血液净化在临床中应用

血液净化在临床中的应用 血液净化概论 血液净化有关概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置 除去其中某些致病物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 这个过程即为血液净化 血液净化相关术语血液透析 HD 血液灌流 HP 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化治疗 CBP 血浆置换 PE 1 体外循环设备 血液净化的目的清除血液中的有害物质 主要清除方式有 弥散 对流及吸附 不同的净化模式清除原理不同 HD 弥散CRRT 对流及部分吸附HP IA 吸附同时 不同物质被清除的方式也不同 小分子物质弥散效果好 中大分子物质则以对流及吸附效果好 所以 根据不同的临床需要 甚至在病情的不同阶段 选择恰当的治疗模式 目前血液净化技术日臻成熟 并且不断衍生出新的治疗技术和模式 已成为治疗急 慢性肾功能衰竭 多器官衰竭 败血症 药物与毒物中毒 以及多种免疫性疾病的主要治疗方法 血液透析 血液透析的原理 是将血液引出体外 经过装有透析器的体外循环装置 在血液与透析液之间借半透膜 透析膜 进行水和溶质的交换 血液中的水和小分子毒素 尿毒症毒素包括肌酐 尿素 钾等 进入透析液而被清除 透析液中碱基和钙等则进入血液 从而达到清除水和毒素 维持水 电解质和酸碱平衡的目的 利用弥散清除溶质的原理 弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式 主要驱动力是浓度差 在一个限定的分布空间 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 血液透析疗法的适应症 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭药物以及毒物的中毒 急性肾功能衰竭 目前认为一旦ARF诊断成立 尿量在短期内不能迅速增多 又无禁忌时即应开始 早期预防性的和充分性 的透析治疗 特别是高分解代谢型ARF 以期降低病死率 早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗 透析指征 急性肺水肿 高钾血症 血清钾 6 5mmol L或心电图提示高钾 高分解代谢型 即每日尿素氮上升 14 3mmol L 40mg dl 肌酐上升 177 mol L 2mg dl 钾上升 1 2mmol L 血清HCO 3下降 2mmol L 如为非高分解代谢型 但有少尿或无尿2天以上 血肌酐 442 mol L 约5mg dl 肌酐清除率 7 10ml min 血尿素氮 21 4mmol L 60mg dl CO2结合率 13mmol L 有尿毒症症状 如恶心 呕吐 意识障碍等 误型输血者 游离血红蛋白 800mg l 慢性肾功能衰竭 尚无统一标准肌酐清除率10ml min左右透析指征 血尿素氮 28 6mmol L 80mg dl 血肌酐 707 2 mol L 8mg dl 高钾血症 有代谢性酸中毒 有尿毒症症状 有水钠潴留 浮肿 高血压 左心衰竭等症状 并发贫血 心包炎 高血压 消化道出血等 药物以及毒物的中毒 水溶性药物或毒物中毒 如甲醇 乙醇 水杨酸等 血液透析效果好 血液透析疗法的相对禁忌症 休克或低血压 高压低于80mmHg 者 大手术后3天内或有严重出血者 严重贫血 严重心律失常 心肌功能不全或冠心病 严重高血压 严重感染 晚期肿瘤 极度衰竭 临危患者 高龄患者 血液灌流 hemoperfusion HP 血液灌流指的是将患者的血液引出体外 通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物 药物以及代谢废产物 从而达到净化血液的目的 但是不能够清除体内多余的水份 不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱 目前主要用于药物以及毒物中毒 联合血液透析治疗尿毒症并发症 肝性脑病 某些感染性疾病的内毒素吸附等 原理 活性炭 特点 吸附速度快 吸附容量高 但吸附选择性低 机械强度差 活性炭与血液接触会引起血液有形成份 如红细胞 白细胞及血小板 的破坏 同时有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险 目前 通过包裹技术解决了这一难题 包裹材料有火棉胶 白蛋白 白蛋白 火棉胶 丙烯酸水凝胶 聚甲基丙烯酸羟乙基酯 甲基丙烯酸 聚乙烯醇缩丁醛 醋酸纤维素 尼龙 硅及胶联明胶 活性炭的吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构 其吸附是非特异性的 影响活性炭吸附的因素有 1 活性炭的比表面积 2 溶质的分子量大小 3 分子的结构 4 温度 5 pH值 pH值降低有利于带负电荷溶质的吸附 反之 有利于带正电荷溶质的吸附 树脂 合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物 由苯乙烯 或丙烯酸酯 与二乙烯苯通过悬浮聚合制成环状共聚体 在苯乙烯骨架上带有极性交换基团的称为离子交换树脂 不带有交换基团的称为吸附树脂 临床上常用的为吸附树脂 而很少用离子交换树脂 因为后者容易吸附极性大 溶于水的物质 对电解质的平衡有一定的影响 吸附剂的吸附谱 吸附剂清除毒物的效能主要取决于吸附剂与毒物的亲和力 血液灌流可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质 活性炭与大孔树脂的吸附谱包括 1 安眠药 如巴比妥类 格鲁米特 甲喹酮 地西泮 甲丙氨酯和水和氯醛等 2 解热镇痛药 如水杨酸类和对乙酰氨基酚等 3 三环类抗抑郁剂 如丙咪嗪和阿米替林等 4 洋地黄 某些抗癌药和异烟胫等 5 有机磷和有机氯等 6 毒蕈类 7 尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等 血液灌流的处方 1 建立血管通路2 抗凝3 血流量 100 150ml min4 治疗时间 取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度 活性炭2 3小时接近饱和 若有必要可在2小时后更换灌流器 但一次最好不超过6小时 对于中毒量较大 而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性 如巴比妥类 的患者 治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血 引起中毒症状 所以 间隔24小时再行HP治疗 一般经过2 3次即可 血液灌流的临床应用 一 急性药物和毒物中毒水溶性药物或毒物 血液透析效果好脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物中毒 HP效果好表 血液灌流能够清除的药物分类药物安眠药巴比妥类 导眠能 安眠酮 安定 冬眠灵 利眠宁解热镇痛药阿斯匹林 扑热息痛抗抑郁药阿米替林 丙咪嗪 三环类抗抑郁药心血管类药地高辛 硫氮桌酮 双异丙吡胺 美多心安 普鲁卡因酰胺 喹尼丁 心痛定 卡托普利 抗菌药庆大霉素 异烟肼 氨苄青霉素 克林霉素抗肿瘤药阿霉素 甲氨喋呤茶碱类醇类毒蕈百草枯重铬酸钾有机磷 有机氯 血液灌流的指征 1 血浆药物浓度已达致死浓度 2 药物或毒物有继续再吸收的可能 3 严重中毒导致低换气 低体温 低血压 尽管经积极抢救 病情仍继续恶化 或内科治疗无效者 4 长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者 5 有肝脏 心脏 肾脏功能不全致排泄药物能力降低者 血液灌流的疗效评价 药物或毒物的清除率临床效果注意 血液灌流只清除毒物本身 不能纠正毒物引起的病理生理改变 与解毒药物的作用机制完全不同 连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化治疗 CBP 连续性血液净化治疗 CBP 是指所有连续 缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大 其名称和方式也在不断变革 从最早的CRRT 肾脏疾病 到现在的CBP 非肾脏疾病 从连续24小时到日间或间断CRRT 更能切合实际解决极危重患者的临床问题 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压差作用下 溶质及溶剂一起通过半透膜 连续性血液净化治疗 CBP 的特点 1 血流动力学稳定2 纠正酸碱紊乱3 溶质清除率高4 营养支持5 清除炎性介质 连续性血液净化治疗 CBP 的适应证容量负荷过多 维持性血透患者清除溶质酸碱和电解质紊乱非肾脏疾病 临床应用一CRRT治疗肾脏替代治疗的指征 威胁生命的指征 高血钾 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡 肾脏支持治疗的指征 营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤化疗时清除磷与尿酸 治疗ARDS时的呼吸性酸中毒 MODS时的液体平衡 二 CBP在非肾脏疾病中的应用 一 全身炎症反应综合征 SIRS 二 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 三 多器官功能障碍综合征 MODS 四 挤压综合征 五 乳酸酸中毒 六 急性坏死性胰腺炎 七 心肺旁路 八 慢性心力衰竭 血浆置换 PE 血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法 这些致病因子包括 尿毒症毒素 循环毒素 自身抗体 免疫复合物 大量低密度脂蛋白 副蛋白等 血浆置换的方法 单重血浆置交换疗法 PE 双重血浆交换疗法 DFPP 单重血浆交换疗法 PE 是将由血浆分离器分离出来的血浆全部排除 补充同等置换量的替代液 包括FFP 新鲜冷冻血浆 或白蛋白溶液以达到治疗的目的 替代液种类 4 5 人血白蛋白溶液 HAS 价格昂贵 不含电解质 无引起肝炎的危险 新鲜血浆 RFP 含有凝血因子 补体和白蛋白 但有引起肝炎的危险 新鲜冰冻血浆 FFP 含有凝血因子 补体和白蛋白 但有引起肝炎的危险 优点 1 使用FFP时补充凝血因子 2 含有致病物质的血浆全部被排除 缺点 1 由于使用了别人的血浆 因此可能会发生感染 2 由于补充大量的置换液 可能会混入一些微小凝集物 引起某些副作用 3 FFP价格昂贵 双重血浆交换疗法 DFPP 是使经血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的血浆成份分离器将分子量大的蛋白除去 留下白蛋白等分子量小的蛋白 加上补充液输回到人体的治疗方法 优点 1 使用的补充液少 2 由于使用白蛋白补充液 因此感染的可能性小 3 可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除