外科实习指导手册1.doc

第一章 颈部疾病3第一节 单纯性甲状腺肿3第二节 甲状腺功能亢进的外科治疗4第三节 甲状腺肿瘤6第二章 乳房疾病7第一节 乳腺囊性增生病7第二节 乳腺肿瘤8第三章 胃十二指肠疾病9第一节 胃、十二指肠溃疡9第二节 胃癌11第四章 腹外疝12第一节 腹外疝12第五章 小肠疾病13第一节 肠梗阻13第六章 急性腹化脓膜炎14第一节 急性腹膜炎14第七章 阑尾疾病15第一节 急性阑尾炎15第八章 胆道疾病16第一节 急性胆囊炎16第二节 胆石症18第九章 胰腺疾病19第一节 急性胰腺炎19第十章 结肠疾病20第一节 结肠癌20第十一章 肝疾病21第一节 原发性肝癌21第十二章 周围血管和淋巴管疾病22第一节 原发下肢静脉曲张22第二节 下肢动脉硬化闭塞症23第十三章 颅脑损伤24第一节 硬膜外血肿24第二节 硬膜下血肿26第三节 脑震荡27第四节 脑内血肿28第十四章 颅内肿瘤29第一节 颅内肿瘤29第十五章 颅内压增高30第一节 急性颅内压增高30第二节 亚急性颅内压增高32第三节 慢性颅内压增高33第四节 脑疝34第十六章 泌尿系统损伤36第一节 肾脏损伤36第二节 膀胱损伤37第三节 尿道损伤38第十七章 尿石症40第一节 尿石症40第十八章 泌尿系统梗阻43第一节 肾积水43第二节 前列腺增生45第十九章 泌尿、男生殖系统肿瘤47第一节 肾癌47第二节 膀胱癌48第二十章 胸部损伤51第一节 胸部损伤51第二节 气胸52第二十一章 肺部疾病54第一节 肺癌54第二十二章 食管疾病57第一节 食管癌57第二十三章 脓胸62第一节 脓胸62第二十四章 心脏疾病64第一节 慢性缩窄性心包炎64第二十五章 骨与关节结核65第一节 脊柱结核65第二十六章 骨与关节化脓性感染68第一节 慢性骨髓炎68第二节 急性化脓性骨髓炎71第二十七章 骨肿瘤73第一节 骨肉瘤73第二十八章 运动系统慢性损伤77第一节 股骨头缺血性坏死77第二十九章 四肢骨折82第一节 骨折概述82第二节 肱骨外科颈骨折83第三节 股骨颈骨折84第四节 股骨干骨折85第五节 胫腓骨骨折86第三十章 腰腿痛87第一节 腰椎间盘突出症87第三十一章 骨不连89第一节 骨不连89第一章 颈部疾病第一节 单纯性甲状腺肿一 实习要求掌握单纯性甲状腺肿（simple goiter）的病因、临床表现、诊断和治疗原则。二病史询问要点1. 发现颈部肿大的时间。2. 有无吞咽困难，有无呼吸困难，有无饮水呛咳，有无声音嘶哑，有无甲亢症状。3. 甲状腺肿大是否伴有疼痛。4. 治疗经过：是否经过特殊治疗，做过何辅助检查。5. 是否来自甲状腺肿的高发地区。三查体要点1. 一般情况：血压、脉搏等。2. 颈部视诊：有无局部隆起。观察甲状腺的大小和对称性。3. 颈部触诊：注意甲状腺的大小、质地、有无压痛，注意是否存在结节及其部位、大小、形态、光滑程度、活动度、边界、有无压痛、是否随呑咽上下移动及颈侧淋巴结的情况。前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合呑咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合呑咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。4. 甲状腺肿大分度：度：不能看出肿大但能触及者。度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内侧者。度：超过胸锁乳突肌外缘者。四治疗原则1. 生理性甲状腺肿： 多食含碘丰富的食物如海带、紫菜。2. 青少年单纯性甲状腺肿：不剂量甲状腺素如优甲乐，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的肿大。3. 施行甲状腺大部切除术。 手术适应证： 压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状者。 胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺影响生活和工作者。 结节性甲状腺肿继发功能亢进者。 结节性甲状腺肿疑有恶变者。 甲状腺手术的主要并发症： 术后呼吸困难和窒息：与术后出血、喉头水肿、气管软化及双侧喉返神经损伤有关。 喉返神经损伤：引起声音嘶哑。 喉上神经损伤：外支损伤使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤使喉部粘膜感觉丧失，引起进食水呛咳。 手足抽搐：与甲状旁腺损伤有关。五病例讨论1、患者，女，18岁。 发现颈前肿大1个月，无自觉疼痛，无多食，无多汗，无心慌、气短及体重减轻。查体：双甲状腺肿大度，质地中等，表面光滑，未触及肿物，随吞咽上下活动，颈侧未触及肿大淋巴结。化验T3、T4基本正常，TSH明显升高。彩超：双甲状腺弥漫性增大。问题 1. 考虑诊断及诊断依据2. 鉴别诊断及治疗2、患者，女，56岁 发现颈部肿大1年余，近2个月自觉呼吸不畅感，无疼痛，无多食，无多汗，无心慌、气短。查体：颈软，气管右偏，右甲状腺肿大度，左甲状腺肿大度，质地韧，表面欠光滑，未触及肿物，随吞咽上下活动，颈侧未触及肿大淋巴结。化验T3、T4、TSH均正常。颈部软组织拍片示：气管受压狭窄及右偏。 问题 1. 考虑诊断及诊断依据2. 鉴别诊断3. 治疗原则第二节 甲状腺功能亢进的外科治疗一 实习要求（一） 掌握甲状腺功能亢进（hyperthyroidism, 简称甲亢）的手术治疗指征，术前准备，术后注意事项。（图1-2-1）（二） 掌握甲亢的手术禁忌征，甲状腺危象的发生原因、预防和治疗原则。（三） 熟悉甲状腺危象的治疗。二 病史询问要点1 发病时间和病程长短。2 有无高代谢证候群，如：怕热多汗、疲乏无力、体重下降等。3 有无焦躁易怒、失眠不安、多言好动、思想不集中、记忆力减退等精神、神经系统症状。4 有无心血管系统症状：心悸、胸闷、气短等。5 有无多食消瘦、食欲亢进、便次增多等消化系统症状。6 有无肌无力、肌萎缩等肌肉骨骼系统症状。7 有无月经减少或闭经（女性）、男性乳腺发育或阳萎等。三 查体要点1 一般情况：血压、脉搏、体重、营养状态等。2 眼征：眼球向前突出；瞬目减少；睑裂宽，角膜上缘外露；双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落；向上看时，前额皮肤不能皱起；两眼看近物时，眼球辐辏不良。3 甲状腺：注意颈部有无明显隆起；甲状腺是否弥漫性对称性增大；是否存在肿物及大小、形态、质地、光滑程度、压痛、是否随呑咽上下移动；是否存在血管杂音。四 诊断要点（一） 根据临床表现，多食，易怒，体重减轻，心慌，失眠等。（二） 基础代谢率的测定：基础代谢率 = （脉率+脉压）111。（三） 甲状腺摄碘131的测定。（四） 血清中T3和T4含量的测定。五 治疗原则1 甲亢外科治疗的手术指征（2） 继发性甲亢或高功能腺瘤。（3） 中度以上的原发性甲亢。（4） 伴有压迫症状。（5） 抗甲状腺药物，I131治疗后复发或长期坚持服药有困难者。2 甲亢的术前准备及手术时机的选择（1）术前检查：除全面的体格检查外，还应包括：测定基础代谢率。喉镜检查，确定声带功能。心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。（2）药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节。可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液，每日3次口服，从3滴开始，每次每日增加1滴，至16滴止，维持此量35日。可用碘剂与心得安合用术前准备。（3）手术时机的选择：经上述药物准备2-3周后。甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术3 甲状腺危象的处理原则复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂（心得安5毫克，加入5葡萄糖液100毫升静脉滴注，或口服4080毫克，每6小时一次）或抗交感神经药（利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次）。氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68小时一次。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可用毛地黄制剂，如有肺水肿可给予速尿。六病例讨论1、患者，女，38岁，心慌，气短，伴消瘦乏力5年。5年前无明显诱因出现心慌，气短，三个月体重减轻约10kg，饮食睡眠可，二便正常，于外院确诊为甲亢，口服他巴唑内科治疗，症状略有缓解，但仍觉心慌，活动后明显。T36.7，BP125/70mmHg，P95次/分。辅助检查：颈部明显膨隆，右侧明显，双侧甲状腺度肿大，右侧叶大小约108cm2，左侧叶大小约84cm2，质地硬，可随吞咽上下活动，可闻及血管杂音。问题 1. 诊断及依据2. 下一步治疗计划3. 术前准备2、患者，女，42岁 颈部增粗伴心慌及易怒2年。 患者两年前无明显诱因发现颈部增粗，无呼吸困难，确诊为甲亢后口服他巴唑治疗，症状缓解，两年来自觉颈部逐渐增粗，目前活动后觉呼吸困难。T36.5， BP115/80mmHg， P85次/分， R20次/分， 颈部明显膨隆，右侧明显，双侧甲状腺度肿大，右侧叶大小约97cm2，左侧叶大小约63cm2，质地硬，可随吞咽上下活动，可闻及血管杂音。问题 1. 该患者是否具备手术指症2还需要做那些相关检查3可能出现的手术后并发症 第三节 甲状腺肿瘤a) 实习要求(一) 掌握甲状腺癌（thyroid carcinoma）的临床特点，病理类型。(二) 熟悉甲状腺结节的诊断和处理原则，甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)的临床特点。(三) 了解甲状腺癌的手术治疗和内分泌治疗。二病史询问要点1. 发现甲状腺包块的时间。肿瘤增长的速度。2. 有无吞咽困难，有无呼吸困难，有无饮水呛咳，有无声音嘶哑，有无甲亢症状。3. 甲状腺肿瘤有无疼痛。4. 治疗经过：是否经过特殊治疗，做过何辅助检查。5. 月经史。6. 有无家族遗传病史。三查体要点1. 一般情况：血压、脉搏、营养状态等。2. 颈部视诊：有无局部隆起。甲状腺肿大的程度。3. 颈部触诊：注意肿瘤的部位、大小、质地、形态、光滑程度、活动度、边界、有无压痛、是否随呑咽上下移动及颈侧淋巴结的情况。四治疗原则手术治疗：1. 良性肿瘤行甲状腺部分切除。2. 甲状腺癌行甲状腺癌根治术。若有颈淋巴结转移，则行颈淋巴结清扫术。五病例讨论1、患者，女，45 岁 发现颈前肿物2个月，患者两个月前体检发现颈前杏核大小舯物，无自觉疼痛，无心慌，气短及体重减轻。查体：右甲状腺下极，2.52.0cm2肿物，质地中等，光滑，活动，边界清，可随吞咽上下活动。彩超：右叶甲状腺混合性占位。问题 1. 考虑诊断及诊断依据2. 鉴别诊断2、患者，男，36岁 发现颈部肿物20天， 患者20天前无意间发现颈前杏核大小肿物，无自觉疼痛，肿物无明显增大。查体：左甲状腺可触及2.02.0cm2肿物，质硬，表面不光滑，形态不规则，边界不清，活动度差，可随吞咽上下活动，彩超：甲状腺左叶实质性占位。问题 1. 考虑诊断及诊断依据2. 鉴别诊断3. 治疗原则（大连大学附属中山医院 张殿龙）第二章 乳房疾病第一节 乳腺囊性增生病一实习要求掌握乳腺囊性增生病（mastopathy）的病因、临床表现、诊断和治疗。二病史询问要点1病人就诊的原因多数为乳房疼痛，其次为乳房包块，少数还有乳头溢液。2出现症状的时间长短。3乳腺疼痛的特点，疼痛是否与月经有关。4 乳腺包块的大小是否因月经周期而发生变化。是否为多发肿块。5 是否伴有乳头溢液。乳头溢液的性质、量，是单孔溢液还是多孔溢液。6 局部是否有过外伤史。7 治疗经过：是否经过特殊治疗，做过何辅助检查。8 有无家族乳腺恶性肿瘤史。三查体要点1. 一般情况：年龄、体温、血压等。2. 乳房视诊：病人端坐，两侧乳房充分暴露。观察双乳是否对称，有无“橘皮样”外观、“酒窝征”、乳头内陷。3. 乳房触诊：病人端坐，双手掐腰。检查者用手指掌面扪诊。循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上象限及中央区和乳头进行全面检查，先查健侧，后查患侧。注意肿瘤的部位、大小、质地、形态、光滑程度、边界、活动度、有无压痛、腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结的情况。 4. 腋窝淋巴结检查：腋窝淋巴结分四组（中央组、胸肌组、肩胛下组、锁骨下组），应依次检查。四诊断要点1、发病年龄。2、乳房疼痛的特点，多数与月经有关。3、乳腺肿块的特点。注意与乳腺肿瘤，尤其乳腺癌相鉴别。4、乳头溢液的特点。5、乳房的体格检查。6、乳房彩超及钼靶拍片等检查。五治疗原则1. 对症治疗：口服中药如：逍遥丸，乳痹消等。2. 手术治疗：对局部病灶怀疑有恶变可能者应手术病理检查，若病理证实为乳腺癌，则行乳腺癌根治性手术。按乳腺癌处理。六 病例讨论1、患者，女性，35岁 双乳疼痛8年，每于月经前明显，月经后好转。无乳头溢液，无发热。查体：双乳外上象限可触及数枚扁平结节，质软，触痛明显，双腋窝未触及肿大淋巴结。问题 1.诊断及鉴别诊断2.诊断依据3.治疗原则2、患者，女，45岁，双乳房胀痛20余年，发现左乳肿物2个月，自觉肿物生长迅速。查体：双乳房均可触及多枚扁平软结节，有压痛，左乳外上象限一处结节质地硬，不光滑，边界不清，无触痛，左侧腋窝可触及1枚淋巴结，大小约2.01.5cm2，无压痛。问题 1. 诊断及诊断依据2. 鉴别诊断3.治疗原则。第二节 乳腺肿瘤一实习要求（一）掌握乳腺癌(breast carcinoma)的临床表现，诊断要点及TNM分期。（二）熟悉乳腺癌的治疗原则，乳管内乳头状瘤的治疗。（三）了解乳房肉瘤的临床表现。二病史询问要点1病人就诊的原因一般为：乳房疼痛、乳头溢液或发现乳房包块。2出现症状的时间长短。3乳腺包块有无疼痛，疼痛是否与月经期有关。1 乳腺包块增长的速度。2 是否伴有乳头溢液。乳头溢液的性质、量，是单孔溢液还是多孔溢液。3 局部是否有过外伤史。4 治疗经过：是否经过特殊治疗，做过何辅助检查。5 月经史。6 有无家族乳腺恶性肿瘤史。三查体要点1、一般情况：体温、血压、营养状态等。2、乳房视诊：双乳是否对称，有无“橘皮样”外观、“酒窝征”、乳头内陷， 乳头乳晕有无糜烂。3、乳房触诊：注意肿瘤的部位、大小、质地、形态、光滑程度、边界、活动度、有无压痛、腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结的情况。四诊断要点1、发病年龄。2、乳房疼痛的特点。注意与乳腺囊性增生病相鉴别。3、乳腺肿瘤的症状特点。4、乳头溢液的特点。5、乳房的体格检查。6、乳房彩超及钼靶拍片检查。五治疗原则1. 手术治疗：（1）切除肿物必须行病理检查。（2）若病理证实为乳腺癌，则行乳腺癌根治性手术，包括乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌保乳根治术等。2. 化学治疗：新辅助化疗（术前化疗）及术后辅助化疗。常用方案：CMF、CAF、CAP、CEP等。常用药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、紫杉醇等。3. 放射治疗：放射线局部治疗。4. 内分泌治疗：激素依赖性肿瘤可选择此疗法。常用药物有他莫西芬，托瑞米芬，来曲唑等。5. 生物治疗：对C-erbB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果。如曲妥珠单抗。七 病例讨论1、患者，女，23岁 发现右乳肿物一年。 一年前无意间发现右乳肿物，无疼痛，无乳头溢液，一年来肿物无明显增大，查体：右乳外上象限可触及2.01.5cm2肿物，质地中等，光滑，活动，边界清。彩超：右乳实性占位病变。问题 1. 诊断及鉴别诊断2. 诊断依据3. 治疗原则2、患者，女，52岁 发现左乳肿物2年 患者2年前无意间发现左乳杏核大小肿物，偶觉针刺样疼痛，近2个月自觉肿瘤生长迅速，查体：左乳外下象限近中央区可触及3.52.0cm肿物，质地硬，边界不清，活动度差，不光滑，无触痛，双侧腋窝及锁骨上下窝未触及肿大淋巴结。彩超：左乳实性占位病变，呈“蟹足样”改变。乳房钼靶片：左乳腺密度增高肿块影，周边可见毛刺。问题 1. 诊断及诊断依据2. 鉴别诊断3. 治疗原则大连大学附属中山医院 张殿龙）第三章 胃十二指肠疾病第一节 胃、十二指肠溃疡一实习要求（一）掌握胃溃疡（gastric ulcer）、十二指肠溃疡(duodenal ulcer)的外科治疗原则。（图3-1-15）（二）掌握胃、十二指肠溃疡并发穿孔、大出血、幽门梗阻时的临床表现及治疗原则。（图3-1-6）（三）熟悉胃、十二指肠溃疡的临床表现。（四）了解胃、十二指肠溃疡的病因及发病机制二病史询问要点（一）胃十二指肠溃疡1. 腹痛病程长短，起病缓急，疼痛性质，有无周期性及规律性。2. 进食后腹痛缓解或加重。服抗酸药是否有效。3. 有无其它消化道症状，如恶心、呕吐，呕吐物性质，有无呕血、黑便等。4. 病人性别、年龄。有无烟酒嗜好。.5. 注意与胃癌鉴别：有无消瘦、乏力、贫血等。（二）急性胃十二指肠溃疡穿孔1. 既往是否有溃疡病史。2. 发病前是否有情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食服用激素类药物等。3. 腹痛的特点：突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。（三）胃十二指肠溃疡大出血1. 既往是否有溃疡病史。2. 呕血和解柏油样黑便。3. 病人是否存在休克或休克前期表现。（四）胃十二指肠溃疡幽门梗阻1. 既往是否有溃疡病史。2. 腹痛、腹胀的特点。3. 反复发作的呕吐，吐大量宿食不含胆汁，吐后腹痛、腹胀缓解。三查体要点（一）胃十二指肠溃疡1. 病人体征多不明显。2. 可出现腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。胃溃疡时压痛点在上腹部或略偏左。十二指肠溃疡时压痛点在右上腹。（二）急性胃十二指肠溃疡穿孔1. 仰卧位、表情痛苦，可出现发热。2. 腹式呼吸减弱或消失。3. 全腹压痛、反跳痛及肌紧张呈“板状腹”。4. 肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。5. 肠音消失或减弱。（三）胃十二指肠溃疡大出血1. 病人血压下降、脉搏增快、呼吸急促、焦虑不安。2. 腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛。3. 肠音亢进。（四）胃十二指肠溃疡幽门梗阻1. 病人消瘦、营养不良。2. 上腹隆起可见胃型或胃蠕动波。3. 上腹部可闻及振水音。四诊断要点 1胃、十二指肠溃疡的典型症状及体征。 2合并其它并发症时的症状及体征。 3化验血常规，包括：白细胞，红细胞，血红蛋白，红细胞比积等。4X线立位检查腹部可发现膈下游离气体。5胃镜及病理检查。五治疗原则 1单纯胃、十二指肠溃疡以内科治疗为主。 2经内科治疗无效、出现严重并发症、不能除外恶变等时需手术治疗。六病例讨论1、患者，男性，36岁。有5年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。14小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛，很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。查体：腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。问题 1. 诊断及诊断依据。2. 首选检查方法。3. 鉴别诊断和治疗原则。2、患者 女性， 31岁。 间断上腹部疼痛7年，加重1周来诊。患者自7年前开始出现上腹痛，空腹时明显，进食后可缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有暧气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节发病，近一周疼痛加重。查体：腹平，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。Murphy征(-)。辅助检查:wbc5.5109/L。问题 1. 试述初步诊断及诊断依据。2. 进一步检查方法。3. 鉴别诊断和治疗原则。第二节 胃癌一、实习要求（一）掌握胃癌的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。（二）熟悉胃癌的病因、病理和治疗。（图3-2-12）二、病史询问要点1.早期无特异性表现。2.疼痛与体重减轻（进展期胃癌最常见的临床症状）3.有无上腹部不适、疼痛、腹胀、恶心呕吐、呕血或便血等。4.诊治经过，疗效。5.既往史：询问既往是否有慢性胃炎、胃溃、胃息肉等病史。三、体格检查要点1.一般情况，营养状态，有无贫血貌、消瘦。2.浅表淋巴结检查情况，有无肿大。 3.腹部检查。有无胃肠型，压痛部位，有无腹部包块,肠鸣音变化。一、 诊断要点a) 症状与体症b) X线钡餐透视c) 胃镜检查d) 腹部超声及CT二、 治疗原则a) 手术治疗1 早期胃癌的治疗原则。2进展期胃癌的治疗原则b) 化疗1适应证。2常用化疗方案。c) 其他：免疫治疗，放疗，热疗等三、 病例讨论1、患者，男,66岁 上腹不适伴黑便，消瘦乏力半年。患者半年前无明显诱因出现上腹部不适，进食后明显，大便呈黑色，无腹疼，无恶心呕吐，半年来体重减轻约15Kg，查体：腹平坦，无压痛反跳痛及肌紧张，未及包块，肝肾区无叩痛，肠音正常四次每分血常规:Hb 88g/L，便常规：潜血 （+）。问题 1. 诊断与诊断依据2. 下一步做何检查3. 治疗原则2、患者，女 49岁 周期性腹痛3年，加重伴消瘦3个月。患者3个月前无明显诱因出现周期性上腹疼，进食后半小时明显，未予特殊治疗。3个月来症状逐渐加重，进食后腹胀明显，偶有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，消瘦明显，体重减轻约10 Kg。查体：腹平，上腹轻压疼，以剑突下明显，无反跳疼及肌紧张，未及包块，肠音正常4次/分。问题 1. 诊断与诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 进一步检查项目 4. 治疗原则（大连大学附属中山医院 刘文志）第四章 腹外疝第一节 腹外疝一实习要求（一）掌握腹股沟管的解剖，直疝与斜疝的鉴别。（图4-1-16）（二）腹股沟疝（inguinal hernia）的治疗原则，手术方式。（图4-1-7、8）（三）了解股疝(femoral hernia)的病理解剖和临床表现。二病史询问要点1. 发现腹股沟区包块的时间。2. 包块有无明显增大，是否掉入过阴囊。3. 患者有无慢性咳嗽，便秘、前列腺肥大等诱发疝气的原因。4. 治疗经过：是否经过特殊治疗，做过何辅助检查。5. 月经史，有无家族遗传病史，烟酒等不良嗜好。三查体要点1. 一般情况：血压、营养状态等。2. 视诊：腹股沟区肿块的大小，是否掉入阴囊。3. 包块的大小，是否能还纳回腹腔，压住内环口患者咳嗽，是否有明显冲击感。四诊断要点1. 发病年龄。2. 突出途径。3. 回纳疝块后压住内环口疝块能否突出。4. 精索与疝囊的关系。5. 疝囊颈与腹壁下动脉的关系。五治疗原则（一）非手术治疗。（二）手术治疗：1. 传统方法：加强腹股沟管前壁：佛格逊（Ferguson）法。加强腹股沟管后壁： 巴西尼（Bassini）法。赫尔斯坦（Halsted）法。麦克凡（Mc Vay）法。2. 无张力疝修补术：采用各种网片或填充式材料进行修补。六病例讨论1、患者，男，45岁。 发现右腹股沟区肿物2年。 2年前无明显诱因发现右腹股沟区肿物，肿物逐渐增大，偶可掉入阴囊，无自觉疼痛，无腹胀，腹痛，便秘，无咳嗽咳痰，小便正常,查体：右腹股沟区6.04.0cm2肿物，站立位明显，平卧或用手轻柔可还纳回腹腔，用手压住内环口，嘱病人咳嗽，有明显冲出感。问题 1. 诊断及诊断依据。2. 鉴别诊断。3. 治疗原则。2、患者，女，62岁 发现右腹股沟区肿物3年，患者3年前无意间发现右腹股沟区肿物，逐渐增大，目前已有手拳大小，无疼痛，查体：右腹股沟区可触及5.04.5cm2肿物，质地软，活动，无触痛，平卧可还纳回腹腔，站立位还纳回腹腔，压住内环口，肿物仍可突出，嘱患者咳嗽，无明显冲击感。问题 1. 诊断及诊断依据。2. 鉴别诊断。3. 治疗原则。（大连大学附属中山医院 张殿龙）第五章 小肠疾病第一节 肠梗阻一、 实习要求（一） 掌握肠梗阻的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。（二） 熟悉肠梗阻的病因、分类，治疗原则。（图5-1-1、2）（三） 熟悉粘连性肠梗阻、肠蛔虫堵塞、肠扭转及肠套叠的区别。（四） 了解肠梗阻的病理生理改变。二、病史询问要点1、腹痛的性质、部位，起病缓急，腹痛时有无“窜气”感，疼痛持续时间。2、有无恶心、呕吐及呕吐物的性质，有无腹胀，是否停止肛门排气、排便。3、有无诱因。4、治疗检查经过及疗效。5、既往有无手术史等。三、体查要点1、一般情况，有无脱水征或休克表现。2、呼吸有无臭味，腹部望、触、叩、听。要注意有无肠型、蠕动波，叩呈鼓音，听诊肠音高调或可闻气过水声。四、诊断要点1、肠梗阻的症状和体征。2、判断是机械性还是动力性，单纯性还是绞窄性，高位还是低位，完全还是不完全性。3、X线检查有助于确诊。五、治疗原则1、矫正因梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。2、基础治疗维持水电平衡，解除梗阻分手术和非手术治疗。六、病例讨论1、患者，男性，27岁，因急性腹痛1天半，急诊入院。患者于36小时前突然发作腹痛，遍及全腹，尤以右下腹为甚，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为暗绿色液体，以后呕吐物有粪臭味。近两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发热。两年前曾因急性阑尾炎穿孔做过阑尾切除术。查体：急性病容，T37.6，心肺正常，腹彭隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肠鸣音高亢，可闻气过水音。X线腹部透视有多个液平面。Hb160g/L。WBC10.5109/L。问题 1. 初步诊断2.鉴别诊断3.进一步检查4.治疗原则2、患者，女，年龄84岁。以腹痛伴有停止排便排气2小时为主诉，伴有恶心、呕吐，腹胀，无发热，体检：T37.8度，BP 95/85 mmHg，P92次/分，腹部隆起，无腹肌紧张，压痛无反跳痛，移动性浊音阴性，腹部平片示多处液气平。问题 1. 初步诊断与诊断依据2. 鉴别诊断3. 进一步检查4. 治疗原则（大连大学附属中山医院 尹家俊）第六章 急性腹化脓膜炎第一节 急性腹膜炎四、 实习要求（一） 掌握急性腹膜炎的临床表现，诊断要点和治疗方法。（二） 熟悉急性腹膜炎的病因。（图6-1-1、2）（三） 了解腹膜的解剖特点。（图6-1-3）五、 病史询问要点1、 起病的缓急，腹痛的程度和性质，与体位的关系，疼痛的部位。1、 有无恶心、呕吐及腹胀等，有无体温、脉搏的改变。2、 疾病的演变。3、 治疗经过和疗效。4、 既往史。六、 体查要点1、 一般情况，血压、脉搏、体温及有无休克表现。2、腹部望、触、叩、听。要注意腹式呼吸情况、有无腹膜刺激征或板状腹，肝浊音界的改变，肠音是否消失，直肠指诊等。四、诊断要点1、病史和典型的体征2、白细胞计数及分类，其它相关影像检查有助于诊断。3、腹腔穿刺抽液和腹腔灌洗可确诊。五、治疗原则1、继发性腹膜炎多需针对病因手术治疗，要掌握手术适应征。2、病情轻的可保守治疗。六、病例讨论1、10岁女病人,发烧(体温3839)五天,咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿哕音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。问题 1. 诊断与诊断依据 2治疗原则2、患者，女，24岁。发热5天，咳痰、全腹疼痛。伴有恶心、呕吐，腹胀，体检：T38.8度，BP 95/85 mmHg，P92次/分，腹部隆起，腹肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，腹部平片示多处液气 平。腹腔穿刺抽出脓性渗出。问题 1. 诊断与诊断依据2. 鉴别诊断3. 进一步检查4. 治疗原则（大连大学附属中山医院 尹家俊）第七章 阑尾疾病第一节 急性阑尾炎一、 实习要求（一）掌握急性阑尾炎的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。（二）熟悉急性阑尾炎的病因，病理分类和疾病演变，治疗原则。（三）了解特殊类型阑尾炎和慢性阑尾炎。二、病史询问要点1、腹痛起病缓急，病程长短，疼痛性质及部位，有无放散，有无转移性特点。2、有无发热，恶心、呕吐，有无腹泻、腹胀，尿频、尿急、尿痛及血尿，女性注意月经史及阴道异常流血。3、治疗经过及疗效。4、既往史。三、体查要点1、一般情况，体温，有无急性病容。2、腹部望、触、叩、听。要注意压痛点的位置，有无腹膜刺激征及四个相关试验。四、诊断要点 1、急性阑尾炎的症状和体征 2、相关化验检查五、治疗原则 1、大多数病例确诊后应早期手术治疗。 2、阑尾周围脓肿应先抗炎治疗半年后再手术治疗。六、病例讨论1、患者男性,因阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除及腹腔引流术。术后十天仍发热39,腹胀、恶心,粘液便频数伴里急后重。问题 1. 诊断与诊断依据 2. 治疗原则2、患者男性 49岁 转移性右下腹痛一天。患者于一天前无明显诱因下出现脐周疼痛，伴发热、恶心、未吐，未特殊处置。一天来疼痛无明显缓解，转移至右下腹部并固定来院,查体：腹平 右下腹压痛 无明显反跳痛以及肌紧张 肠音正常 腰大肌实验（-）闭孔内肌实验（-），辅助检查： wbc 11.8X109/L。问题 1. 初步诊断与鉴别诊断2. 进一步检查3诊治原则（大连大学附属中山医院 尹家俊）第八章 胆道疾病第一节 急性胆囊炎一、实习要求（一） 掌握急性结石性胆囊炎的临床表现，诊断和鉴别诊断。（二） 熟悉急性结石性胆囊炎的病因分类和治疗原则。（三） 了解急性非结石性胆囊炎。二、病史询问要点1、 起病情况，疼痛部位及性质，是否有右肩放散痛，疼痛的持续时间。2、 有无发热、恶心呕吐及黄疸。3、 诱因。起病前有无进食油腻食物。4、 既往有无胆囊疾病。三、体查要点1、一般情况，有无皮肤粘膜黄染，或发热。2、腹部望、触、叩、听。要注意上腹部有无包块、有无腹膜刺激征，有无肝区叩痛，墨菲氏征等。四、诊断要点1、急性胆囊炎的临床症状和体征。2、诱因。3、实验室检查及影像学检查有助于确诊。五、治疗原则 急性发作期宜保守治疗，如病情严重、保守治疗无效，应及时手术。（一）非手术疗法：1适应证：1）初次发作的青年患者；2）经非手术治疗症状迅速缓解者；3）临床症状不典型者；4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。2针刺、中医中药治疗：3常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平 衡紊乱，腹胀者应予以胃肠减压，应用广谱抗生素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)，适时应用解痉止痛与镇静剂。4对慢性病例的治疗可用利胆剂（消溶肝胆结石片），同时注意饮食调节。5经皮肝穿刺胆道引流术。6内镜下十二指肠乳头切开术。7体外震波碎石对胆囊结石效果差。(二）手术治疗：急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。急性胆囊炎具备急症手术指征者，宜在发病48小时以内施行急症手术。慢性胆囊炎胆石症者，应择期施行手术。胆道结石与胆管炎者在非发作期间择期进行手术。手术方法：1胆囊切除术。2胆囊造瘘术。3胆总管探查引流术。4胆肠内引流术。5肝叶切除术。六、病例讨论1、患者，女 49岁 因反复发作性右上腹部半年，患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹部剧烈疼痛，继而发热、黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，对症治疗好转。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹不适。查体：T36.4 P78次/分 R24次/分 BP120/80mmhg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常 右上腹稍感不适、无明显压痛 murphy征(-)，辅助检查： B超：胆囊7.0X2.7cm 囊内可见多个小强回声光团 。问题 1. 初步诊断2. 鉴别诊断3. 进一步检查4. 治疗原则2、患者，女，年龄84岁。以右上腹痛2小时为主诉，伴有恶心、呕吐，腹泻1次，为稀水样便，无发热，无黄染，在当地卫生所保守治疗3天失败后转入我院。发病程度:腹肌紧张，右上腹部可触及包块如拳头大小。入院后2h手术，胆囊坏死穿孔，大网膜包裹，腹腔内脓液及渗出液约200ml。经手术分离大网膜，切除坏死的胆囊，用甲硝唑+庆大霉素+生理盐水清洗腹腔并腹腔引流。术后用广谱抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素联合应用，7天痊愈出院。问题 1. 初步诊断2. 鉴别诊断3. 进一步检查 4. 治疗原则：第二节 胆石症一、 实习要求（一） 掌握胆囊结石、肝外胆管结石的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。（二） 熟悉胆石症的治疗原则。（三） 了解胆石症的分类、病因。二、病史询问要点1、腹痛的性质、部位，起病缓急，腹痛时有无肩部放散痛，疼痛持续时间。2、有无恶心、呕吐及发热、寒战，有无黄疸及尿色变深。3、有无诱因，如进食油腻食物、情绪低落等。4、治疗检查经过及疗效。5、既往史等。三、体查要点1、一般情况，有无皮肤粘膜黄染，或发热。2、腹部望、触、叩、听。要注意上腹部有无包块、有无腹膜刺激征，有无肝区叩痛，墨菲氏征等。四、诊断要点1、胆石症的症状和体征2、诱因3、确诊有助于影像学检查五、治疗原则 1、胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。 2、肝外胆管结石以手术治疗为主。 3、肝内胆管结石采用综合治疗。六、病例讨论1、患者，女性,42岁,因反复上腹疼痛10余年、加重伴皮肤巩膜黄染2天人院，间或有畏寒、发热。幼时有呕吐蛔虫史。体检：神志淡漠，体温39，血压75/50mmHg，Pl30次/分，皮肤巩膜中度感染。上腹有压痛,反跳痛(+)，血常规示WBC 26109/L，N 94%。问题 1. 诊断与诊断依据2. 进一步检查3. 治疗原则。2、患者，女 49岁 因反复发作性右上腹部半年入院。患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹部剧烈疼痛，继而发热、黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，对症治疗好转。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹不适。查体：T36.4 P78次/分 R24次/分 BP120/80mmhg， 发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常右上腹稍感不适、无明显压痛 murphy征(-)。辅助检查： B超：胆囊7。0X2.7cm 囊内可见多个小强回声光团 。问题 1. 初步诊断2. 鉴别诊断3. 进一步检查4. 治疗原则及注意事项（大连大学附属中山医院 尹家俊）第九章 胰腺疾病第一节 急性胰腺炎一、实习要求（一）掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗。（二）熟悉急性胰腺炎的病因、发病机理及并发症。（三）了解病理改变。二、病史询问要点 1、腹痛的程度和部位，有无放散痛。 2、诱因：有无饮酒和大量脂肪餐史。 3、有无恶心、呕吐，腹胀及是否有肛门停止排气、排便。 4、治疗经过及疗效。 5、既往有无胆道病史。三、体查要点 1、一般情况，有无皮肤粘膜黄染，或发热。 2、腹部望、触、叩、听。压痛部位多位于左中腹或中腹，注意有无腹膜刺激征。 3、少数病人左腰部有青紫征。四、诊断要点 1、急性胰腺炎的症状和体征。 2、血、尿淀粉酶测定为本病的敏感性指标。血清脂肪酶、同工酶的测定可用于确诊。 3、影像学检查对分型诊断有帮助。五、治疗原则 1、轻型采用非手术治疗。 2、当诊断不确定、继发性的胰腺感染、合并胆道疾病、经合理支持治疗病情恶化时需手术治疗。六、病例讨论1、男性病人,38岁,因上腹疼痛伴恶心呕吐7小时人院。病人曾因慢性胆囊炎、胆囊结石接受过内科治疗,发病前有饱餐史。体检:痛苦表情,巩膜无黄疽,T38.7,P110次/分,R30次/分腹胀,全腹肌紧张、压痛反跳痛,以中上腹为甚,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音消失,双侧腰背部水肿、压痛。实验室检查:WBCl9109/L,血清淀粉酶520U/dl,尿淀粉酶250U/dl。腹部穿刺抽出血性混浊液体,腹水淀粉酶2680U/dl。问题 1. 诊断及其依据2. 进一步检查项目3. 鉴别诊断。2、患者，男性 49岁 因突发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起剑突下偏右发作性胀痛，疼痛较重伴恶心、呕吐、吐出胃内容物。随后全腹痛，持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背放射。无排气排便。12小时前腹痛加重，出现烦躁不安，呼吸不畅，三年前发现胆囊结石。查体：全腹膨隆，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏触诊不满意，移动性浊音（+）肠鸣音弱。辅助检查：wbc 18.8X109/L bun9.8mmol/L tbil85umol/l dbil54umol/L 血ca5.6mg/dl.卧位平片：肠管充气扩张 B超：胰腺形态失常，明显肿大，胰头，胰体部更为显著，胰周多量液性暗区。问题 1. 初步诊断2. 鉴别诊断3. 进一步检查4. 治疗原则（大连大学附属中山医院 刘文志）第十章 结肠疾病第一节 结肠癌一、 实习要求（一）掌握结肠癌的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。（二）熟悉结肠癌的病因、病理和治疗。二、 病史询问要点1.排便情况：习惯改变，有无便次增多，粪便不成形及便中带血。2.腹痛部位，性质。有无腹部包块，有无贫血及不明原因的发热和进行性消瘦。3.有无肠梗阻表现（晚期）。4.诊治经过，疗效。5.既往史：了解有无溃疡性结肠炎、血吸虫病及家族成员有无息肉病或结肠肿瘤。三、 体格检查要点1.一般情况，营养状态，有无贫血貌、消瘦。2.浅表淋巴结检查情况。有无肿大。 3.腹部检查。压痛部位，有无腹部包块,肠鸣音变化。4.有无黄疸及腹水体征。四、 诊断要点1.结肠癌的症状和体征。3.确诊依赖于纤维结肠镜和病理活检明确病变的性质。五、 治疗原则1.结肠癌根治术。 2.术后化疗及生物治疗。3.伴有肠梗阻的患者按肠梗阻准备与治疗。六、 病例讨论1、徐某，女，60岁，近半年来无明显诱因出现排便次数增多，排便由原来每天一次增至3-4次，时而出现腹泻及便秘交替进行。近两个月出现脓血便及粘液便，同时伴有右中上腹疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，诊断为“肠炎”给与肠道抗生素治疗。此后，大便次数有所减少，脓血便消失。近一个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力，消瘦，食欲减退，并有低热。既往：健康，否认肝炎、结核等传染病史。外科查体：腹部膨隆，未见胃肠型，右中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右中腹可触及包块，边界不清，活动欠佳，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声。肛门指诊未触及肿物。辅助检查：血常规：WBC8.5*109/L,RBC4*1012/L,血红蛋白100g/L。X线：腹腔肠管明显积气，右中上腹部可见2个液气平面。钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。问题 1. 诊断及诊断依据2进一步检查2、男。52岁，发现左下腹部包块三个月。该病人三个月以前无意间发现左下腹有一包块，并反复有粘液便及血便，腹泻。伴有明显消瘦、乏力。查体：腹部膨隆，未见胃肠型，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，左下腹可触及包块，边界不清，活动欠佳，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，可闻及气过水声。肛门指诊未触及肿物。辅助检查：纤维结肠镜进镜约35cm 处见