解读《中国良性前列腺增生症防治指南》

中国良性前列腺增生症诊治指南解读 主要内容 基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断 鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访 前列腺是男性特有的腺体 前列腺位于膀胱下面 包绕着连接膀胱的近端尿道 正常前列腺重量 20g 临床描述为 栗子大小 前列腺的解剖 基本知识 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病 主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学上的前列腺增大 BPE 下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻 1 1 正常的前列腺腺体2 增生的前列腺腺体3 狭窄的尿道 基本知识 良性前列腺增生概念 BPH 1 那彦群等 中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南 2006版第一卷 下尿路症状的临床意义 储尿期症状 排尿期症状 逼尿肌机制 尿道机制 梗阻机制 逼尿肌机制 提示老年男性出现症状 不仅仅与前列腺增生有关 基本知识 下尿路症状 病理生理 主要内容 基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断 鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访 进展性高发性影响生活质量 为什么要关注良性前列腺增生 进展性的定义 BPH是一种缓慢进展的良性疾病 随着年龄的增加而进行性加重 并出现相应并发症 进展性内容包括 下尿路症状加重而导致患者生活质量下降 最大尿流率进行性下降 急性尿潴留 反复血尿 复发性尿路感染以及肾功能损害等 接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式 进展性的评价指标 前列腺体积 PV 是疾病进展强效预测因子 相对危险度 基线前列腺体积 ml 基线前列腺体积增大 患者发生AUR的相对危险度 3 参考资料3 JacobsenSJ JacobsonDJ GimnanCJ etal Naturalhistoryofprostatism riskfactorsforacuteurinaryretention JVrd 1997 158 2 481 7 控制PSA组 n 1513 基线PSA 血清前列腺特异性抗原 PSA 是疾病进展强效预测因子4 年自发性 发生率 参考文献4 RoehrbornCG McConnellJD LieberM etal Serumprostate specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia PLESSStudyGroup Urology 1999 53 3 473 80 良性前列腺增生的高发性 青春期至30岁 前列腺增长较快 可每年增长1 6g 31 90岁每年增长0 4g50岁以上男性约有50 患BPH80岁以上患病者达到80 至100 良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一 良性前列腺增生影响患者生活质量 主要内容 基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断 鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访 诊断依据总表 重点介绍 下尿路症状的特点 持续时间及其伴随症状 手术史 外伤史 尤其是盆腔手术或外伤史 既往史和性传播疾病 糖尿病 神经系统疾病 药物史 可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物 患者的一般状况 国际前列腺症状评分 病史询问 6个方面 I PSS的评分范围是0 35分 国际前列腺症状 I PSS 评分表 症状总评分 生活质量评分 QOL 分 是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受 是否能够忍受 因此叫困扰评分 生活质量指数QOL评分表 直肠指诊 在排空膀胱后检查 可触到增大的前列腺表面光滑 质韧 中央沟消失或隆起 指诊为鉴别良恶性提供依据 局部神经系统检查 包括运动和感觉 体格检查 尿常规 可以确定下尿路感染患者是否有血尿 蛋白尿 脓尿 尿糖等 血清PSA 前列腺癌 BPH 前列腺炎都可能使血清PSA升高 并不是前列腺癌特有的 另外 泌尿系感染 前列腺穿刺 急性尿潴留 留置导尿 直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值 血清PSA值和前列腺体积相关 但血清PSA与BPH的相关性为0 3ng ml 与前列腺癌为3 5ng ml PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征 一般临床分界点PSA ng ml 作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展 从而指导治疗方法的选择 化验检查 了解内容 前列腺的形态 大小 有无异常回声 突入膀胱的程度 以及残余尿量 经直肠B超 可以精确测定前列腺体积 经腹部B超 可以了解泌尿系统有无积水 扩张 结石或占位性病变 B超检查 最大尿流率 Qmax 更重要 但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低 存在很大的个体差异 且有容量依赖性 因而尿量在150 200ml时进行检查较准确 平均尿流率 averageflowrate Qave 尿流率检查 诊断方法小结 凡50岁以上的男性有夜尿增多 尿频 进行性排尿困难 尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能 既往史 是否伴有糖尿病 神经系统疾病 盆腔 尿道的手术与外伤 近期有无应用影响膀胱功能的药物 如丁溴东茛菪碱等直肠指诊是简单而有价值的诊断方法尿常规 PSA 判断疾病进展 指导用药 及B超等总体依照前述评估步骤进行诊断 鉴别诊断 良恶性鉴别 急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室 膀胱结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气 如不及时治疗 治疗不当 可能导致严重的并发症 主要内容 基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断 鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访 大夫 前列腺增生是不是只能做手术 缩小前列腺体积缓解症状 减轻梗阻预防远期合并症的发生 治疗目标 患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 症状较轻 前列腺体积较小者 轻度下尿路症状 评分 的患者 以及中度以上症状 评分 同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待 等待观察 放任自流 适应证 内容 一 等待观察 5 还原酶抑制剂 受体阻滞剂 短期目标 缓解患者的下尿路症状 长期目标 缓解疾病的临床进展 预防合并症的发生 总体目标 在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量 二 药物治疗 阻滞剂 5 还原酶抑制剂 阻断交感神经活动 松弛前列腺和膀胱颈平滑肌 改善症状 增加尿流率 通过激素调节机制缩小前列腺体积 改善症状 增加尿流率 预防BPH进展 药理 参考文献5 MichaelMarberger TheMTOPSstudy newfindings newinsights andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH EruopeanUrology 2006 Supp5 628 633 作用松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌 改善排尿障碍的症状 起效较快 属于对证治疗 连续使用1个月无明显症状改善则停用 受体阻滞剂概述 分类选择性 1受体阻滞剂 如 特拉唑嗪2mg 日高选择性 1受体阻滞剂 如 盐酸坦索罗辛0 2mg 日不能缩小前列腺体积 也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性 头晕头痛无力 困倦体位性低血压 易发生于老年及高血压患者 逆行射精 受体阻滞剂的副作用 不仅要控制症状 更重要的是使体积缩小及预防远期并发症 针对疾病的进展性特点 治疗目的是阻断或逆转病程 5 还原酶抑制剂 保列治 机理 预防远期并发症 前列腺大小与疗效的相关性 前列腺越大因前列腺所致梗阻的可能性越大非那雄胺对较大的前列腺疗效更显著治疗时间与疗效相关 超过1年后疗效显现并稳定 IPSS 7 前列腺体积较大的BPH患者长期服用非那雄胺即可得到益处 有适应症者 建议长期服用维持治疗 首都医科大学泌尿外科研究所 杨勇 BPH治疗目标与药物治疗的选择 欧美及国内指南对5 还原酶抑制剂的评价 8 MadersbacherSetal EAU2004GuidelinesonAssessment TherapyandFollow UpofMenwithLowerUrinaryTractSymptomsSuggestiveofBenignProstaticObstruction BPHGuidelines EurUrol2004 46 547 54 9 AUAguidelineonmanagementofbenignprostatichyperplasia 2003 Charpter1 diagnosisandtreatmentrecommendations 对部分患者可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据各国 美国 欧洲 中国等 的诊治指南均不推荐植物类药物 通尿灵 舍尼通 前列康 隆闭舒等 植物药 BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见 三 外科治疗 常规手术 包括经尿道前列腺电切术 TURP 目前为治疗的 金标准 经尿道前列腺切开术 开放性前列腺摘除术 激光治疗 通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术 经尿道前列腺激光气化术 经尿道前列腺激光凝固术等 其它治疗 前列腺支架 经尿道微波热疗 经尿道针刺消融术等 如发生AUR治疗原则 解除病因 恢复排尿 优先 导尿是最常用方法 尿液应缓慢流出不能使用导尿管者 可暂行耻骨上穿刺抽尿预防AUR发生 降低危险因素 患者PV 30ml PSA 1 3ng ml应给与治疗 缩小体积等 急性尿潴留 介绍BPH的严重的并发症 主要内容 基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断 鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访 观察等待在患者症状没有加剧 没有发展到具有绝对手术指征的情况下 随访计划初次治疗后6个月开始 以后每年一次随访 国际前列腺症状评分 I PSS 推荐尿流率检查和残余尿测定 推荐直肠指诊 每年一次 可选择血清 测定 每年一次 可选择 BPH诊治指南中随访的推荐意见 1 药物治疗 在患者症状没有加剧 没有发展到具有外科手术指征的状况下 随访从服药后 个月开始 之后每年一次 受体阻滞剂 初始治疗4周后随诊 了解药物副作用情况 5 还原酶抑制剂 对这类患者的随访应该特别关注血清 的变化并了解药物对性功能的影响 随访 国际前列腺症状评分 I PSS 推荐尿流率检查和残余尿测定 推荐直肠指诊 每年一次 可选择血清 测定 每年一次