尘肺的影像表现及鉴别诊断.ppt

山东省职防院蔡志春 尘肺的影像表现及鉴别诊断 一 尘肺的影像学研究进展 尘肺是我国发病率高 危害严重的一种主要职业病 是严重降低劳动能力 致残和影响寿命的疾病 据1998年底统计 全国累积发生尘肺患者542041例 现有尘肺病人414894人 每年新发病例1 1 5万人 而目前全国从事接尘工人近千万人 如何做好尘肺病的检查诊断 是目前研究的焦点 是做好尘肺防治的重要内容 它关系到上千万接尘工人和数十万尘肺病人的健康和权益 也关系到国家和企业的可持续发展 X线影像改变是诊断尘肺病的主要依据 具有不可替代的作用 一 线 自从1895年伦琴发现X线以来 x线摄影已有近百年的历史 为人类做出了巨大的贡献 迄今为止 增感屏 胶片方式的X线摄影一直是获取X线影像的主要手段 在尘肺检查中 我们经历了普通摄片 高KV摄片 T颗粒摄片等改进过程 但这些检查普遍存在着分辨率低 清晰度差 效率低 人为诊断因素多等弊端 二 间接数字化摄影技术CR COMPUTEDRADIOGRAPHY 它是运用存储屏记录X线影像 再经过激光扫描转化成数字信号 进入计算机工作站进行处理的数字化X线摄影方式 但这种方式从X射线曝光到形成数字化之间有较多复杂的处理过程 因而需要许多的设备和处理时间 且图像欠清晰 目前仍在探讨中 直接数字化X线摄影DR DigitalRadiography 是目前最高级的放射摄影技术 它代表未来X线的发展方向 其获取的影像具有空间分辨率高 图像清晰 曝光宽容度大 病人接受X线量小 省时省力 便于会诊等优点 它可弥补常规X线的不足 具有很大的临床应用价值和广泛发展前景 三 CT CT 指的是普通X线CT 其成像原理与普通X线相仿 只是图像的载体不同 目前 国内外已有人用CT探讨对尘肺的检查诊断 但认为CT在单纯尘肺诊断中并不优于X线胸片 而对大阴影 胸膜改变及合并肺气肿的检出率却明显高于X线胸片 由于CT检出费用高 且无统一判定标准 其作用只限于对疑难病例的鉴别诊断上 CT的检查方法有 平扫 增强扫描 动态扫描 靶扫描 高分辨率CT技术 HRCT 二 尘肺病的X线检查 尘肺病的X射线检查采用的是胸部平片摄影技术 摄影技术质量的好坏对尘肺病的诊断有非常重要的影响 这是大家公认的事实 只有X射线技术质量良好的胸片 使用标准及标准片才能得出正确诊断 胸部平片常规检查体位为后前立位 根据诊断和鉴别诊断的需要可以加照侧位 斜位 体层摄影或CT检查 高千伏摄影 导致胸片技术质量缺陷的最主要原因是曝光过度 曝光不足 影像对比差 胸片灰雾 胸片影像模糊等 为了保证胸片技术质量 标准要求尘肺X射线检查必须使用高仟伏摄影技术 高仟伏胸片的优点 1 肺野可见度增加 2 高仟伏胸片成像层次丰富 对比度适中 3 高仟伏胸片穿透性增强 4 高仟伏胸片能清楚显示胸膜 膈肌病变 高仟伏胸片的质量标准 参照附录B1 1 基本要求三项 位置正 标志清 无附加影 2 解剖标志包括六项 2项 主要显示肺野的清澈度 第3 4 5项 主要显示对比度及穿透性 第6项 要求右侧膈顶一般位于第十后肋水平 3 光密度的测量对肺野黑化度的判断有了量化的指标 它包括三项要求 1 上中肺野最高光密度应在1 45 1 75之间 2 膈下光密度小于0 28 3 直接曝光区光密度大于2 5 胸片质量分级 参照附录B2 胸片质量分为四级 一级片 优片 二级片 良片 三级片 差片 四级片 废片 一级片完全符号胸片质量要求 二级片 四级片的质量分级评定是以三级片的规定为准绳 三级片的质量评定共五条 具备其中一条者即可定为三级片 不能用于尘肺初诊 五条标准如下 五条标准如 1 不完全符合胸片基本要求 其缺陷影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间 2 两侧肺纹理不够清澈锐利 或局部肺纹理模糊 其影响诊断区面积之和在半个肺区至一个肺区之间 3 两肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳 气管轮廓模糊 心后区肺纹理难以辨认 4 右侧膈顶位于第八后肋水平 5 照片偏黑 上中肺区最高光密度在1 85 1 9之间 照片偏白 上中肺区最高光密度在1 3 1 4之间 灰雾度偏高 膈下光密度在0 4 0 5之间 直接曝光区光密度在2 20 2 30之间 如何评定二级片 四级片 其缺陷影响诊断区面积之和低于半个肺区为二级片 超过一个肺区为四级片 2 在评定肺野的对比度和黑化度方面 主要是以缺陷区的程度多少而定 中肺区最高光密度低于1 85为二级片 高于1 90为四级片 上中肺区最高光密度高于1 4为二级片 低于1 3为四级片 不完全符合胸片质量要求 但尚未降到三级片者即为二级片 胸片质量达不到三级片者为四级片 废片 不能用于尘肺诊断 3 规定中 三级片不能用于尘肺初诊 其含义是指受检者第一次被诊断为尘肺病时 不能用三级片作为确定尘肺病诊断的依据 四级片是废片 必须重照 高仟伏胸部摄片的技术要求 附录D 1 摄片器械设备2 减少散射线3 选择使用中速钨酸钙增感屏 4 暗盒要平整 不漏光 增感屏与胶片接触要紧密 5 拍片技术 在日常工作中 常常发现质量低劣的胸片 往往不是由于X射线设备陈旧引起 主要是由于基础工作质量差 不按常规工作程序办事而造成 拍一张质量好的胸片须做到以下几点 摄片前将日期及X线号整齐排好贴于暗盒上 测量胸厚 摄片时体位与着装 训练患者呼吸 中心线 光圈 靶片距 投照条件的制定 暗室技术质量评定 每天必须对每张胸片的质量按 附录B 的要求进行评定 对评定结果进行分析 并做详细记录 对3 4级片要进行仔细分析 找出原因 加以改进 尘肺诊断读片要求 规范读片程序是做好尘肺读片质量控制的关键措施之一 目前尘肺诊断工作中存在的主要问题是很多读片人专业水平没有考核 集体读片诊断程序不规范 读片灯亮度及均匀度差等 因此在尘肺读片诊断要求中 特提出以下几点 读片要求 1 尘肺诊断人员必须通过国家或省级对尘肺诊断读片人的考核 并取得证书 2 尘肺诊断实行集体诊断原则 3 读片人的视力应校正在正常范围内 读片时的位置应适当 一般在读片者眼前25 50cm 要正面读片 4 观片灯至少三联灯箱 最低亮度不低于3000CD 亮度差小于15 5 读片时必须参考标准组合片 将要读的胸片放中间 两旁放标准组合片 6 读片室内应安静 读片时间不宜太长 以免造成读片人视觉和脑力的疲劳 一般读片1 1 5小时休息一次 7 仅有一张胸片不宜做出确诊 但特殊情况下 如确有把握能够排除其他病变 或有病理检查结果 亦可考虑作出诊断 读片程序 结合临床 可靠病史全面观察 不漏疑点重点观察 客观依据对照标准 仔细观察全面分析 做出诊断 鉴别诊断 尘肺是一种以肺部病变为主的全身性疾病 它的主要病理改变是两肺弥漫性间质纤维化 尘肺结节 融合团块 胸膜病变等 反映在胸片上的主要影像有小阴影 大阴影和胸膜斑 这些影像与肺内粉尘的聚集 纤维化程度有着量的相关关系 因此 可以用小阴影 大阴影和胸膜斑这些名词描述尘肺X射线改变 三 尘肺病的X线表现 尘肺还有一些其它的X射线改变 如肺门 肺纹理 肺气肿等 它们对尘肺的综合诊断亦有重要的参考价值 由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的不同 它们都会影响尘肺胸部的X射线表现 如矽肺以圆形小阴影为主 煤工尘肺以混合性小阴影为主 石棉肺则以不规则形小阴影为主 小阴影 小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影 可分为圆形小阴影和不规则形小阴影两种 圆形小阴影 病理基础 一 圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结节 当然还有非结节性的弥漫间质纤维灶 煤尘斑 粉尘灶等 矽结节在病理标本上大致呈圆形 椭圆形 直径约1 4mm左右 境界清楚 质地致密 1 尘肺的圆形小阴影太小 即使在质量良好的胸片上也不能发现 国外学者研究单个 边缘锐利的致密影至少在3mm或以上 才能在满意的含气背景下显示出来 2 我们在胸片上看到的小阴影 可能不是一个矽结节而是在同一轴线上几个矽结节相互重叠的结果 圆形小阴影 病理基础 二 3 石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变 而是由肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果 4 圆形小阴影能在胸片上显现 不仅与病灶相互重叠有关 与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的对比度亦有很大关系 圆形小阴影 病理基础 三 圆形小阴影 X射线表现 一 圆形小阴影在胸片上多表现为圆形 椭圆形 边缘整齐或不整齐的致密影 在矽肺中最常见 按其直径大小可约略地分为p q r三类判定圆形小阴影不要用尺测量 要对照标准片所示来判定 圆形小阴影 X射线表现 二 发生部位 国内文献报告 圆形小阴影多出现在两肺中下区 尤以右侧为甚 但也有10 15 的小阴影可首先在两上肺区出现 国外文献报告 小阴影多出现在两肺上区 有的作者认为 多数尸检材料证实 尘肺病变最先是在两肺上叶发生 这里也是病变最重的部分 圆形小阴影 X射线表现 三 密度 吸入游离二氧化矽含量低的或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺 圆形小阴影密度较低 直径较小 多为 p 影 形态不整齐 边界也较模糊 吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺 小阴影的密度一般较高 边界比较清楚 有时相当锐利 有的小阴影中心密度较高 似有核心感 小阴影周围组织常有肺气肿 故对比更加清楚 圆形小阴影 X射线表现 四 钙化 少数病例小阴影可以发生钙化 一般密度较高 边缘锐利 不一定规则 可表现为小阴影中心钙化 也可表现为几个小钙点成簇出现在小阴影之中 钙化小阴影的数目可以由少到多 密度由低到高 有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期 但也有人认为并不一定代表病情稳定 有部分病例小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展 不规则形小阴影 很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外 还可见到另外一些不同的影像 曾描述为线状 网状 网织结节状 毛玻璃状或蜂窝状等 ILO1958年分类中曾提出线状影一词 以后又改为不规则形小阴影 1986年我国尘肺诊断标准正式引用了不规则形小阴影 不规则形小阴影 病理改变 不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化 它一般沿着细小的肺血管 支气管 淋巴管 细叶以及肺泡间隔周围发展 状如索条 这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影 煤工尘肺的尘斑和煤尘灶 呼吸细支气管扩张 小叶中心性肺气肿 泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成 不规则形小阴影 X射线表现 一 不规则形小阴影在1980ILO分类中并无文字描述 但有标准片及图解 1986年我国标准曾有文字描述 后来修订标准取消了上述描述 不规则形小阴影形态以标准片为准 按其宽度大小可约略的分为s t u三类 不规则形小阴影 X射线表现 二 发生部位 不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区 有细的线条状阴影交织在肺纹理之间 较致密 在动态观察中 随着尘肺病变的进展 部分不规则形小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影 不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现 但它也是不典型矽肺以及其他尘肺的主要X射线表现 在诊断时必须要有可靠的职业史 现场劳动卫生学 尘肺流行病学调查和相应的临床资料和实验室检查等 不规则形小阴影 X射线表现 三 大阴影 大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上的阴影 它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来 大阴影 病理基础 是肺间质内有大量的纤维性变 密集的矽结节借增生的间质纤维相互融合在一起 常见于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产 如石英磨粉 隧道 大阴影亦可由肺内走行不规则的胶原纤维束编织构成 它不是矽结节的融合 在纤维束之间可夹杂少数不典型结节 多见于煤矿工种 大阴影 X射线表现 一 大阴影一旦形成 一般发展较快 但也有发展缓慢 或长时间未见明显改变 大阴影的大小差异很大 可以从10mm到侵占肺的大半 不受叶间裂限制 长轴常同后肋垂直 大阴影 X射线表现 二 1 常见形式 在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大 增多 聚集 轮廓逐渐消失 密度逐渐增高 周边气肿更加明显 成为均匀一致 边界清楚的大阴影 2 单发和多发的圆形 椭圆形大阴影 阴影密度一般较浓 边界清楚 周边有不同程度的肺气肿 需与肺内肿瘤相鉴别 大阴影 X射线表现 三 3 有时两肺上区中外带 锁骨下出现少量斑片 索条状阴影 这些斑片索条状阴影常位于一条直线上 与后肋骨垂直两肺中下区小阴影较少 这些阴影的外侧缘常有气肿带 随着病变的发展 形成边缘清楚 密度较浓 均匀一致的大阴影 大阴影 X射线表现 四 4 大阴影中心可发生空洞 空洞的出现常表明系感染后液化坏死所致 大部分为结核感染 空洞壁多半较厚 内壁不整齐 有的学者认为 尘肺大阴影形成的空洞 约有23 为尘肺融合病变缺血坏死所形成 这种空洞较结核空洞小 鉴别较困难 大阴影 X射线表现 五 5 大阴影可发生于各肺区 但以上叶尖后段 下叶背段 中叶外段及舌叶上段较常见 在后前位胸片上较易显示 但亦有少量大阴影常常位于心影后 膈下 或脊柱 纵隔旁 后前位胸片往往较难显示 高千伏胸片可能有点帮助 最好作CT检查 大阴影 X射线表现 六 各种形态的大阴影均可由病变的进展逐渐增大 也可由纤维组织收缩反而缩小 但密度增浓 大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动 移动方向一般是向头侧和肺门移动 向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门 阴影外侧缘呈弧形 很像纵隔肿瘤 但边缘有十分显著的肺气肿 向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至肺尖 需与结核球鉴别 大阴影 X射线表现 七 有少部分病例 大阴影由于受到胸膜肥厚粘连的影响 向侧胸壁移动 甚至紧贴侧胸壁 在鉴别诊断时应特别注意 必要时可作CT检查 石棉肺很少出现大阴影 1969年曾有人报告43例石棉肺经X线与病理证实 其中6例出现大块纤维化 我国也有1例报告 胸膜病变 长期接触石棉粉尘可以引起胸膜病变 石棉粉尘一般呈长条形 极易穿破肺泡壁通过脏层胸膜而达到壁层 刺激壁层胸膜导致纤维性变 胸膜病变 病理改变 病理上为象牙白色 光滑和有结节性的改变 多位于两侧侧胸壁 心包膜和横膈面 一般以增厚开始 继而发生粘连 常常可以见到局限性胸膜斑块 其中很易见到石棉小体 胸膜病变 X射线表现 一 胸片上可见到局限性胸膜斑 弥漫性胸膜增厚及胸膜腔积液 局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于5mm的胸膜增厚 或局限性钙化胸膜斑块 它多发生在两侧壁层胸膜 膈肌腱部胸膜和心包膜 胸膜病变 X射线表现 二 1 当X射线投照恰好在胸膜斑的切线位时 可看到一条密度较高的光滑的线状影 多见于肋膈角上方两侧侧胸壁 需与软组织影鉴别 2 当X射线投照不在胸膜斑的切线位时 在肺野内可看到不规则的斑片状阴影 3 胸膜斑亦可见于部分心缘和膈面 表现为心缘不规则 膈肌的局限性僵直或小的圆形凸起 胸膜病变 X射线表现 三 4 如病变累及广泛 心包膜与壁层胸膜严重增厚粘连 使心缘相当部分显示篷乱 称为 蓬发心 5 胸膜斑及弥漫性胸膜增厚可发生钙化 往往呈斑点状 线状和环状影像 分布可以较局限也可以很广泛 并包裹全肺 6 弥漫性胸膜增厚在一些较严重的石棉肺的胸片上能见到 但也常常见于非尘肺性胸膜病变 胸膜病变 X射线表现 四 7 胸膜斑厚度的测量是指胸膜斑阴影内侧缘到侧胸壁之间的距离 胸膜斑长度的测量是计算单侧或两侧多个胸膜斑长度之和 胸膜病变胸膜斑可作为石棉肺X射线诊断的佐证 胸片表现为0 者 如出现胸膜斑 可诊断I期石棉肺 胸片表现为I 者 如胸膜斑已累及部分心缘或膈面 可诊断II期石棉肺 胸片表现为II 者 如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱 可诊断III期石棉肺 四 尘肺病的诊断及X射线分期 正确辩认和判定小阴影的形态 密集度 分布范围是尘肺病诊断和X射线分期中的一个重要技术问题 也是掌握应用尘肺病诊断标准的关键 正确辨认尘肺小阴影的形态 小阴影形态的辨认包括两部分 一是对胸片内小阴影的形态作出判定 二是对整个肺区内小阴影的形态作综合判定 在判定小阴影形态时要从整体的角度去考虑 并和相应的标准片对照方能确定 如何判断为尘肺小阴影 一 1 圆形小阴影与不规则小阴影需要有一定的数量 太少就不可靠 若小阴影密集度达到1级时 则大概可以肯定为尘肺小阴影 2 圆形小阴影与肺纹理交叉或血管断面所造成的影像不易区别 但圆形小阴影的大小 数目和分布与其附近肺纹理的粗细 数目和位置不相符 如果相符 就很可能不是圆形小阴影 3 不规则小阴影与肺纹理易相混淆 肺纹理边界清楚 有分叉 由粗到细 而不规则小阴影可以相互交织呈网状 蜂窝状改变 4 动态观察资料显示 尘肺小阴影的数量可由少到多 形态由小到大 甚致可融合成大阴影 总之 判定尘肺小阴影的形态 主要从尘肺小阴影的数量即密集度 阴影发生的部位 病变发展的过程 并结合临床和实验室检查 进行综合考虑 如何判断为尘肺小阴影 二 小阴影形态记录方法 一 在一张胸片上 虽然可能只有一种形态 大小的尘肺小阴影 但多数情况下常常是两种形态 大小的小阴影同时存在 阅读胸片作记录时 应该将看到的不同形态 大小的小阴影用两种不同的英文字母如实记录 小阴影形态记录方法 二 1 胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时 则应将小阴影字母符号分别写在斜线的上面和下面 例如p p s s等 2 胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时 其中一种形态数量较多 将其字母符号写在斜线上面 另一种较少 但有一定数量 写在斜线下面 例如p q s p q t等 小阴影形态记录方法 三 3 胸片上两种形态 大小的小阴影在数量上基本相等时 则应将圆形小阴影作为主要形态的字母符号写在斜线上面 将不规则小阴影的字母符号写在斜线下面 例如p s q t等 4 胸片上有两种圆形小阴影或不规则小阴影 它们的数量相近时 可将较大小阴影字母符号 作为主要的形态写在斜线上面 较小的小阴影字母符号写在斜线下面 例如q p t s等 小阴影密集度的判定 一 小阴影密集度是指胸片上一定范围内小阴影的数量 小阴影密集度的判定应以标准片为准 文字部分只起说明作用 密集度的判定采用四大级和十二小级分级 四大级分级即在原标准三级的基础上增加了0级 即0 1 2 3四级 四大级分级较为简单 可以满足临床的使用 小阴影密集度的判定 二 十二小级的分级是在四大级分级的基础上再把每级划分为三小级 即0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 2 3 3 3 如下图 4大级012312小级0 0 00 11 01 11 22 12 22 33 23 33 12小级分级可以更好的反映胸片上小阴影的细微变化 更细致的反映病变发展情况 可以进行流行病学的研究和医学监护 便于资料总结和进行国际交流 小阴影密集度的判定 三 如何用四大级 12小级分级来判定肺内小阴影密集度 它包括两个方面 一是判定每个肺区内小阴影的密集度 二是判定全肺小阴影的总体密集度 小阴影密集度的判定 四 判定小阴影密集度时应注意以下几点 1 小阴影密集度的判定 是将胸片与标准组合片进行比较 首先判定每个肺区小阴影的密集度 记在斜线上面 再进一步与标准片比较 可能认为密集度高一级或低一级 应该同时记录在斜线下面 小阴影密集度的判定 五 0 级表明胸片完全清朗 肯定没有小阴影存在 如若密集度比3 3级还高 应记录为3 小阴影密集度的判定 六 2 判定每个肺区内小阴影的密集度 首先要求该肺区内小阴影分布范围达到其面积的三分之二 3 在实际工作中 常常发现小阴影同时分布在相邻的两个肺区里 其中每个肺区的小阴影分布范围没有达到其面积的三分之二 此时可按一个肺区的面积概略地去判定 并将密集度的判定结果记录在小阴影分布范围较多的那个肺区栏内 小阴影密集度的判定 七 4 总体密集度是指全肺内最高肺区的密集度 如果全肺各肺区密集度不同 总体密集度是以最高一个肺区或一个以上肺区密集度为准 尘肺病罹患肺区数的判断 一 当尘肺小阴影总体密集度判定后 病变分布范围的判定对尘肺病的诊断将起重要的作用 如总体密集度2级 若病变分布范围超过4个肺区 可诊断II期 若病变分布范围未超过4个肺区只能诊断I 尘肺病罹患肺区数的判断 二 1 将两肺分左 右又各分上 中 下共六个肺区用方格表示 每个方格中所标数字代表一个肺区内小阴影的密集度 用12小级分级如1 0 1 1 2 1等记录 右左 尘肺病罹患肺区数的判断 三 2 判定一个肺区是否应该计算为有小阴影分布的肺区 要求各肺区小阴影的密集度达到1 0级或1 0级以上 也就是说一个肺区内小阴影密集度没有达到1 0级 则该肺区不能计算为有小阴影分布的肺区 尘肺病罹患肺区数的判断 四 3 如果总体密集度为0级 肺区内小阴影密集度0 1级至少达到两个肺区 可诊断为0 如果总体密集度为1级 肺区内小阴影密集度1 0级未达到两个肺区 亦可诊断为0 4 如果肺区内小阴影密集度为0 0级或0 级 则不记录 尘肺病X射线诊断标准片主要表达难以用文字表达的X射线影像学改变 在尘肺病的诊断中 小阴影的形态 密集度的判定必须和相应的标准片对照确定 本标准片由两部分组成 组合片8张 其中6张分别表达p q r s t u六种不同形态 大小的小阴影标准密集度 即用各级密集度的中点0 0 1 1 2 2 3 3表示 01230 0 00 11 01 11 22 12 22 33 23 33 注 1 总体密集度是指全肺内最高肺区的密集度 2 分布范围是指肺区内小阴影密集度必须达到1 0级或1 0以上才能计算为一个肺区 3 胸膜斑可作为石棉肺X射线诊断的佐证 胸片表现为0 加胸膜斑 II 加胸膜斑 IIII 加胸膜斑 III 五 矽肺的CT的表现 类圆形小结节 进行块状纤维化 肺间质纤维化 肺气