臂丛神经阻滞用局麻药增效作用研究进展

前言 臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法之一 通常采用单次注药方法 使麻醉持续时间受到限制 也不利于术后镇痛 多年来 国内外的专家学者为延长臂丛神经阻滞时效 在麻醉方法 局麻药联用 局部麻醉药添加剂使用等方面进行了深入的研究 现对臂丛神经阻滞用局麻药增效作用方面的研究进展进行探讨 内容提要 1局麻药和非肾上腺皮质激素类药物伍用2局麻药和肾上腺皮质激素类药物伍用3国内外发展趋势 局麻药和阿片类镇痛药联用 阿片类药物除传统认为通过中枢神经系统作用途径外 尚可通过中枢神经系统以外阿片受体产生抗伤害效应 其主要可能机制为 位于初级传入神经的阿片受体被阿片样物质占领后 伤害性传入末梢的应激性减弱或动作电位传导被抑制 另一种可能机制为初级传入神经中枢端或外周端释放兴奋性递质 P物质等 作用受抑制 从而产生镇痛作用 NishikawaK aKanayN NakayamaM etal Fentanylimprovesanalgesiabutprolongstheonsetofaxillarybrachialplexusblockbyperipheralmechanism AnesthAnalg 2000Aug 91 2 384 7 Bazin等研究表明 将某些阿片类药物加入局麻药中进行臂丛神经阻滞 可以提供有效的 长时间的镇痛效果 将舒芬太尼加入利布合剂进行锁骨上臂丛神经阻滞 可使术后镇痛的时间延长2倍 并且阿片类药物不同延长镇痛时间的作用也不同 加入局麻药的阿片类药物有 芬太尼 舒芬太尼 吗啡 哌替啶等 FanelliG CasatiA MagistrisL etal Fentanyldoesnotimprovethenerveblockcharacteristicsofaxillarybrachialplexusanaesthesiaperformedwithropivacaine ActaAnaesthesiolScand 2001May 45 5 590 4 Astudy Theadditionoffentanyl1microg ml 1toropivacaine7 5mg ml 1doesnotimprovethenerveblockcharacteristicsofaxillarybrachialplexusanaesthesiafororthopaedicproceduresinvolvingthehand 芬太尼加入盐酸罗哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞不能改变罗哌卡因的镇痛时效 局麻药和阿片受体拮抗药联用 Movafegh等用1 5 盐酸利多卡因34ml加入100ng 1mL 纳洛酮进行腋路臂丛神经阻滞 表明超低剂量纳洛酮加入利多卡因能延长腋路臂丛神经阻滞时间 机制未明 MovafeghA NouralishahiB SadeghiM etal Anultra lowdoseofnaloxoneaddedtolidocaineorlidocaine fentanylmixtureprolongsaxillaryrachialplexusblockade AnesthAnalg 2009Nov 109 5 1679 83 局麻药和非阿片类中枢性镇痛药联用 曲马多和局麻药配伍用于臂丛神经阻滞的效果是有争议的 有效 无效 局麻药和肾上腺素受体激动剂联用 局麻药加肾上腺素局麻药加右美托咪定 局麻药加肾上腺素 从20世纪90年代早期开始 肾上腺素就作为局部麻醉药的辅助用药而广泛应用 这种多功效的药品有延长麻醉和镇痛 提高阻断强度 限制局部麻醉药的血浆峰浓度 并具有独立的麻醉和镇痛效能 这种效能麻醉由于脊髓的 2 肾上腺素能激动作用引起的 肾上腺素作用于中枢神经轴突时 能引起血管收缩且激动脊髓受体 这样可延长局部麻醉药的作用持续时间并加强其效应 尽管肾上腺素能增强所有局部麻醉药的持续时间 但它和中效的 疏脂的药物如利多卡因联用时效果最好 与布比卡因和罗哌卡因联用时效果不佳 局麻药加肾上腺素 局麻药本身即可减少周围神经血流量 若与肾上腺素合用于周围神经阻滞 则使此现象进一步加剧 且与局麻药及肾上腺呈浓度 剂量依赖性 因而后者强化局麻药周围神经毒性作用 所幸动物实验结果与临床研究存在差异 周围神经永久或暂时性损害不仅与局麻药联合应用肾上腺素相关 且难以排除外科损伤 手术体位性伤害等因素的联合作用 局麻药加肾上腺素 在特殊情况下 行周围神经阻滞麻醉局麻药不宜复合肾上腺素此类临床特殊情况为 糖尿病患者 因肿瘤行化疗的病人 动脉粥样硬化 已存在神经损伤的区域 1 BorgeatA BlumenthalS Nerveinjuryandregionalanaesthesia CurrOpinAnaesthesiol 2004Oct 17 5 417 21 2 PalmerGM CairnsBE BerkesSL etal Theeffectsoflidocaineandadrenergicagonistsonratsciaticnerveandskeletalmusclebloodflowinvivo AnesthAnalg 2002Oct 95 4 1080 6 tableofcontents 局麻药加肾上腺素 临床中病人如若存在对利多卡因神经毒性易感的因素 在行区域神经阻滞麻醉时 应列为加入肾上腺素的相对禁忌症 局麻药加肾上腺素 Hickey等早在1990年就已经证实 肾上腺素加入罗哌卡因进行锁骨下臂丛神经阻滞 肾上腺素不能改变罗哌卡因的药代动力学特性 HickeyR BlanchardJ HoffmanJ et al Plasmaconcentrationsofropivacainegivenwithorwithoutepinephrineforbrachialplexusblock CanJAnaesth 1990Nov 37 8 878 82 局麻药加右美托咪定 已经提出几个假设的作用机制解释 2 肾上腺素受体激动剂的镇痛效果 包括 注射部位周围的血管收缩作为神经元的轴突离子通道或受体局部释放的复杂的相互作用的结果脑啡肽 通过直接抑制的冲动传播类物质 减少局部炎症介质抗炎性细胞因子通过 2 肾上腺素受体介导的机制在增加 二 局麻药和肾上腺皮质激素类药物伍用 局麻药加地塞米松 全军手外科中心自1998年开始采用局麻药 长效布比卡因 中效利多卡因和短效普鲁卡因 伍用地塞米松作阻滞麻醉药物 在不增加浓度 剂量的情况下 使麻醉止痛和术后镇痛时间非常显著长于对照组 腋路臂丛神经阻滞单次用药 麻醉止痛时间平均为17h 桡神经最长达24h 尺神经最长可达36h 地塞米松可抑制花生四烯酸代谢途径 减弱创伤部位的环 氧化酶活性和前列腺素合成及减轻术后疼痛介导的精神心理反应 使局麻药在局部或全身代谢减慢 而发挥其镇痛作用 地塞米松能使血管对儿茶酚胺的敏感性增高 间接起到缩血管作用 将地塞米松加入局麻药中 能减缓局麻药的吸收和降解 延长局麻药的作用持续时间 对布比卡因的麻醉效能起协同增强作用 张元信等证实地塞米松可延长布比卡因臂丛麻醉的效果 尤以含5mg地塞米松的布比卡因药液效果最佳 Vieira研究2010年报道地塞米松和布比卡因配伍能够延长超声引导的肌间沟臂丛神经阻滞的镇痛时间也有学者认为 加用较大剂量糖皮质激素可减轻术后疼痛介导的精神心理反应 抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素合成而发挥其抗炎作用和镇痛作用 孙建明 杜海靖 吗啡 地塞米松对布比卡因臂丛神经阻滞术后镇痛时效的影响 临床麻醉学杂志 2001 17 12 702 703 VieiraPA PulaiI TsaoGC etal Dexamethasonewithbupivacaineincreasesdurationofanalgesiainultrasound guidedinterscalenebrachialplexusblockade EurJAnaesthesiol 2010Mar 27 3 285 8 TandocMN FanL KolesnikovS etal Adjuvantdexamethasonewithbupivacaineprolongsthedurationofinterscaleneblock aprospectiverandomizedtrial JAnesth 2011Oct 25 5 704 9 近10余年来 围绕局麻药伍用地塞米松进行臂丛神经阻滞的效果 进行了大量的研究 三 国内外发展趋势 超声引导的臂丛神经阻滞 使神经定位更精确 可以减少局麻药用