引言自1990年起到1999年，我国平均的门诊费用由11元增加到79元，增长了6.2倍；平均住院费用由473元增加到2891元，增长了5.1倍。与此同时,农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现下滑的趋势。在医疗保健的价格持续攀升的情况下，由于缺乏相应的资金，农民或者减少对基本医疗服务的利用，或者因举债治病而致贫或返贫。根据2003年第三次全国卫生服务调查，38.6%的农民因为经济困难应就诊而未就诊，75.4%的农民因为经济困难应住院而未住院。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明，疾病成为导致农民贫困的主要原因之一。医疗费用的增长幅度，大大超过了农民的经济承受能力。为了提高广大农村人口的健康状况和抵御疾病风险的能力，2002年10月，中共中央、国务院做出关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。在各地先行试点的基础上，总结经验，逐步推广，计划到2010年做到基本覆盖农村居民。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是完善农村医疗卫生服务体系的重要内容，在一定程度上解决了农村因病致贫、因病返贫的问题。新型农村合作医疗制度经过近五年的探索和实践，取得了一定的成效。到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，4.1亿农民参加了合作医疗，参合率达到80%。全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次，补偿资金支出达到155.8亿元。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。但是，作为一种农民直接受益的新型医疗制度，在满足农民基本就医需要的前提下，参保率缘何达不到100%，同时又当如何进一步的提高农民的参保率，这些问题值得关注。一、文献回顾学术界对新型农村合作医疗问题进行了诸多研究，研究焦点主要集中在三个方面。首先，建立农村合作医疗的必要性和可行性研究。张立荣认为医疗费用的大幅上涨、农民卫生需求提高、农民互济观念降低等因素造成了家庭医疗保障功能弱化；受经济体制变革和市场冲击，农村集体、土地等传统保障方式难以担负农民的医疗保障，必须发展合作医疗以满足农村居民对医疗保障的需求；1葛强对江苏省兴化市农民对合作医疗的了解、参与意愿、筹资标准选择以及对合作医疗的满意程度等进行问卷调查之后，认为当前合作医疗进展虽然较为缓慢，但只要处理好一些问题仍旧可行；2梁鸿认为我国农村社区具有一种互济传统，这种传统没有因集体经济体制向家庭经济体制的转变而削弱，相反有所增强，这为实施农村合作医疗提供了社会基础。3其次，制度设计缺陷的研究。周寿祺从立法的原因分析：由于立法滞后，合作医疗容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大；其次是新型合作医疗在执行过程中出现的问题；4朱俊生认为缺乏有效的筹资机制，资金筹集难度大；5孙爱玲则认为农民参与意愿不强；6左和祥认为管理者、执行者认识不统一，工作积极性低；7张子平认为管理和监督中存在问题：一是未形成有效的组织管理系统，二是合作医疗监督工作名存实亡，没有起到应有的监督作用。8第三，完善新型合作医疗的对策研究。陈颐以江苏省为例，提出了新型农村合作医疗的发展思路，认为不能简单照搬国外和我国城镇医疗保险的模式，不能仅从“医疗风险保障”的单一角度去设计，而应当从“提供医疗风险保障”和“提供基本医疗服务”的双重目标出发，将两者有机结合起来；9有些学者从农村合作医疗筹资机制展开研究，认为有效的筹资机制是农村合作医疗制度是否具有可持续性的重要因素，可以按照地区经济实力的差异采用不同的筹资方式。通过文献回顾可以发现：学者们的研究多数从制度本身的设计缺陷与存在的问题展开讨论，很少有学者从农民视角来进行分析，而新型合作医疗制度的完善，离不开农民的积极参与，他们的行为选择对新型农村合作医疗制度的成败具有至关重要的作用。所以本文从农民对制度的预期与行动出发进行考察，以弥补这方面研究的不足。二、研究设计（一）核心概念所谓“预期”，就是“预先期待”。农民对新型农村合作医疗带着怎样的期待，而这种期待能否在今后的生活中一一实现，这种实现的“趋势”决定了农民可能采取的行动。本文涉及到的“预期”并不仅仅是“预先期待”这么简单，而是更加广泛的行动体系，包括了农民（行动者）在参加新型农村合作医疗之初（事态发展需要的“处境”）对该制度的理解，并期望通过参加这种制度为自身和家庭带来好处（目的）。在这样的情况下，农民选择参加这种制度就是理性的，也是合理的。本文的另一部分称为“行动”，对“行动”的解释更主要的体现在信息全面而真实的基础上农民所做出的理性与合理的行为。这种行为相对于“预期”是有效的，他们可能选择放弃也可能选择继续参加这种制度。同时，本文规定第三方因素也会对农民的预期与行动产生影响。（二）社区选取本文选取了江苏省淮安市X镇Y村作为研究对象，该地区地处苏北平原，是较为典型的中国农村社区。X镇总面积30.5平方公里，其中耕地面积3.02万亩，人口3.7万，辖11个行政村，108个村民小组，曾被淮安市政府命名为“建筑之乡”、“劳务输出之乡”，是当地有名的生猪养殖基地、优质大米生产基地和无公害农产品生产基地。淮安市于2003年开始推行新型农村合作医疗，是全国首批推行新型农村合作医疗的地域之一。Y村村民经过近几年对新型合作医疗的积极参与，对该制度存有直观而深刻的体会。能够提供大量真实可信的研究数据。因此，该村在推行新型合作医疗制度中出现的经验及不足，值得借鉴。（三）抽样方案本文通过问卷调查与访谈收集研究数据，调查总体为Y村的全体农户，该村约有家庭500户，个案选取以户为单位，样本量为120，抽样间距约为4。因为该村存在部分主干家庭和联合家庭（即一门多户），严格按照计算所得抽样间距就会存在误差，所以本文将抽样间距定义为3，并按照被调查地点（Y村）的门牌号数进行等距抽样，每隔三户抽取一户。被调查户无人在家或被拒访的，根据被调查户门牌号数减一进行补齐，调查以家庭为单位，任意选取夫妇中一人为被调查者（如遇主干家庭与联合家庭的一对夫妇中任意选取一名被调查者），直至完成全部数据收集为止。由于大量村民文化水平较低，本次调查采取了调查员辅助填答的调查方法，即调查对象填答问卷的过程中调查员不离开调查现场，在必要时帮助调查对象理解问卷，以取得较高的问卷回收率。经过调查，回收有效问卷116份，属大样本，问卷有效回收率97.0%。在实地调查中，调查员的访问人数实际上大于发放的120问卷量。由于老年人和文化水平非常低的村民无法提供较多的有效信息，本文放弃了大量的此类调查对象，所以在理解问卷提供的数据时，本文只倾向于就样本容量本身做出结论。访谈主要针对乡村事业管理者、乡村医疗服务提供者以及有一定文化程度的居民，个案选取在问卷调查的同时就近获得。通过这样的抽样方案，所得出的结论仍旧会存在一些误差，由于误差存在在所难免，本文在这一问题上不做赘述。（四）样本特征1.性别特征在116位调查对象中，男性占53.4%* 百分比基数为116，求得百分比并未排除缺省情况，下文无特殊说明均相同。，女性占45.7%，缺失值为0.9%，男女性别比为1.170，男性略多于女性。由于农村居民中，男性受教育年限明显多于女性，文化层次较低的居民中也是女性占多数，使得调查员因文化程度的原因而不得不放弃的调查对象中也是女性占多数。另外，大多数农村女性沉默寡言，不愿意与陌生人接触，这些都造成了本次调查中男性多于女性样本。2.文化特征调查对象的文化程度为小学及以下占被调查者总数的51.7，初中文化程度的占到32.8，高中/职高/中专的占到11.2，缺失值为4.3%。在调查的过程中大量相对文化程度较高的青壮年劳动者外出务工，留在家中的多是老幼妇孺、一些不愿意背井离乡的或是文化程度较低的青壮年以及乡村事业管理者，他们对新型农村合作医疗制度更多的存在感性的直接体会。3.职业特征被调查者中从事农业生产的占到绝大多数，接近八成，从事二三产业的占到被调查者总数的23.3%。从被调查者的职业分布可以看出，从事农业生产对于结果的分析十分有利，农业生产者他们一年四季生活在Y村，身患日常小疾在所难免，他们与新型农村合作医疗存在着直接的利害关系，所以，他们所能够提供的信息也更加的真实可靠。4.家庭结构在调查中发现，农村家庭的存在方式多以主干家庭和联合家庭为主，以三口之家为代表的核心家庭仍旧不占多数，一个家庭人数在三口或三口以下的占28.7%，而在四口和四口以上的占到71.3%。本文认为，家庭人口数越多，家庭关系也就越复杂，在就医过程中（尤其是老人就医）也就存在比较复杂的利益关系，这样，合作医疗能否起作用也是农民迫切想要了解的。5.收入状况被调查者的家庭年收入中不足5000元的占到37.1%，而家庭年收入达到20000元的占到9.5%，这个数字说明，Y村的农户家庭年收入与整个苏北地区其他村落比较来看属较富裕村落。当然，不能排除在调查的过程中有被调查者因为“面子”问题夸大数据的嫌疑，但家庭收入的提高也在一定程度上对新型农村合作医疗的推广有推动作用。三、农民对新型农村合作医疗制度的预期（一）农民的预期状况将“预期”作为一个行动体系来进行考察，可以把它通俗化为“动机体系”。农民期望能够通过制度弥补自身抵御疾病的不足。淮安市的新型农村合作医疗属于“既保大病又保小病”的风险福利型模式，10“保大病”既在农民患大病时给予帮助，目的在于防止农民在看病过程中出现新的“因病致贫”、“因病返贫”现象，“保小病”又可以刺激农民参加合作医疗的积极性。在本文调查的116个样本中有88.8%的被调查者（103人）参加了新型农村合作医疗，这些被调查者的家人中有89.7%参加了新型农村合作医疗。一方面，农民期望通过参加新型农村合作医疗切实解决自身的就医需要。农民希望通过交纳为数不多的10元保费给自己带来或多或少的经济收益或是减少自己的疾病投资，这完全是小投资大回报的一种心理常态。本文采用李克特量表对被调查者对制度细则的了解情况进行测算，取每一项百分比最大值，“基金筹集”比较了解和十分了解的占18.9%，“基金使用”比较了解和十分了解的共占11.2%（下同），“报销办法”33.6%，“报销比例”40.5%，“应出具证明”38.8%，“报销范围”34.5%，“管理机构”15.5%。大多数的农民对于报销的整个流程、自身应该获得的经济收益以及怎样获得有清楚的认识，这方面的信息他们并不匮乏，相比之下对于非报销程序相关的信息他们知之甚少。表1 农民对制度规定的了解情况十分了解比较了解一般不太了解完全不了解频数百分比频数百分比频数百分比频数百分比频数百分比基金筹集43.41815.51916.43328.43227.6基金使用43.497.81412.13530.24135.3报销办法54.33429.32118.12319.82118.1报销比例65.24135.32017.22319.82017.2应出具证明108.63530.21210.31815.52824.1报销范围65.23429.31210.32521.63227.6管理机构65.2210.3311.295.0538.8另一方面，农民期望最有效率的治愈疾病。这不仅仅表现在经济领域，还表现在定点就医的方便程度和定点医疗机构的服务质量等方面。在参加了新型合作医疗的被调查中认为参加合作医疗“万一有大病时，保证能看得起病”有39人，认为“有小病时可以报销部分费用”的被调查者30人，认为“参保费用低”的15人，“看病时方便”的18人。简而言之，农民对制度的预期就是希望通过参加这种新的医疗制度达到抵御疾病的目的，而这种目的一方面纯粹的受到经济因素的影响，另外的还受到情感和其他因素的影响。农民选择参加合作医疗既存在理性的选择，也存在感性的决定。（二）产生预期的原因1经济性因素理性的经济测算作为理性人的第一个行动选择有其不可替代性，对待事物农民首要关心的是与自己切身经济利益相关的部分。新型农村合作医疗规定农民必须自己缴纳10元钱，在考虑到是否缴纳10元钱时，农民会做出自己认为合理的第一个选择。疾病是不可预测的，假设参加合作医疗而没有得病，意味着农民不能从合作医疗中得到任何好处，农民对参加合作医疗就没有积极性。如果农民生病的话，按照被调查者中近两年的就医费用来看（集中趋势测量所得，平均值mean=2048.025，中位数Median=1300，众数Mode=2000，本文规定用均值进行计算），花在就医的平均费用为2048元。淮安市关于参保人员门诊报销比例有如下规定：参保人员在镇卫生院和村社区卫生服务站就诊，门诊费用按20%比例报销，如果简单按报销20%计算，参加合作医疗农民可报销409.6元，农民可以从中获利，而这种获利的机会自己也能够控制；如果生病而没有参加合作医疗，这些费用就要自己全额承担，意味着这409.6元是平白失去的。在药品价格日益昂贵的今天，能够用10元钱换取减少疾病治疗的投资，在他们认为是值得的，当预期得病的概率大于不得病的概率时，理性的农民就会选择参加合作医疗。表2 本人参合*强制性是否带强制性 是否本人是否参加是1861 否15缺失值未列出，以下表格同但是一个新的问题困扰着我们，在参加制度的“强制”与“自愿”之间农民能够选择的余地有多大，强迫引入的因素能否直接改变农民的选择。根据Goodman and Kruskal tau系数tau-y=0.001，利用是否带有强制性来预测本人是否参加新型农村合作医疗能够消减0.1%的误差。对其进行卡方检验得自由度df=1，规定p0.05，否定域23.841，样本资料所得检定值2=0.011，不能否定虚无假设，说明这两者之间的相关性很小，可见农民在选择制度的过程中考虑的主要因素并不是政府是否强制要求参加。“在2003年，上面下来的工作任务是全部参加，我们小队共48户，入了47户，有一户就是不入，能怎么办？自己就出了。”可见乡镇对村参合工作的强行摊派并没有起到完全的“效果”。假设农民控制的所有资源都对自身有利，他们肯定按照满足自身利益的方式行使对资源的控制。虽然10元钱对于一个家庭是“微不足道”的，但是这种“微不足道”可能提供的收益却是成十倍甚至上百倍的，相对于巨大的疾病风险而言，这样的投资既值得也合理。2情感性因素实际就医的需要引入一个新的概念：“事态发展的处境”。这种处境可以分解为两类成分，第一类是农民（行动者）不能够控制的，也就是说农民不能根据自己的目的加以改变的；第二类是农民（行动者）能够控制的。对于自身的健康状况而言，任何个人是不能够控制的，这种“自身处境”并不会因为个人的主观意愿而改变（本文并不否认可以通过后天锻炼而得到改善），农民对自身身体状况的评价与前文所提到的“微不足道”的10元相比是更加有说服力的证据（表3）。简言之，农民对医疗卫生服务的需求来源于对健康的需求，因此，人们购买医疗卫生服务的行为既是一种消费又是一种投资，他们希望通过政府的投入来为自身疾病的预防与治疗买单。农民在关乎到自己切身利益的同时才会做出自己认为最合理的选择，通常他们会采取直接实现个人利益的行动。农民仅仅通过两种关系与资源建立联系，即控制资源和获利于资源。农民在就医问题上能够控制的资源有限，所以他们只能在有限的前提下最大化的寻求获利资源。他们只有一个行动原则：最大限度的实现个人利益。表3 本人是否参加 * 健康状况 健康状况 不健康一般健康合计本人是否参加是232454101否0099家人是否参加是202458102否1034表4 患病经历 频数百分比患常见病经历是8371.6否2824.1患重大疾病经历是3530.2否7463.8患病的经历并不鲜见。根据调查，患常见病的医药开销并不昂贵，定义以20元作为标准，平均费用少于20元的占39.6%，高于20元的占32.3%，缺省值36.2%，可见，平时患常见病的平均医药开销并不很高，本文认为农民不参加新型农村合作医疗制度也能够承受。但是患重大疾病的几率却是难以预知的，在调查中有30.2的被调查者在过去的两年中有过患重大疾病的经历，而在相对人均收入并不算高的Y村，认为自身能够完全支付医药费用的被调查者接近四成，那其他的六成农村居民在患重大疾病的时候只能求助于人。在这样的利益驱使下，新型农村合作医疗对住院费用的报销比例就显得格外“诱人”（详细比例见附录A），农民面对这样的利益驱使就会产生强烈的行为倾向，而这种行为被看作是一种根深蒂固的个人主义。在参加新型农村合作医疗之前，农民对其行动的环境具有一定分量的“理性科学知识”，但这些理性的科学知识相当有限，知识的局限性不足以让他们认定自身一定能够从制度中获利，农民期望能够相对“安全”的满足其既得利益。在信息并不完全的情况下，其他可能存在的符合农民“预期”的第三方原因就有可能出现。认识到这一点，他们对制度的预期就会受到其他因素的影响。3第三方因素影响农民预期形成的外在因素前文提到，农民作为理性人，首先会从经济的角度来认可这种制度，认为其存在满足其自身需求的可能性，其次又会从就医的实际需要来补充这种肯定。但是这种行为并不是自我维持，在很大程度上成全这种行为需要第三方的支持，它包括三方或更多的当事者，本文在这里简化将可能影响农民行动的这些因素称之为“第三方”，它存在完全相反的两种可能，即“+”和“-”它们会影响到农民对自身“预期”满足的肯定或是否定。图1 农民采取参加新型合作医疗的行动影响预期的其他因素（第三方+）基于经济的理性思考 参加新型合作医疗能够获益实际就医的需要在此基础上本文选取了若干变量进行检验，这些变量包括：制度的宣传与推广，定点医院就医的方便程度（包括所花时间和路程），这些变量会对是否参加新型农村合作医疗产生一定的影响。由于这些因素是促使农民参加新型合作医疗正向选择的因素，本文定义为“第三方+”。定义假设一：本人参加新型农村合作医疗与村里有过新型合作医疗的宣传具有相关性；假设二：本人参加新型农村合作医疗与村里宣传过后鼓励农民参加具有相关性；模型1：本人参加新型农村合作医疗与最近定点医院的距离具有因果联系；模型2：本人参加新型农村合作医疗与就医花在路上的时间具有因果联系。假设一：2 =0.001，最小期望值为 2.03，自由度df=1，p0.05，两变量的相关小于0.05显著度，那么研究假设不成立。假设二：2 =14.999，最小期望值为1.21，自由度df=1 显著度p0.05，根据检定值测算，23.841，两变量的相关性大于0.05显著度，那么研究假设成立。表5 模型1与模型2模型复相关系数RR2调整R2估计值的标准误差P(Sig.=)Constant系数10.2530.0640.055.27105.0081.093-.15220.30.090.073.26852.0071.118-.037模型1的一元线形回归方程为y=1.093+(-0.152)x(p(sig.=0.008)0.01)。模型2的一元线形回归方程为y=1.118+(-0.128)x (p(sig.=0.007)0.01)。制度的宣传与否对农民行动不会产生直接的影响。但是在制度宣传的场境中，不仅仅只是制度的传播者对制度进行传播，它同时还会受一些复杂的社会关系所制约，而这种处境是无法根据农民的利益自然形成的，更多的时候农民面对新鲜事物的时候存有不信任感，消除这种不信任感就需要一些自己能够把握的现实。村干部以及乡亲们的鼓励辅之以对制度的理想化信任就成为影响他们的重要因素。他们会根据传播者对合作医疗的益处说明和就医的方便程度加上对自己实际情况的思考而做出是否参加的决定，对村医务室的新型合作医疗定点诊所的身份，他们也乐于接受，并根据以往的经验认为参加新型农村合作医疗对比与其他的就医方式相比是划算的（方便、省钱、服务）。农民产生这样的想法之时作为影响他们预期产生的最后一个因素“第三方+”就此完成了自己的使命。四、农民参加新型农村合作医疗的行动（一）农民的行动范式行动的产生有其前提，医疗机构的行动缺乏规范性的约束就会使得本该理想的结果变得复杂，从制度考察发现，淮安市的新型农村合作医疗细则可谓全面周到（见附录A），不仅只是对疾病发生之后采取适当的经济补救，而且在疾病发生之前后都有适当的保障办法。本文认为，制度设立的出发点是为了保障农民的基本生命权利，应该得到农民的认可与信任。但是在制度的落实过程中会产生许多“第三方-”来影响农民对制度的选择。退出参加合作医疗制度或者参加而不使用该制度的情况就成为农民逆向选择的过程。在并不是完全按照“规范”运行的社会系统中，“第三方-”可能出现的几率很大，农民能够获得的预期资源就会相对较少甚至转嫁。图2 农民采取背弃新型农村合作医疗的行动影响行动的其他因素（第三方-） 参加合作医疗而不使用 参加新型合作医疗 退出参加合作医疗这种投资而不受益或少受益的状况使得农民做出新的选择，农民在明知可能获益的前提下却做出放弃参加的行动。在农民认为的交换中，可以控制的资源不再有任何能够增加自己利益的交换，他们就会按照常理选择放弃。在本文的调查中发现103名参加了新型农村合作医疗的被调查者有17人放弃了继续参加，占16.5%，但是仍旧有87名被调查者选择继续参加新型农村合作医疗，占84.5%。为了提高结论的准确性，进行假设验证，本文根据史汝尔量表进行测算，定义把四项说法分成有利于、不利于新型农村合作医疗评价要素，有利要素包括“参加合作医疗，生大病讨便宜，生小病保本，不生病吃亏也有限”，“合作医疗能够解决自己就医的实际需要，多多少少总是省些钱”；不利要素包括“参加合作医疗不得病不解决任何问题，得了病解决不了大问题”，“合作医疗是富人得实惠，穷人没油水，干部吃好药，群众吃草药”。有利要素赞同的分别占（被调查者=103）62.1%，36.9%，不利要素不赞同的分别占，35.9% 和34.0%。其中对新型合作医疗持负面的评价较多。这些数据同时也能够说明农民虽然参加了合作医疗，却使参加而不使用情况的出现成为可能。（二）影响农民行动的因素分析1影响因素之一定点医疗机构收费国家在改革药品流通体制方面打破了计划经济时期药品流通的格局，搞活了药品市场，据成都商报一则消息披露， 1支阿奇霉素（0.25mg干粉）针药，厂家卖出价为2元/支，经过一级代理、二级代理、医院招标等环节到医院的实际进价达31元/支，再加上医院购药回扣、医生开药回扣到消费者手里每支进价已高达45元，是其出厂价的22.5倍。当这些药运到农村乡镇卫生院时，其农民承担的药价势必会更高。农民在他们的合理预期中，参加合作医疗的主要目的在于减少医药开支，即就医的过程中能够受益，目前来看，这些方面并不能使其满意。 （1）常见疾病的收费在常见疾病就医的过程中，参加了新型合作医疗的大多数农民选择到村医务室进行就医，根据模型1可以得出这样的推论：村医务室的就医方便程度（取两个变量路程和时间）会影响到农民的就医选择。根据两个卡方检验表（表7）可以证明（p0.05）方便程度和就医选择具有相关性，但是根据表6还可以得出一个结论，参加合作医疗却未到定点诊所就医的也不在少数，占46.6%。* 本部分的百分比基数为103，是参加新型合作医疗的样本。有受益的机会他们却选择了放弃，其中就隐含了一个重要信息：就医的费用可能会影响到农民的选择，对患常见病到定点诊所或医院的费用开销与是否到定点医院进行Spearman相关分析，在0.01水平下他们的相关系数为0.352，具有较强的相关关系，检验2 =9.863，自由度df=5 （本文此处规定显著度取p0.1），27.779可以说明这两者具有一定的相关关系。根据定点诊所平均医药开销在20元以下的占40.8%，20元以上的占23.4%，其中50元以上的占到7.1%。表6 是否定点就医频数百分比有效百分比累计百分比否4846.651.651.6是4543.748.4100.0Total9390.3100.0表7 卡方检验值表ValuedfAsymp. Sig. (2-sided)Exact Sig. (2-sided)Pearson Chi-Square9.688(a)4.046Pearson Chi-Square17.003(a)8.030 在生病未到定点诊所就医的原因中，认为自己经济困难不能完全支付医药费用的占的比例最大，占9.2%，同时对村医务室的收费满意度进行了调查，结果如下（缺省值不计入内），对于收费这一项，被调查者的满意程度不高。本文定义在被调查者给出的分数参考是35分不甚满意，mean=5.2821，mode=4，Median=5.0476，std.deviation=2.118，集中趋势比较明显，农民在理解收费满意度更多的基于感性的综合考虑，能否省钱成为其考虑的主要因素。表8 定点就医和医药费用的相关状况 是否定点就医平均医药开销Spearmans rho是否定点就医Correlation Coefficient1.000.352(*) Sig. (2-tailed).005 N8961 平均医药开销Correlation Coefficient.352(*)1.000 Sig. (2-tailed).005. N6163* Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). （2）重大疾病的收费然而农民参加了合作医疗并不仅仅是为了治小病，花小钱，尤其对于身体孱弱的老年人来讲，重大疾病可能才是影响到他们继续参加新型合作医疗的重要原因。在调查中，参加新型合作医疗的在过去的两年中有过重大疾病的经历的占被调查者的三分之一（33.0%），而这一部分被调查者中，认为“家庭能够完全支付治疗重大疾病的费用”的占38.2%（13人，），认为“不能”的占这一部分的人群的47.1%，认为新型合作医疗在治疗重大疾病过程中能起“很大作用的”有5人，“能起一部分作用”的有8人“基本不起作用”的有5人。根据调查显示，农民认为参加新型农村合作医疗在治疗重大疾病的问题上能够起到一定的作用。新型农村合作医疗制度在农民就医的问题上能起到的作用有限，但是在这种小本投资中农民还是获益的，虽然他们获益的多少受到了来自外界的干扰被无形的转嫁了一部分，但在表面上看来似乎公平。农民在预测可能出现的灾祸的时候，考虑到的因素并不仅仅于此，在参保期间如果没有患重大疾病，或是根本就没有生病，他们仍然会做出这样的选择，参加了新型合作医疗而不使用。2影响因素之二服务质量（1）基金使用的透明化程度新型合作医疗制度的基金在筹集采取个人投入资金按每人每年10元标准筹集；县、镇政府补助资金按每个参保人员每年8元拨付，省、市政府补助资金分别为10元和2元。各镇政府负责新型农村合作医疗资金筹集工作。五保户参保资金由各镇从村级经费中解决。综合考察，每人的合作医疗基金共30元，医药费用按照相关规定进行报销，根据表1农民对基金的筹集并不了解，基金的筹集是保障该制度正常运行的前提，农民对此了解程度不高说明这部分并不能引起农民足够的关注，保障制度运行的前提一旦断裂，制度就失去了存在的意义。作为基层政府，有义务向村民宣传有关基金的筹集和使用情况，信息的透明化是其必然的要求，基层政府工作人员的工作是否到位影响到了农民对这一部分信息的获得。根据Spearman相关测量法测得，村干部对合作医疗基金的使用情况作怎样的宣传会影响到村民对这一部分的认知。而2 =34.918，自由度df=20 显著度取p=0.0210.05，23.841，验证了这一结果。就频数描述来看，在参加了新型农村合作医疗的103名被调查者中，77名被调查者（74.8）声称对基金的使用一无所知，这也反映出基金使用过程中的不透明型，信息的流通不对称，规范的“谬误”就会产生。在少数人知道基金的使用情况下，农民对基金的流向就会产生怀疑，就会做出自己假设的判断：有少数人从中获得了“实惠”，而少部分人获得的实惠正是由农民应得的转嫁而来。表9 宣传方式和了解程度的相关状况 宣传方式了解程度Spearmans rho宣传方式 Correlation Coefficient1.000.284(*) Sig. (2-tailed).009 N9384 了解程度 Correlation Coefficient.284(*)1.000 Sig. (2-tailed).009. N8487* Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).（2）就医费用说明的详略程度进一步的研究证实了这一点，看病支付医药费用是理所应当的，农民在采取这一行动时也并不犹豫，决定的做出一方面是基于对新型农村合作医疗制度和定点医疗机构的信任，另一方面是基于对自己身体的紧张。有64名被调查者声称医院要求他们支付多少医药费用的时候并没有过多思考：“医院让交多少就交多少”。身体的健康大于一切，在这样急迫的“处境”下，他们来不及做过多的思考，事后的再多测算也不能弥补当时的“冲动”，而在下一次的行动之前面对自己身体出现的状况他们仍旧会选择“毫不犹豫”。作为与农民相对的另一个行动者（医疗机构）而言，他们会有意识的产生“信息屏蔽”的作法。医疗机构对患者出具的单据并不详细，“十分详细”与“比较详细”分别占13.3%和21.4%，而有接近六成（56.1%）的被调查者认为医疗机构向患者出具的单据并不详细，而且违规现象时有发生（19.4%）。医疗机构在采取这样的行动的同时所产生的副作用较为明显，农民可能更加不愿意选择参加新型农村合作医疗，在患重大疾病不得不去定点医院进行诊治的情况下，对于常见病的治疗他们就会选择更合理的方法。（3）承诺服务实施程度淮安市的新型农村合作医疗细则中明确规定，参保人员可以享受享受辖区卫生服务机构免费建立家庭健康档案、个人健康档案，免费提供健康检查（每年不少于一次）、健康咨询、健康教育、预防保健等服务。制度在宣传的过程中，承诺能够提供给农民的各种医疗卫生服务所应当的成为影响农民预期产生的“第三方+”，根据表10的直接观测，这些服务的缺失却是事实。制度实施存在折扣，政策的推行重在坚持与落实，制度所规定的服务并非难以完成，而在于工作人员的工作不力。工作人员的工作素质直接关系到政府政策推行的公信力，将工作简化到只重于农民经济收益的报销制度，而轻视其他的服务，这样做只会使农民对制度更加不信任。此时的服务承诺却又成为影响农民作出其他行动的“第三方-”。表10 新型农村合作医疗服务情况家庭健康档案个人健康档案免费体检健康咨询卫生保健服务频数百分比频数百分比频数百分比频数百分比频数百分比是77.199.23030.61414.31414.3否7677.67475.55960.26061.26465.3说不清1111.21212.266.11717.31212.2合计9495.99596.99596.99192.99091.8五、结论与思考（一）预期与行动的关系农民参加新型农村合作医疗主要目的是为了能够更好的抵御疾病，农民在理想预期的基础上希望能通过对这种制度的参与达到自己的目的。出于这样的考虑，农民选择了参加这种制度，而这种“唯意志的行动”11又决定了农民行为的合理性。本文可以得出一个初步的结论，农民在选择参加新型农村合作医疗制度的过程中经过了理性的测算，他们为自己的行动规定主观动机，这不管如何解释，毕竟是存在的事实（结论一）。在这样的情况下农民可能会选择参加这种制度。农民作为参与制度的主要行动者和制度本身并不具有发生错误的可能性（本文并不排除制度设计的不合理），如果制度能够按照预定的轨道运行，从中获益的一定是农民，农民的“预期”也一定能够实现。但是，农民期望满足自身目的与手段可以选择这一基本事实与其他行动者行动缺乏规范性这两者结合就有可能产生“谬误”。 农民的目的并没有得到很好的满足，他们对自身能够控制的有限的参保费用具有绝对的控制权，他们会把有限的资源投入到能令他们满足需求的行动中去。在农民们看来，关于新的行动的处境在科学上可以验证的知识，便成为行动体系中唯一重要的取向手段，在理想的预期得不到满足之时，行动的趋利避害性就得到体现（结论二）。农民新的洞见与知识的获得，离不开第三方干预，他们对第三方的重新审慎就会对制度存有新的疑虑。这里所存在的第三方因素主要是制度执行过程中出现的对“规范性”有效约束的缺失，这些因素造成了执行成本的过高，在很大程度上侵蚀了制度的实际效用。由于第三方因素的引入，农民对新型农村合作医疗存有新的认识，赋予了行动更多的理性成分，他们会选择退出参加合作医疗或者参加而不使用合作医疗，这时的他们不会向“预期时代”那样的理想化，无论他们面对的是其他的行动者还是政府医疗机构，他们都会根据是否符合自己的预期而采取行动。农民的选择决定了制度的成败，农民的逆向选择虽然还不具备规模效应，但是个人的合理行动可能会转化为群体的合理行动，如果所有的行动者认可了这种行为，新型农村合作医疗也就离瓦解不远了。但是，新型农村合作医疗既不同于传统的农村合作医疗，也不同于城镇职工基本医疗社会保险，具有自身的特殊性。它虽不能像城镇职工医疗保险那样为农民提供较全面的医疗保障，但这种医疗费用转移支付的方式在一定程度上缓解了农民支付重大疾病医疗费用的压力，较高的继续参保率仿佛也说明了制度并不存在彻底瓦解的可能，但是在对待常见疾病的问题上确实存在的问题。对治疗重大疾病的问题上，农民在体制内的被迫参与值得进一步的研究。理性的农民只有真正感受到合作医疗带来的好处时才会支持合作医疗制度的推行，才会更加广泛的接受新型农村合作医疗，而不仅仅是“参加而不使用”。新型农村合作医疗应该在运行的过程中充分把握现有机遇，在农民的逆向选择行动产生规模效应之前，不断完善，使之更加符合广大农民的根本利益。（二）对新型农村合作医疗进一步的思考为了合理引导农民的行动，减少逆向选择，使新型农村合作医疗能够全面而高效的发挥作用，本文认为应该做好以下几方面的工作。1透明资金的使用渠道政府对新型农村合作医疗制度资金的筹集能力有限，在构筑多元化的资金来源系统的基础上保证资金的有效利用至关重要，保障新型农村合作医疗资金不被挪用或侵占，政府部门应当定期对新型农村合作医疗定点机构审计和监察保证资金不作他用，保证农民能够最大受益。2重塑定点医疗机构的形象政府应该加强对定点医院的建设与完善，在保证乡、镇定点医院生存的前提下，不断规范运作，相对于乡村医务室应当在就医方便程度上再下功夫，充分发挥其在农村合作医疗中首当其冲的特殊作用。3有效引导农民行动，减少逆向选择农民参加新型农村合作医疗存在逆向选择是客观存在的，前文也对此有过论述，制度在满足农民的实际就医需要的同时积极引导农民对新型合作医疗制度的认同与支持。12不断减少“第三方-”的影响因素，扩大能够引导农民积极参与制度的“第三方+”的影响因素。4平抑医药费用在偏远的农村地区政府对药价的监管力度较弱，在这样的前提下农民选择寻医问药多半会到药价较低药质较差的私人诊所，定点医疗机构的药价过高也是不争事实，平抑药价的主要目的在于减少农民对购买药品的超额负担，同时也是吸引农民参加新型合作医疗的有效手段。5规范政府行为首先要防止地方政府利益集团的权力滥用，私报不合理医药费的现象，维护合作医疗保障中的公平与公正；其次要加强地方政府引导过程中的法律化规范。针对当前的地方行政与政府干部利益的激励不兼容的矛盾，应该正视地方政府自身合理化利益的存在。“从掠夺之手的视角来看待政府，反而可以让我们明白如何让政府为公众提供扶持之手，而不仅仅是掠夺之手”。13致谢本文得到了姚兆余老师的悉心指导。在选题上，姚老师以其敏锐的观察力为本文选择了新颖而独特的研究视角；在成文上，姚老师在文章遣词造句上精益求精的态度，使得本文严谨而科学，作者从中受益颇多。同时要感谢朱考金老师，本文的调查工具通过她的修改才得以完善，在调研点的选取上，朱老师仍然给与莫大支持与帮助。在数据收集过程中，刘鹏、王海员、朱辰明三位同窗与作者一道完成了这项复杂而艰巨的工作，他们的敬业精神同样值得学习。当然，本文的写作，需要的是四年学习的积累，在四年的学习中，社会学系的每一位恩师都给与不同程度的指导与鼓励，在此一并予以感谢。参考文献：1 张立荣.中国农村社会保障:现状分析与对策构想J.社会保障制度，2001（3）：4752.2 葛强.推行农村合作医疗可行性调查分析 J.江苏卫生保健，2002（3）：145.3 梁鸿.试论中国农村社会保障及其特殊性J.复旦学报，1999（5）：2634.4 周寿祺.吴县农村大病统筹合作医疗实施9年的调查J.中国农村卫生事业管理，2003（5）：1316.5 朱俊生.论建立多层次农村医疗保障体系J.人口与经济，2002（2）：6670.6 孙爱琳.中国农村医疗保险:现状分析与