第二代抗精神病药物

第二代抗精神病药物 1950 ECT 利血平 氯丙嗪 氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪 氯氮平 利培酮奥氮平喹硫平 齐拉西酮 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 第二代 非典型抗精神病药 第一代传统抗精神病药 佐替平 氨磺必利 阿立哌唑 精神障碍药物治疗发展史 精神分裂症 规范化治疗 概念的提出 近年来 规范化治疗 的概念已在多个学科受到关注 并大大促进了临床治疗水平的提高 精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一 同时 该病对人类生命健康影响最为突出 造成社会疾病负担最大 因此 规范化治疗更是不容忽视 精神分裂症规范化治疗的概念 即规范化的治疗程序 以达到走弯路最小 不良反应最小 费用开支最小 后续问题最小和疗效最大的 四小一大 原则 精神分裂症药物规范的治疗程序 以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者 中国精神分裂症防治指南 精神分裂症全程治疗 足量足程原则 急性期 每种药物至少用足8 12周 若仍无效才考虑换药巩固期 原有效剂量继续治疗3 6个月因为疾病复发多在急性期治疗后的6个月内维持期 逐渐减量 建立治疗窗进行较长时间治疗Kane主张 首发病人5年 复发病人终生 100806040200 012243648607284 没有足程治疗意味着复发 GitlinM etal 美国精神病学杂志 2001 158 1835 42 未复发病人的百分比 停药后的周数 稳定病人中断治疗后 78 在一年内复发 96 在两年内复发 未复发者 N 53 复发的危害 患者的认知功能进一步受损 工作 交际和生活能力进一步丧失 生活质量下降 导致神经退行性变和大脑的永久性损伤 增加治疗的难度 预示着最终预后的不良 给家庭带来更大的经济负担 降低患者和家属对治疗的信心 对医院的信任 从而影响就诊率 降低医院的收益 认知缺损 85 以上的精神分裂症病人有认知功能缺损认知缺损与大脑结构的改变密切相关认知功能的恢复是患者真正康复 回归社会的关键之一抗精神病药物对认知功能的影响不尽相同 新的研究发现与其神经保护作用有关 精神分裂症的认知功能缺损 认知测验严重受损主观报告有认知损害家属报告有损害主要不是由于药物或环境因素引起发生于发病前 持续终生与社会功能的关系比其他症状更密切 Inferentialthinking Perception Language communication Motorfunction Emotions Conation 精神分裂症 大脑的疾病 Rapoportetal 1999Gogtayetal inpress 首发精神分裂症脑形态学纵向研究 Mathalonetal 2001Davisetal 1998 Pantellisetal 2002 DeLisietal 1997Guretal 1998Hirayasuetal 1999Liebermanetal 2001Woodetal 2001Cahnetal 2002Hoetal inpress 首发病人 灰质容积下降 脑室容积扩大 伴随有预后不良 服药过多 前驱期病人转变为精神病 灰质容积下降 具有渐进性 童年起病的精神分裂症 灰质容积下降 脑室扩大 与预后的关系不定 慢性精神分裂症灰质容积下降 脑室容积扩大 伴随预后不良 首发精神分裂症与对照组脑体积变化 CahnW etal ArchGenPsychiatry 2002 59 11 1002 1010 病人 病人 病人 对照 对照 对照 100 80 80 2 60 60 40 40 20 20 0 0 20 20 40 40 60 60 80 4 0 2 4 6 8 灰质 1 年内体积变化 cm3 全脑 1 年内体积变化 cm3 侧脑室 1 年内脑体积变化 cm3 精神分裂症灰质减少率 ThompsonPM etal ProcNatlAcadSciUSA 2001 98 20 11650 11655 男孩 女孩 年平均减少 0 1 2 3 4 5 对照 精神分裂症病人 大脑结构与认知功能之间的关系 前额叶皮质与执行功能相关颞叶 海马 海马旁回分别与作业速度 精确度 记忆与执行功能 语言能力与抽象思考 分类等认知能力相关第三脑室扩大与患者的抽象 弹性思考 语言 注意力 专注力等缺陷有关小脑蚓部白质的增加与精神分裂症患者较差的语言能力 即刻语言记忆有关 额叶和运动区参与初始学习 PETImages 大脑结构与认知功能之间的关系 CarolA Tamminga M D ImagesinNeuroscienceAmJPsychiatry157 2 February2000 顶叶区 运动前区和小脑区域与运动记忆的巩固阶段相关 PETImages 大脑结构与认知功能之间的关系 CarolA Tamminga M D ImagesinNeuroscienceAmJPsychiatry157 2 February2000 Krapelin 1919 提出 精神分裂病人在大脑的额叶 中央回及颞叶有受损 的臆测 现已被现代影像诊断所证实精神分裂症神经病理学的第一个清楚的证据 脑室脑实质比率变大研究发现颞叶体积减小 尤其是内侧 海马 大脑结构与认知功能之间的关系 首发精神分裂患者的第三脑室改变 与健康对照组比较显示第三脑室明显扩大 W CAHN etal BRITISHJOURNALOFPSYCHIATRYBRITISH 2002 181 suppl 43 首发精神分裂症患者颞叶异常表现 AlexSumich et alAmJPsychiatry159 7 July2002 首发精神分裂患者的海马 Hippocampus 与健康对照组比较明显减小 左半球p 0 007 右半球p 0 02 认知恢复与回归社会 认知损害是导致患者社会功能下降 最终发生精神残疾的重要原因精神分裂症病人经过治疗后 不仅仅是控制症状 还要恢复认知功能 才能真正康复 回归社会 语言能力 语言记忆语词记忆和语言加工 执行能力 警觉性 认知恢复与回归社会 人际问题解决能力有关1社会功能有关2 1 JeanAddingtonetal SchizophreniaResearch44 2000 47 56 2 Green MichaelFosteretal AmJPsychiatry 1997Mar 154 3 443 444 Green 1996 1改善认知缺损可以提高患者解决社会问题能力 社交行为能力 社会和职业能力以及生活质量McGurk 2000 2 Green 2000 3等研究发现精神分裂患者的认知缺损与社会功能损害密切相关McGurk 2000 4研究发现精神分裂患者的社会功能与预后及认知缺损的程度比阳性和阴性症状的严重程度关联更紧密 认知恢复与回归社会 GreenMF AmJPsychiatry 1996 153 321 330 McGurkSR SchizophrRes 2000 45 3 175 184 GreenMF SchizophrBull 2000 26 1 119 136 McGurkSR SchizophrRes 2000 42 47 55 抗精神病药物对认知功能的影响 Stip 1996 发现典型抗精神病药物可引起或加重记忆损害 而非典型抗精神病药物对记忆无影响1对非典型抗精神病药多项研究均显示其能改善精神分裂症的认知功能损害 并明显优于典型抗精神病药2 4加用抗胆碱药或抗精神病药本身的抗胆碱作用 会影响即刻和短期记忆 并进一步影响认知过程如 发挥 功能5抗精神病药所致的EPS对精神分裂症认知功能有影响6 StipE CanJPsychiatry 1996 41suppl 8 27 34LeeMA JClinPsychiatry 1994 55 supplB 82Meyer LindenbergA Pharmacopsychiatry 1997 30 2 35GreenMF AmJPsychiatry 1997 154 6 799BorisonRL JPsychiatryNeurosci 2000 25 2 117 124GalletlyCAJPsychiatryNeurosci 2000 25 2 117 124 抗精神病药物对认知功能的影响 典型抗精神病药物阻断中脑 皮质多巴胺通路加重认知缺损 第二代抗精神病药物选择性阻断5 HT2受体 通过5 HT反馈通路调节中脑 皮质多巴胺的释放改善认知功能 Meltzer教授和李新民教授进一步讨论了非典型抗精神病药改善认知缺损和恢复社会职业功能 可能与其神经保护作用有关 抗精神病药物对认知功能的影响 单一用药原则 合并用药 同时应用两种以上抗精神病药 的弊端 疗效不佳时 不知该加哪种药病情缓解时 不知该减哪种药出现副作用时 不知是由哪种药引起在以下情况时考虑合并用药 一种口服药有效 但疗效不完全 或副作用较大时 可合并长效针剂应用2 3种药物系统治疗 仍无好转 难治性病例 个体化原则 目前只能根据观察摸索个体化剂量抗精神病药物治疗存在个体化差异的原因可能与受体基因多态性有关肝细胞色素P450酶的活性与药物代谢的关系可能也与个体化差异有关基因治疗是未来的发展方向 不同抗精神病药物的镇静作用 氯氮平 喹硫平的镇静风险最高 奥氮平次之 而利培酮和传统药物氟哌啶醇的镇静风险较低 常见抗精神病药物镇静作用的比较 RaphaelJ Leo PaulaDelRegno JClinPsychiatry 2000 2 194 204 代谢综合征是导致心血管疾病的危险因素 精神分裂症患者比正常人提前20 30年早亡 主要是由心血管疾病所致 SernyakMJ JClinPsychiarty2007 68 suppl4 14 18 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管杂志2007 35 5 390 419 抗精神病药物导致体重增加和肥胖 80个临床试验的30000名患者进行荟萃分析发现 氯氮平和奥氮平导致体重增加最显著 其次为舍吲哚 利培酮导致的体重增加最少 AllisonD