外科学2考试重点.doc

开放性气胸 由于胸壁有伤口 或软组织有缺损 外界空气经缺口处随呼吸自由进出胸膜腔而引起的胸膜腔内积气 纵隔扑动 呼 吸气时 两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化 使纵隔在吸气时移向健侧 呼气时移向伤侧 反常呼吸运动 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化 出现反常呼吸运动 即吸气时软化区胸壁内陷 呼气时外突 又称为连枷胸 甲状腺危象 本病是甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象 是甲亢的严重并发症 表现为 高热 脉快 同时合并神经 循环及消化系统严重功能紊乱 乳癌根治术 手术包括整个乳房 胸大肌 胸小肌 腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除 Curling溃疡 中重度烧伤 可继发十二指肠 胃粘膜炎症或溃疡 称为Curling溃疡 应激性溃疡 指病人在严重的创伤 大手术 烧伤 重要脏器功能受损 严重感染或失血性休克等应激状态下 胃和十二指肠发生的急性浅表溃疡性病变 高钾血症治疗措施 1 停用一切含钾的药物或溶液 2 降低血钾浓度 促使K 转入细胞内 输注NaHCO3溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 对于肾功能不全不能输注过多者 可用10 葡萄糖酸钙100ml 11 2 乳酸钠溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰岛素20U 作24小时缓慢静脉滴入 应用阳离子交换树脂 透析疗法 有腹膜透析和血液透析 用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时 3 对抗心律失常 静脉注射10 葡萄糖酸钙溶液20ml 钙与钾对抗作用 能缓解K 对心肌的毒性作用 呼吸性碱中毒临床表现和诊断 多数病人有呼吸急促表现 引起呼吸性碱中毒后 病人有眩晕 手 足和口周麻木和针刺感 肌震颤及手足搐弱 病人常有心率加快 危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良 会将发生急性呼吸窘迫综合症 结合病史和临床表现 可作出诊断 此时pH增高 PaCO2和HCO3 下降 输血并发症与治疗 1 并发症 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应 循环超负荷 输血相关的急性肺损伤 输血相关性移植物抗宿主病 疾病传播 免疫抑制 大量输血的影响 低体温 碱中毒 暂时性低血钙 高血钾 2 治疗 抗休克 保护肾功能 碳酸氢钠 利尿剂 血液透析 若DIC明显 还应考虑肝素治疗 血浆交换治疗 休克微循环变化 为循环收缩期 代偿期 休克早期 噢有效循环血容量显著减少 引起循环容量降低 动脉血压下降 只出不进 微循环扩张期 失代偿期 血压进行性下降 意识模糊 发绀和酸中毒 为循环内只进不出 微循衰竭期 弥漫性血管内凝血 引起大片组织整个器官多功能受损 简述休克代偿期临床表现 由于机体对有效循环血量减少早期由相应的代偿能力 病人的中枢神经系统兴奋性增高 交感 肾上腺轴兴奋 表现为 精神紧张 兴奋或烦躁不安 皮肤苍白 四肢厥冷 心率加快 脉压差小呼吸加快 尿量减少等 休克抑制期表现 病人神情淡漠 反应迟钝 甚至出现意识障碍和昏迷 出冷汗 口唇肢端发绀 脉搏细弱 血压进行性下降 严重时 全身皮肤 粘膜明显发绀 四肢厥冷 脉搏摸不清 血压测不出 尿少甚至无尿 若皮肤 粘膜出现瘀斑或消化道出血 提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段若出现进行性呼吸困难 脉速 烦躁 发绀 一般吸氧不能改善呼吸状态 因考虑并发急性呼吸窘迫综合征 休克监测内容及意义 一般监测内容 精神状态 反映脑组织的灌流情况 皮肤温度 色泽 反映体表灌流情况 血压 收缩压低于90mmHg 脉压小于20mmHg是休克存在的证据 脉率休克指数可以帮助判断有无休克及休克程度 0 5以下表示无休克 超过1 0 1 5 表示存在休克 2 0以上表示休克严重 尿量 反映肾血流灌流情况 特殊检测 中心静脉压 动脉血气分析 肺动脉契压 PCWP 心排出量和心排血指数 动脉血乳酸盐测定 DIC的实验室检查 休克的治疗原则 治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧 一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用 治疗DIC改善微循环 肝素抗凝 皮质类固醇和其他药物的应用 SIRS诊断标准 全身炎症反应综合征 体温 38 或 36 心率 90 呼吸 20 白细胞 12 109或 4 109或未成熟白细胞 10 感染性休克的临床表现 冷休克 暖休克 神志 躁动 淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白 发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 比较温暖 干燥 毛细血管充盈时间 延长 1至2秒 脉搏 细速 慢 搏动清楚 脉压 mmHg 小于30 大于30 尿量 每小时 小于25ml 大于30ml 感染性休克的治疗原则 休克未纠正之前 着重治疗休克 同时治疗感染 休克纠正以后 着重治疗感染 1 补充血容量 首先以输注平衡盐溶液为主 配合适当的胶体溶液 2 控制感染 应用抗菌药物和处理原发感染灶 3 纠正酸碱失衡 在补充血容量的同时 经另一静脉通路滴注5 碳酸氧钠200ml 4 心血管药物的应用 经补充血容量 纠正酸中毒后 用血管扩张药物 并可与山莨菪碱 多巴胺 间羟胺等联合用药 5 皮质激素治疗 但限于早期 用量宜大 不宜超过48小时 6 营养支持 DIC治疗 维护重要脏器功能 感染性休克治疗要点 补充血容量 控制感染 纠正酸碱平衡 心血管药物的应 糖皮质激素治疗 防治并发症 其他治疗 DIC检测 血小板计数低于80 109 L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原低于1 5g L或呈进行性降低 3P 血浆精蛋白副凝 试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过2 皮质类固醇和其他药物的作用 皮质类固醇可用于感染性休克忽然其他较严重的休克 作用主要为 阻断a 受体兴奋作用 时血管扩张 降低外周血管阻力 改善微循环 保护细胞内溶酶体 防止溶酶体破裂 增强心肌收缩力 增加心排出量 增进线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生 使乳酸转化为葡萄糖 减轻酸中毒 一般主张应用大剂量 静脉滴注 一次滴完 简述术前胃肠道准备的内容 1 成人从术前12小时开始禁食 术前4小时开始禁水 已防止麻醉或手术过程中的呕吐造成窒息或吸入性肺炎 必要时可采用胃肠减压 2 涉及胃肠道手术者 术前1 2日开始近流质 对于幽门梗阻的病人 术前应洗胃 3 一般性手术 手术前一日应用肥皂水灌肠 4 结肠或直肠手术 应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗并于术前2 3天开始口服肠道抗菌药物 以减少术后并发感染的机会 麻醉前用药的目的 消除病人紧张 焦虑及恐惧的心情 使病人在麻醉前能够情绪安定 充分合作 同时也可增强全身麻醉药的效果 减少全麻药用量及其副作用 对一些不良刺激可产生遗忘作用 提高病人痛阈 缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛 抑制呼吸道腺体分泌功能 减少唾液分泌 保持口腔内干燥 以防发生误吸 消除因手术或麻醉引起的不良反应 特别是迷走神经反射 抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋 以维持血液动力学稳定 简述全麻的并发症 反流与误吸 呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 导管扭拆 导管插入过深 分泌物和呕吐误吸后堵塞气管支气管 通气量不足 CO2潴留 缺氧 低血压与高血压 心律失常 高热 抽搐和惊厥 简述腰麻术后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 多发于第6 7对脑神经 假性脑膜炎 下肢瘫痪 是一较少见的严重并发症 马尾神经综合症 适应证 适用于2 3小时以内的下腹部 盆腔 下肢和肛门会阴部手术 禁忌证 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位有皮肤感染 脓毒症 急性心力衰竭或冠心病发作 简述局麻药毒性反应的原因 处理原则和预防措施 1 原因 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富 未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素 病人体质虚弱等原因而耐受力降低 2 处理原则 立即停止用药 吸入氧气 对轻度毒性反应者 可给予西地泮0 1mg kg im或iv 如果已发生抽搐或惊厥 科静注硫喷妥钠1 2 mg kg 如有气管插管条件 可静注琥珀胆碱1 mg kg 一旦发生呼吸心跳停止 应立即行心肺复苏 3 预防措施 一次用药量不超过限量 注药前先回抽有无血液 或边进针边推药 根据病人具体情况和注药部位 酌减剂量 如无禁忌 药液内可加入少量肾上腺素 麻醉前用药可减轻局麻药毒性反应的发生 硬膜外阻滞并发症 1 术中 全脊椎麻醉 局麻药毒性作用 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 2 术后 神经损伤 硬膜外血肿 脊髓前动脉综合症 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断 癌痛三阶梯疗法 基本原则 根据疼痛程度选择镇痛药物 口服给药 一般以口服药为主 按时服药 根据药理特性有规律的按时给药 个体化给药 应根据具体患者和疗效给药 三阶梯 第一阶梯 轻度疼痛时 选用非阿片类镇痛药 代表药物是阿司匹林 也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬等 第二阶梯 在轻 中度疼痛时 单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛 应加用弱阿片类药以提高镇痛效果 代表药物为可待因 第三阶段 选用强阿片类药 代表药物是吗啡 应根据疼痛的强度而不是根据癌症的预后或生命时限 常用缓释或控释剂型 辅助用药 弱安定药 强安定药 抗抑郁药 全身性外科感染治疗 原发感染病灶处理 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗 还应对受累的心 肝 肺 肾等重要脏器 以及原有的糖尿病 肝硬化 尿毒症等同时给予相应的处理 破伤风治疗 清除毒素来源 中和游离毒素 控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅 防止并发症 气性坏疽治疗 急症清创 应用抗生素 高压氧治疗 全身支持疗法 外科应用抗菌素原则 适应证 较严重的感染 潜在继发感染率高者 如严重创伤 结肠手术 有效合理的用药应在术前1h或麻醉开始时自静脉滴入 药物的选择 结合感染部位判断细菌的种类 根据局部情况分析 结合病情分析 根据药物敏感试验选用有效抗生素 烧伤分期与治疗原则 分期 急性体液渗出期 治疗的主要时期 感染期 修复期 治疗原则 小面积 清创 保护创面 大面积 及时补液 维持呼吸道通畅 纠正血容量休克 深度烧伤营造切除 自异体皮移植覆盖 及时纠正休克 控制感染是防治多内脏功能障碍的关键 重视形态 功能的恢复 烧伤休克的治疗 早期补液方案 烧伤第一个24小时 每1 烧伤面积 每公斤体重应补胶体和电解质液共1 5ml 总量的一半伤后8小时内输入 第一个24小时 补液量 烧伤面积 体重 1 5ml kg 2000ml 5 Glu 第2个24小时 补液量 1 2 烧伤面积 体重 1 5ml kg 2000ml 5 Glu 另外 对于深度烧伤者伴有酸中毒需用NaHCO3 观察指标 成人每小时尿量不低于20ml 以30ml 50ml为宜 病人安静 无烦躁不安 无明显口渴 脉搏 心跳有力 脉率在120次 分以下 收缩压维持在90mmHg 脉压在20mmHg以上 呼吸平稳 简述引起颅内压增高的常见原因 颅腔内容物的体积增大 如脑组织体积增大 脑水肿 脑脊液增多 脑积水 颅内静脉回流受阻或过度灌注 脑血流量增加 使颅内血容量增多 颅内占位性病变使颅内空间相对变小 颅内血肿 脑肿瘤 脑脓肿等 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症 颅底凹陷症等 颅内压增高的临床表现有哪些 颅内压增高三主征 头痛 呕吐和视乳头水肿 另外意识障碍 头皮静脉怒张 血压增高 脉搏徐缓 小儿头颅增大 颅缝增宽 前囟门饱满 头颅叩诊呈破罐声 最后导致脑疝 后果 脑血流量降低 脑缺血甚至脑死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 库欣反应 胃肠功能紊乱以及消化道出血 神经源性水肿 简述颅内压增高的治疗原则 包括一般处理 病因治疗 降低颅内压治疗 激素应用 冬眠亚低温疗法 脑脊液体外引流 巴比妥治疗 辅助过度换气 抗生素治疗和症状治疗 硬脑膜外血肿的临床表现及诊断 1 外伤史 2 意识障碍 典型表现为中间清醒期 3 瞳孔改变 4 肢体偏袒 感觉障碍和锥体束征 5 生命体征变化 血压升高 呼吸慢不平稳 脉搏减缓 体温升高 6 CT表现 在颅骨内板与脑表面之间呈梭形或弓形增高密度影 颅内血肿手术指征 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在2 67看kPa以上 并呈进行性升高表现 有局灶性脑损伤体征 虽无明显意识障碍或颅内压增高症状 但CT检查血肿较大 或血肿虽不大但中线结构移位明显 脑室或脑池受压明显者 在非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹 手术指征应放宽 硬脑膜外血肿因不易吸收 也应放宽手术指征 甲亢的临床表现 包括甲状腺肿大 性情急躁 容易激动 失眠 两手颤动 怕热 多汗 皮肤潮湿 食欲亢进但却消瘦 体重减轻 心悸 脉快有力 脉压增大 内分泌紊乱以及无力 易疲劳 出现肢体端肌萎缩等 其中脉率增快及脉压增大尤为重要 常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 甲亢手术治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 有甲状腺压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期坚持用药有困难者 妊娠早 中期的甲亢病人具有上述指征者 仍应考虑手术治疗 手术禁忌症 1青少年甲亢2轻度原发性甲亢3老年人或有严重器质性病变不能耐受手术者 甲亢手术的主要并发症 术后呼吸困难和窒息 是术后最危急的并发症 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象 是甲亢的严重合并症 闭式胸腔引流术的适应症 中 大量气胸 开放性气胸 张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 剖胸手术 具备以下征象则提示存在进行性血胸 1 持续脉搏加快 血压降低 或虽经补充血容量血压仍不稳定 2 闭式胸腔引流量每小时超过200毫升 持续3小时 3 血红蛋白量 红细胞计数和红细胞压积进行性降低 引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近 且迅速凝固 食管癌的鉴别诊断 早期无下咽困难 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别 有下