卵巢颗粒细胞瘤课件

卵巢颗粒细胞瘤 兰州军区乌鲁木齐总医院肿瘤诊疗中心王勇强 临床表现 流行病学 病因及病理 分类 诊断及鉴别诊断 治疗 预后及随访 卵巢颗粒细胞瘤 流行病学 卵巢颗粒细胞瘤 GCTO 是一种具有内分泌 以雌激素为主 功能的卵巢肿瘤 可发生于任何年龄 在中国颗粒细胞瘤占全部卵巢肿瘤的1 44 1 5 占卵巢恶性肿瘤的4 3 7 77 成人型颗粒细胞瘤大约5 发生于初潮前 30 左右发生于育龄妇女 其余大部分发生于绝经后妇女 幼年型颗粒细胞瘤大约44 发生在出生后至10岁以下 34 发生在10 19岁 19 发生在20 29岁 绝大多数发生在30岁以前 病因 卵巢颗粒细胞瘤的发病原因尚不清楚 但研究发现58 的颗粒细胞瘤存在DNA复制错误的基因缺陷 病理 卵巢颗粒细胞瘤来源于卵巢间叶组织后生殖源基质 是性索一间质肿瘤的主要类型 卡 埃尔氏小体 Call Exnerbody 为该瘤的特征 免疫组织化学 性激素 瘤细胞胞质内ER 雌激素受体 表达阳性 波形蛋白 vimentin 阳性 细胞角蛋白 cytokeratin 阳性 上皮细胞膜抗原 EMA 阴性卵巢浆液性囊腺癌抗原 OM 1 阴性 分类 大体检查 肿瘤多数为单侧性 肿瘤体积差异极大 肿瘤圆形 卵圆形或分叶状 表面光滑包膜完整 但有10 15 可有自发破裂 质地硬 韧或软 可为囊性实性或两者兼存 显微镜下检查 肿瘤细胞特征 瘤细胞小 呈圆形 卵圆形 梭形 多角形 胞质少嗜淡伊红或中性 胞界不清楚 细胞核卵圆或圆形 染色质呈细网状 核中央有核沟 形成咖啡豆样外观 瘤细胞周围无网织纤维包绕 瘤细胞异型性小 核分裂少 一般小于3 10HPFs 肿瘤细胞组织排列形态 瘤细胞可排列成多种形式 如微滤泡型 巨滤泡型 小梁型 丝带型 弥漫型等 有时为数种类型混合存在 成人型颗粒细胞瘤 AJCTO 分类 大体检查 大多数肿瘤为单侧性 肿瘤体积较大 多数呈实性或囊 实并存 偶见薄壁的单房或多房囊肿 囊内含浆液或胶冻状液体 亦可内含血性液 显微镜下检查 肿瘤细胞特征 瘤细胞大小 体积较均匀一致 胞质丰富 嗜酸性或呈空泡状 细胞核深染 缺乏成人型颗粒细胞瘤的核纵沟 核分裂较多见 常常超过5 10HPFs 瘤细胞可有一定程度的异形性 其中重度异型性可达10 15 细胞黄素化明显 瘤细胞组织排列形态 肿瘤可形成大小不等的不典型滤泡形态 结节及弥漫成片的实性区域 幼年型颗粒细胞瘤 JGCTO 1979年由Scully首例报道 现在已被确认为颗粒细胞瘤的特殊亚型 临床表现 青春期前儿童 多数表现为性早熟 生育期妇女 临床上有2 3左右的患者会出现月经过多 经期延长等不正常阴道出血症状 少部分患者还会出现持续闭经或间有不规则出血 绝经后妇女 绝经后出血是典型的临床症状 还会出现乳房胀 乳房增大 阴道涂片鳞状上皮成熟指数右移等表现 雌激素刺激症状 临床表现 由于卵巢间质黄素化及卵泡内膜细胞黄素化的发生 少数患者出现月经稀发 闭经多毛 阴蒂长大 面部痤疮声音低哑等男性化现象 这些症状常常发生在患有囊性颗粒细胞瘤的患者 男性化征象 临床表现 卵巢颗粒细胞瘤平均直径12cm左右 通过腹部检查和妇科盆腔检查可以触及附件包块 一般为中等大小 可活动 表面光滑 实性或囊实性 若患者自己扪到下腹包块并以此为主诉就诊 其肿瘤往往已较大 若伴有腹水 常常会有腹胀饱满感 排尿困难等其他症状 腹部膨隆患者偶有合并胸腔积液 腹部包块 临床表现 若肿瘤生长快包膜破裂或肿瘤发生扭转时 常会有急剧的腹痛症状出现 晚期易复发转移 有报道原发肿瘤附件切除及放疗15年后出现横膈 肺部多处转移 除盆 腹腔内转移外 有报道椎骨转移和肝实质转移 并发症 诊断 卵巢颗粒细胞瘤是临床特征明显的肿瘤 如发现附件包块伴有明显的雌激素刺激引起的内分泌紊乱症状 诊断多不困难 对于临床症状不典型的患者 则要根据其年龄 肿瘤大小 质地 辅助检查等综合资料加以分析 鉴别后 得出较准确的诊断 尚有少数患者 需术中冰冻病理检查得以确诊 鉴别诊断 成人型颗粒细胞瘤与幼年型颗粒细胞瘤 鉴别诊断 小细胞癌 未分化癌未分化癌的瘤细胞分化差 细胞形态与颗粒细胞瘤细胞有时很相似 其他类型性索间质肿瘤最常见的与颗粒细胞瘤诊断混淆的性索间质肿瘤有环管状性索肿瘤 支持细胞瘤 硬化性间质瘤 其他致临床内分泌紊乱的卵巢肿瘤某些上皮性肿瘤其间质黄素化 例如黏液性囊腺瘤 亦可出现内分泌紊乱症状 检查 实验室检查内分泌激素测定 可以通过检测患者血中雌激素 孕激素 睾酮 促性腺激素及尿中雌激素水平 阴道细胞学涂片检查协助临床分析及诊断 影像学检查MRI CT B超等检查方法一般都可明确判断盆腔包块的位置 来源 与子宫及周围脏器的关系 囊实性变化等 但是却无法确诊肿瘤的组织学类别 亦较难估计其良 恶性 诊断性刮宫可以对肿瘤刺激下的子宫内膜增生性 对癌前或癌变可进行准确了解 治疗 手术是颗粒细胞瘤最重要的治疗手段 根据临床期别的不同手术范围亦有区别 1 临床 期 患者对侧卵巢探查及病理检查均正常 子宫无病变 腹腔冲洗液细胞学检查阴性均具备者可行患侧附件切除 术中探查十分重要 应仔细检查盆 腹腔脏器 腹膜 子宫直肠窝等处 并多处取材活检 2 临床 期以上 均应施行肿瘤细胞减灭术 切除全子宫 双附件 大网膜腹主动脉旁 腹膜后淋巴结及肉眼所见的转移瘤 残留肿瘤应小于1 2cm 3 复发肿瘤的手术治疗 对复发患者应以积极的态度争取再次手术 手术可以提高生存率 手术治疗 治疗 1 适应证 包膜破裂的 期及 期以上术后病人 少数因其他原因暂时不能手术者 术前应用 2 药物的选择及配伍 多采用与卵巢癌类似的以顺铂为主的多药联合化疗方案 治疗中亦可加以孕激素 他莫昔芬等辅助药物 常用的化疗方案有PAC PVB等 3 用药途径 静脉给药 动脉给药 腔内给药 4 疗程 术后的1年内化疗6 8个疗程 术后1年行二次探查手术 阴性可以停止化疗 阳性应调整化疗方案 继续化疗或辅以其他治疗 化疗 治疗 颗粒细胞瘤对于放射治疗虽然不像无性细胞瘤那样敏感 但是与其他上皮性肿瘤相比尚有一定的治疗效果 尤其对于肿瘤盆腔广泛侵犯 难以实施较彻底手术者 放疗更具意义 对于术后化疗后的局部复发患者 放疗亦是有益的综合治疗手段之一 放射治疗 预后及随访 1 临床期别 这是影响预后最重要的因素 2 肿瘤细胞分化程度 肿瘤细胞有明显的异型性 核分裂活跃 5 10HPFs 甚至可见不正常核分裂 均提示肿瘤恶性程度高 预后不佳 3 术后残留病灶 Al Badawi等 2002 认为 术后残存病灶大于2cm是影响预后的重要因素 预后 预后及随访 1 成人型颗粒细胞瘤 开始每3个月随诊1次 1年后每半年复查1次 重要的是坚持长期随诊 2 幼年型颗粒细胞瘤 JGCTO的特点是复发快 在最初诊断后2年内就可以广泛腹腔内扩散 故术后随诊时间亦应每3个月1次 1年后每半年1次为宜 3