第四篇心血管系统药物

第四篇心血管系统药物 第十二章抗慢性心功能不全药 第十四章抗高血压药 第十一章抗心律失常药 第十三章抗心绞痛和动脉粥样硬化药 第十一章抗心律失常药 一 正常心肌电生理 0相 钠内流 1相 钾外流 2相 钙内流 钾外流 少量的钠内流 3相 钾外流 4相 离子的转运 恢复静息态的离子状态 0 2 3 4 1 心脏正常电活动 二 心律失常分类及发生机制 一 心律失常分类缓慢型 阿托品或肾上腺素类药物治疗快速型 抗心律失常药 二 心律失常的发生机制 1 冲动起源异常 1 窦性冲动异常4相自动除极速率加快 阈电位下移或最大舒张电位上升 导致肌自律性增高 2 异位冲动的产生从心房 房室结区或心室发出冲动 引起的心率失常 2 冲动传导障碍 1 单纯性传导障碍 2 折返激动 折返激动 三 抗心律失常药的作用机制及分类 一 抗心律失常药的作用机制1 降低自律性 抑制4相主动除极促进4相钾外流 增大最大舒张期电位 使其远离阈电位 2 改变膜的反应性及传导性消除折返 增加膜反应性 取消单向阻滞减弱膜反应性 变为双向阻滞3 改变ERP及APD而减少折返 使ERP APD之比值增大奎尼丁 普鲁卡因胺 胺碘酮可延长ERP利多卡因 苯妥英钠可缩短ERP和APD 降低自律性的方式 二 抗心律失常药物分类 分为四类 类钠通道阻滞药 a奎尼丁 普鲁卡因胺 b利多卡因 苯妥英钠 c普罗帕酮 类 受体阻断药普萘洛尔 类延长动作电位时程药胺碘酮 类钙通道阻滞药维拉帕米 第十二章抗慢性心功能不全药 慢性或充血性心力衰竭 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段 在适当的静脉回流下 心输出量减少 不能满足外周组织所需的一种病理生理状态 临床症状包括呼吸短促 疲乏 外周水肿或肺水肿等 chronicorcongestiveheartfailure CHF 简介CHF 慢性心衰症状 动脉系统供血不足 CO 倦怠 乏力 头昏肺淤血呼吸困难 劳力性 端坐 肝淤血上腹饱胀 黄疸 心源性肝硬化消化道淤血食欲 恶心 呕吐肾脏淤血蛋白尿 肾功能减退 静脉系统淤血 提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚 重构改善预后 降低死亡率 药物治疗CHF之目标 简介CHF 抗CHF药物分类 1 强心苷类药 地高辛等2 其他 1 非苷类正性肌力药 米力农 维司力农等 2 受体激动药3 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药 卡托普利 血管紧张素II受体 AT1 拮抗药 氯沙坦 醛固酮拮抗药 螺内酯4 利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯等5 治疗CHF的血管扩张药 硝普钠 肼屈嗪 一 强心苷 常用药物 地高辛 Digoxin 洋地黄毒甙 Digitoxin 药理作用 一 对心脏的作用1 正性肌力作用 降低氧耗 强心苷类 特点 心肌收缩敏捷 增加衰竭心脏的心输出量 加强心肌收缩力的同时 并不增加心肌耗氧量 甚至使耗氧量降低 增强心肌收缩效能 强心苷心肌收缩力 收缩速度 收缩期缩短 舒张期延长 心脏充分休息 静脉血回流时间 冠脉供血时间 CO 衰心心收缩力CO交感活性外阻恶性循环 CO进一步减少 强心苷 增加衰竭心脏心输出量 室壁张力 P 室内压 R 心室半径 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间 心率 心肌耗氧因素 强心苷 降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率 肾上腺素 2 负性频率作用由于心输出量提高 颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增加 导致迷走神经活性提高 抑制窦房结 降低衰竭心脏的心率 3 负性传导作用增强迷走神经的活性二 对血管的作用对心衰病人有扩张血管作用 局部血流增加 三 利尿作用增加心输出量 肾血流量增加 抑制肾小管钠泵 临床应用 1 CHF凡有收缩功能障碍 均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效 2 心律失常心房颤动 350 600次 min 减慢房室结传导 减慢心室率心房扑动 250 300次 min 缩短心房肌ERP 房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速 强心苷类 胃肠道反应 如厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 神经症状 如头痛 眩晕 谵妄 幻觉 惊厥 黄 绿视症及视力模糊等视觉障碍 心脏毒性反应 各种心律失常 室性早搏为多见早见 约占心脏反应的33 不良反应 强心苷类 中毒救治 强心苷类 1 去除诱因 低钾 低镁 高钙 心肌缺氧2 警惕中毒先兆 停药是关键3 快速型心律失常 应补K 口服或静滴 苯妥英钠 阻止强心苷与受体结合 4 心动过缓 传导阻滞 阿托品 5 严重者 地高辛抗体Fab片段 中和地高辛 第十三章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 第一节抗心绞痛药 一 概述 心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足 心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征 二 心绞痛分类 稳定型心绞痛又称劳累性心绞痛 多在劳累或情绪激动时发作 休息或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解 变异型心绞痛由冠状动脉痉挛所引起 常在安静时发作 属于自发性心绞痛 不稳定型心绞痛被认为是稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态 可发展为心肌梗死或猝死 也可恢复为稳定型心绞痛 三 常用药物 硝酸甘油 体内过程 首关效应显著 口服生物利用度仅为8 舌下含服极易吸收 血药浓度很快达峰值 含服后1 2min即可起效 疗效持续20 30min t1 2为2 4min 药理作用 松弛平滑肌 对血管平滑肌的作用最显著 1 降低心肌耗氧量舒张全身静脉和动脉 从而降低心脏前后负荷 降低心室充盈度与室壁肌张力 硝酸甘油 2 扩张冠状动脉 增加缺血区血液灌注 硝酸甘油 血流 非缺血区 缺血区 硝酸甘油 血流 非缺血区 缺血区 临床应用 1 各种类型心绞痛2 急性心肌梗死 不良反应 1 血管舒张引起 如头痛 面颊潮红 剂量过大可出现低血压 心悸等 2 连续用药可出现耐受性 3 超剂量可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油 第十四章抗高血压药 一 概述 高血压是常见病 是脑血管病和冠心病的重要发病因素 拒不完全统计 我国2012年调查15岁以上的人群患病率达24 据估计我国目前高血压患者已超过3 3亿 高血压已是当前最大的流行病之一 知晓率服药率控制率26 6 12 1 2 8 73 4 61 9 44 9 二 血压水平的定义和分类 高血压分类 WHO ISH 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 89 二 血压水平的定义和分类 1 诊断 高血压是临床常见病症 WHO建议 在静息状态下 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 130 85轻度高血压140 15990 99中度高血压160 179100 109重度高血压 180 110原发性高血压 90 病因不明 亦称高血压病 继发性高血压 10 某些疾病的一种表现 慢性并发症 靶器官损害 血管硬化 心 脑 肾病变 急性并发症 高血压危象 血压骤然升高 并发高血压脑病 恶心 呕吐 抽搐 大汗淋漓 血压高达31 9 13 7Kpa以上 合并急性左心衰 肺水肿 急性肾功衰等 三 高血压并发症 高血压的高危因素 1 遗传因素2 环境因素 1 饮食 2 精神应激3 其它 1 体重 2 避孕药和吸烟 高血压的治疗 药物治疗 降压药为主 终身治疗 非药物治疗 改良患者生活方式 控制危险因素 一 非药物治疗 1戒烟 是高血压患者预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式 2减轻体重 肥胖的高血压患者 其体重减轻5kg即能降低血压 3节制饮酒 HBP患者 摄入乙醇量 50g d4限制钠盐 HBP患者应低于6g d5增加体力活动 轻度运动可降低收缩压4 6mmHg 避免心理因素和环境压力其它 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质 药物治疗应合理应用 原则上应该降致病人耐受的最大水平 一般至少 140 90mmHg 二 药物治疗 抗高血压药物治疗新观念 1 安全有效地降低血压2 有利于改善代谢障碍3 保护靶器官不受损害 有效降低高血压的并发症4 适用于配合全身其它疾病的治疗 减少不良反应 四 血压调节的各因素 神经调节 起效快 作用强 时间短体液调节 精细 微弱 长久自身调节 如肾脏对血压的调节 1 神经调节 压力感受性反射 动脉血压 颈动脉窦 主动脉弓 迷走神经 交感神经 心输出量 外周阻力 血压 化学感受性反射 氧分压 CO2 H 化学感受器激活 心血管中枢兴奋 血压 血压明显下降时 2 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 renin angiotensinsystem RAAS 内皮素 endothelin ET 内皮细胞舒张因子 endotheliumderivedrelaxingfactor EDRF 缓激肽和血管舒张素 心钠素 atrialnatriureticpolypeptide ANP 血管内皮细胞生成作用最强的缩血管物质 血管内皮细胞生成抑制细胞增生对抗缩血管物质 最强的舒张血管的物质 心房肌合成的一种多肽排钠 利尿 扩张血管 降低心输出量 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 肾素 血管紧张素I AngI 无活性血管紧张素II AngII 最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱 合成释放醛固酮作用较强 肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶 催化血管紧张素的生成 促进肾小管对Na 的重吸收增加细胞外液量 醛固酮 RAAS 3 肾脏对血压的调节 肾 血容量控制系统通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压 血压的长期调节 五 抗高血压药物分类 五 抗高血压药物分类 一 利尿药 噻嗪类 氢氯噻嗪 二 交感神经抑制药 受体阻断药 三 肾素 血管紧张素系统抑制药 RAS 四 钙拮抗药 硝苯地平 氨氯地平 五 扩血管药 肼屈嗪 硝普钠 一 利尿药 主要影响血容量的药物主要为噻嗪类 代表药为氢氯噻嗪 第二节常用抗高血压药 药理作用 初期 排钠利尿 排Na 利尿 血容量 BP 长期 舒张小动脉 降低外周阻力 持续排钠 细胞内Na 平滑肌细胞内Na Na Ca2 交换 胞内Ca2 平滑肌舒张细胞内钙 降低血管平滑肌对缩血管物质 如NA 血管紧张素II 的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质 激肽 PGI2等 证据 大量摄取Na能对抗降压作用 低盐饮食强化其降压 1 作用温和 持久 长期用无耐受 2 降压时伴肾素活性 3 能对抗其它降压药引起的水钠潴留 4 无心率加快 降压特点 临床应用 噻嗪类是基础降压药轻度高血压 氢氯噻嗪12 5 25mg中 重度高血压 合用其他降压药增强降压疗效 减少其它降压药引起的水钠储留 不良反应 长期大剂量使用 低血钾 高血糖 高血脂 高尿酸血症 降压机理 钙通道阻断药通过抑制钙离子进入血管平滑肌细胞 间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用 二 钙通道阻断药 钙拮抗药常用药物 硝苯地平 nifedipine 短效尼群地平 nitrendipine 中效氨氯地平 amlodipine 长效疗效 长效 中效 短效 但长效价格昂贵 特点 1 作用快 强 对正常血压无降压作用 对高血压患者降压较强 2 伴心率 心输出量 常用其缓释剂 以减少心率加快的副作用 3 不影响糖 脂类代谢 硝苯地平 Nifedipine 应用 1 轻 中 重度高血压 2 尤其适用于高血压合并心绞痛 肾病 糖尿病 哮喘 高血脂 恶性高血压者 缺点 眩晕 低血压 心悸 踝部水肿等 三 受体阻断药常用药物 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 受体 外周 1受体 2受体 突触前膜 心脏 1受体肾小球旁器 1受体 心输出量 肾素 NA释放 受体 中枢 外周交感活性 作用机制 降压特点 1 中等效应 起效缓慢 降压平稳2 用量个体化3 长期用药可逆转左心室肥厚4 不致水钠潴留 且降低肾素活性 无明显耐受 临床应用 临床应用 在药物代表中 选择性受体阻断药美托洛尔 阿替洛尔的作用优于普萘洛尔 它们在低剂量时主要作用于心脏 而对支气管的影响小 对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些 注意 长期大剂量应用致尿酸升高 高血脂等 糖尿病 痛风 高血脂不宜应用 血管紧张素I转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻断药 AT1阻断药 这一系统如何影响血压的变化 四 肾素 血管紧张素系统抑制药 RAS系统示意图 一 血管紧张素I转换酶抑制剂ACEI常用药物 卡托普利 captopril 依那普利 enalapril 赖诺普利 lisinopril 本类药物应用前景好 高效长效低毒 降压特点 1 降压时不伴有心率加快 2 长期应用 可改善胰岛素抵抗 且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 3 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大 4 增加肾血流量 应用 各型高血压 尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗 CHF 左室肥厚 急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂或 受体阻滞剂等用于顽固性高血压 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能 但严重肾功能不全时可使其加重 缺点 首剂低血压 加重肾功能不全 高血钾 血管神经性水肿 24小时内 和干咳等 妊娠和双侧肾动脉狭窄 肾功能衰竭患者禁用 二 血管紧张素 受体 AT1 阻断药安全有效 耐受性好 有心 脑 肾保护作用AT1受体阻断药物有氯沙坦Losartan厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan AT1阻断药的特点 1 选择性阻断AT1受体 作用强大 2 口服易吸收 与利尿剂有协同效应 3 不良反应相较ACEI少 不引起咳嗽及血管神经性水肿 氯沙坦losartan 药理作用 对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高 表现出更好的肾脏保护作用 剂量大时促进尿酸排泄 适用于各型高血压 药物治疗的目标 现认为高血压病是一综合征 包括高血压 靶器官损害 尤其心 脑 肾及血管 血脂 血糖代谢异常 胰岛素抵抗等 因此其治疗不仅要有效地控制血压 更要注意逆转靶器官损害以减少并发症 降低病死率 用药目的 将血压降至理想水平 138 83mmHg 有糖尿病者降至120 80mm