第22章利尿脱水药

旧课复习 1 为什么乙酰苯胺类无明显消炎 抗风湿作用 2 为什么甾体激素的抗炎作用比解热镇痛抗炎药强 3 吗啡为何不宜用于分娩止痛 4 哪些药不受麻醉药品管理条例限制 5 解热镇痛抗炎药与镇痛药的镇痛作用及应用 第22章利尿脱水药Chapter22DiureticsandDehydrants 药学院药理教研室张仲林教授 目的与要求 掌握 常用利尿药 呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯 乙酰唑胺 的作用 用途 不良反应 熟悉 利尿药的作用部位 作用机制与其利尿作用之间的关系 甘露醇的作用 用途 不良反应 了解 其它脱水药的特点及用途 第一节利尿药 Diuretics 利尿药 diuretics 是一类直接作用于肾脏 影响尿液生成过程 促进电解质和水的排出 消除水肿的药物 主要内容概述概念尿生成生理利尿药的作用部位与分类常用药物高效类中效类低效类利尿药的用药原则 Renalanatomyandphysiology 一 概述 一 肾脏的解剖结构 利尿结构 近曲小管 皮质 髓质 降支 髓袢 升支粗段 远曲小管 集合管 皮质 二 尿生成的基本过程 水电解质 H K NH3 CA 近曲小管 皮质 髓质 降支 髓袢 升支粗段 CA 远曲小管 集合管 问题 原尿形成的动力是什么 肾血流量 有效滤过压 渗透压差 二 尿生成生理1 肾小球滤过 滤过量 180L d 终尿量 1 2L d 滤出液成份 除蛋白质等大分子物质及细胞外的其它成份 影响因素 肾血流量因有 球 管平衡 的存在 滤过液的重吸收始终占肾小球滤过量的65 70 左右 其生理意义在于使尿量不至于因肾小球的滤过增减而出现大幅度的变动 故通过增加肾小球滤过率的药 强心苷 氨茶碱 多巴胺等 来利尿 其作用很弱 2 肾小管重吸收与分泌 K 再循环驱动Mg2 Ca2 重吸收 三 利尿药的概念与分类 利尿药是一类作用于肾脏 能增加电解质和水的排出 使尿量增加的药物 利尿药按作用强度分 1 高效利尿药 呋塞米 依他尼酸 布美他尼2 中效利尿药 氢氯噻嗪 吲达帕胺 氯噻酮 美托拉宗3 低效利尿药 螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺利尿药按对尿钾的影响分 1 排钾利尿药 高效能利尿药 中效能利尿药 乙酰唑胺 2 留钾利尿药 除乙酰唑胺外的全部低效能利尿药 Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants H 抗利尿激素 五 利尿药的作用部位与分类 二 常用药物 一 高效利尿药 药理作用 机理 1 抑制髓袢升支粗段皮质部和髓质部Na K 2Cl转运复合体2 扩张血管外周血管阻力下降肾血流量增加 肾功能改善 呋塞米的作用机理 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 远曲小管 集合管 依他尼酸呋塞米 Na K 2Cl 共同转运载体蛋白 呋噻米 管腔膜面 原尿 肾小管上皮细胞 基侧膜面 组织间液 Na 2Cl 2Cl ATP K Na Ca2 Mg2 K K K 反向扩散 管腔内正电位驱使二价阳离子重吸收 特点 1 作用强 排钠量可达23 尿量可达50 60L d 快 显效 口服30 60分 静注5 10分 短 维持 口服6 8小时 静注2 4小时 2 排钾利尿 临床应用 1 它药无效的严重水肿 各类心 肝肾性水肿 2 急性脑水肿 肺水肿 脑水肿合并心衰者尤佳 3 防治急性肾功衰 早期使用预防 大剂量治疗 4 加速毒物排泄 较大剂量 尿量5L d 经肾脏排泄药物 苯巴比妥 阿司匹林等 中毒的抢救 5 高钙血症 增加K 排出 抑制Ca2 的重吸收 不良反应 1 水和电解质紊乱 低血容量 低血钾 可致恶心 呕吐 腹胀 肌无力 心律失常 诱发强心甙中毒 诱发肝昏迷 低血钠 低氯碱血症 低氯性碱中毒 低血镁 2 高尿酸血症 3 耳毒性 大量久用 耳鸣 听力下降 耳聋 禁与氨基甙类合用 4 胃肠道反应 恶心 呕吐 上腹不适 胃肠出血等 宜饭后服 5 过敏 偶见 皮疹 嗜酸粒细胞 WBC及PLT减少 间质性肾炎等 高效能利尿药 临床应用 药理作用 临床应用 抑制髓袢升支粗段Na K 2Cl 共转运子 肾稀释 浓缩功能破坏 肾血流量 急性肺水肿 治疗 小结 高效能利尿药 不良反应 耳毒性 其他 四低一高 胃肠道反应过敏反应 小结 常用高效能利尿药比较 二 中效利尿药 药理作用与临床用途 1 利尿 机理 见图21 抑制远曲小管前部Na Cl转运复合体2 抑制碳酸酐酶特点 1 作用适中 排钠量8 较快 持久 12h 2 排钾利尿应用 常用于各种水肿 氢氯噻嗪的作用机理 1 利尿 1 抑制远曲小管前部Na Cl转运复合体2 抑制碳酸酐酶H Na交换 Na K Cl HCO3 水排出增多 利尿 2 降压 血管壁 Na Na Ca交换 血容量 血管平滑肌内 Ca 血管对升压物的敏感性 血管扩张血压 3 抗利尿 烦渴 饮水 血浆晶渗压 抑制肾小管上皮细胞PDE胞内cAMP 肾小管对水通透性 尿量 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 远曲小管 集合管 噻嗪类 管腔膜面 原尿 肾小管上皮细胞 基侧膜面 组织间液 Na ATP K Na K 主细胞 Na Cl Na K 交换 Na Cl 转运复合体 Na Cl 噻嗪类 2 降压 机理 见图2应用 可用于各型高血压 详见抗高血压药 3 抗利尿 见图2机理 1 利尿 降低血浆渗透压 减轻烦渴减少饮水2 抑制PDE 胞内 cAMP 肾小管对水的通透性 应用 轻症尿崩症及抗利尿激素治疗无效的尿崩症 不良反应 1 电解质紊乱 低血氯 低氯性碱中毒 低血钠 低血钾 低血镁 高血钙等 2 高尿酸血症 痛风者慎用 3 影响代谢 高血糖 糖尿病者慎用 高血脂 4 过敏 偶见 皮疹 发热 粒细胞减少 血小板减少等 对磺胺过敏者禁用 5 升高血尿素氮 严重肾功不良者禁 常用药物比较 见下表 常用中效能利尿药比较 中效能利尿药 临床应用 作用原理 药理作用 临床应用 抑制远曲小管近端Na Cl 共转运子 K Na Cl 排出 促进Ca2 的重吸收 Ca2 排出 抑制碳酸酐酶活性 HCO3 排出 降压 抗利尿 中效利尿 小结 中效能利尿药 不良反应 不良反应 过敏反应 低钾血症低血钠症低血镁症低氯碱血症 四低三高 小结 三 低效利尿药螺内酯 安体舒通 药理作用 机理 竞争性阻断醛固酮受体抑制Na K交换留钾利尿特点 1 作用弱 排钠量2 慢 口服一天显效 持久 5 6天 2 作用强度与体内醛固酮水平正相关3 留钾利尿 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 CA 远曲小管 集合管 螺内酯 管腔膜面 原尿 肾小管上皮细胞 基侧膜面 组织间液 ATP K Na 主细胞 醛固酮 醛固酮受体拮抗药 螺内酯 Na Na H H HCO3 H2CO3 H2O CO2 H2O CO2 H2CO3 HCO3 CA 乙酰唑胺 醛固酮 插入细胞 Na H 交换 临床应用 1 伴醛固酮增高的水肿 肝硬化腹水 肾病综合征 慢性心衰 晚期肾性高血压水肿等 2 与排钾利尿药合用于各种水肿增效 减少钾的丢失 不良反应 1 单独久用 高血钾 严重肾功不良者禁 2 性激素样作用 男性乳房发育 性功能障碍 女性多毛症 3 神经系症状 头痛 嗜睡 倦怠 精神紊乱等 乙酰唑胺 醋唑磺胺 药理作用 房水生成 眼压 机理 抑制碳酸酐酶 H Na交换 排钾利尿脑脊液生成 颅内压 特点 1 作用弱 快 口服0 5h显效 短 8 12h 2 易致代谢性酸中毒 易产生耐受性 临床应用 治疗青光眼 脑积液 脑水肿 碱化尿液 不良反应 消化道反应 神经系症状 低血钾 代谢性酸中毒 肾结石 视力下降 性欲丧失 诱发痛风 动物致畸等 CA 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 远曲小管 集合管 乙酰唑胺 H Na 交换乙酰唑胺 弱效 碳酸酐酶抑制剂 基侧膜面 组织间液 氨苯蝶啶 药理作用 机理 直接抑制远曲小管 集合管的钠泵 抑制Na K交换 留钾利尿特点 1 作用弱 快 口服2 4小时显效 2 能促尿酸和Ca2 的排泄 临床应用 与排钾利尿药合用于各种水肿 不良反应 1 单独久用 高血钾 2 消化道反应 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 上腹不适等 3 神经系症状 嗜睡 乏力等 近曲小管 皮质 髓质 降支 高渗髓质 髓袢 升支粗段 CA 远曲小管 集合管 氨苯蝶啶 管腔膜面 原尿 肾小管上皮细胞 基侧膜面 组织间液 Na K 主细胞 Na K 交换 Na H 交换 Na Na H H 常用低效能利尿药比较 低效能利尿药 螺内酯与氨苯蝶啶作用的比较 小结 三 用药原则 利尿药通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用 常用药物因作用部位 机理不同 其利尿作用也不同 该类药主用于 1 各种水肿 1 心性 多用噻嗪类 重者用高效类 应注意补钾 2 肾性 一般用噻嗪类或高效类 对严重肾功不良者效果欠隹 3 肝性 常用螺内酯 必要时可与噻嗪类或高效类合用 4 急性肺水肿 脑水肿 宜用高效类 2 治疗高血压 多用噻嗪类 重者可用高效类 3 治疗尿崩症 仅噻嗪类有此作用 一般用于轻症者 4 排毒 多用高效类 需配合输液 药物记忆歌诀 利尿药利尿药物强中弱 作用肾脏钠排出 严重水肿肾衰竭 宜选速尿来救急 中效双克常用到 心性水肿效果好 留钾利尿弱效差 各型水肿伍用它 强中谨防 高低症 弱效注意钾过剩 注 高低症 指强效利尿药的五低一高症 低血容量 低血钾 低血钠 低血镁 低氯碱血症 高尿酸血症 中效利尿药的四低三高症 低血钾 低血钠 低血镁 低氯碱血症 高尿酸血症 高血糖 高脂血症 低效利尿药中的螺内酯及氨苯蝶啶的一高症 高血钾 第二节脱水药 DehydrantAgents 主要内容概念 脱水药 渗透性利尿药 常用药 20 甘露醇 25 山梨醇 50 葡萄糖目的要求掌握甘露醇的作用 用途 不良反应 了解其它同类药的特点 一 概念 脱水药是一类能提高血浆渗透压 促使组织脱水的药物 本类药在体内很少被代谢 主以原形经肾排泄 从而提高肾小管的渗透压 阻碍肾小管对水和电解质的重吸收 产生利尿作用 故也称渗透性利尿药 脱水药的共同特性 多数药物在体内不被代谢 不易进入组织容易经肾小球滤过不被或极少被肾小管重吸收除脱水 利尿外 无其它明显药理作用 二 常用药 20 甘露醇 mannitol 作用 用途 机理 见图1应用 1 脑水肿 为首选药 但伴肺水肿者应首选呋噻米 2 急性闭角性青光眼 紧急降压或术前准备 3 防治急性肾功能衰竭 适于大面积烧伤 创伤 急性溶血 肾出血等所致者 如用后3小时尿量不增 则不可再用 不良反应 静注过快可致头痛 恶心 眩晕 视力模糊等 禁忌症 心功不全 肺水肿 活动性颅内出血 甘露醇的作用机理 脱水药的作用 应用及禁忌症 20 甘露醇 高浓度大剂量快速静注 血浆渗透压 小管液渗透压 原型滤过 水重吸收 水从组织间液进入血液 脱水 血容量 心负荷 心衰禁用 小结 常用药比较 利尿药通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用 常用药物因作用部位 机理不同 其利尿作用也不