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职 工 职 业 健 康 体 检 表（工伤保险用）体 检 单 位：单位社保编号：个人社保编号：姓 名： 性 别：身份证号码： 婚姻状况：工 种： 工 龄：毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日一、 体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项 目检查结果检查医师（签章）备 注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它十、化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备 注血白细胞109中性%淋巴%单核%红细胞1012/L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBSAg乙肝二对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：2一微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %8体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日
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