经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉支架.doc

经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉支架 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是采用经皮穿刺的方法，将球囊导管经动脉逆行至病变的冠状动脉，将液压球囊加压扩张狭窄的冠状动脉，从而使血管的内腔扩大，心肌血供增加，缓解冠状动脉缺血预防心肌梗死的发生。随着该项技术的成熟及冠状动脉内支架的应用，不仅可以治疗心绞痛的病人对于急性心肌梗死直接的PTCA可以大大的降低病死率。且已经成为治疗冠心病的重要手段。一 PTCA的作用机制虽然PTCA已经广泛应用与临床，但是其作用机制尚未完全定论。目前认为，球囊扩张导致粥样硬化斑块撕裂，使血管中层及外膜被球囊扩张，伸展，使狭窄的动脉官腔扩大，PTCA术后，内皮细胞再生及中层平滑肌细胞增生，使撕裂的斑块及内膜修复，官腔变为光滑。二 PTCA的导管系统PTCA导管系统由引导导管，导引钢丝和球囊导管三部分组成。PTCA术者必须全面了解导管的进展和熟悉各种器械的构造，性能和操作技巧，善于根据不同的血管解剖和病变特征来选择最佳器械是一个成功者的诀窍。（1） 引导导管 形状类似诊断性造影导管，两者的区别在于引导导管官腔大，具有较高的硬度良好的旋转控制能力和记忆功能，以保持预制的形状。股动脉引导导管长100厘米，外径8F最常用，高流量的7F大腔引导导管也在临床应用。近年来普遍软头，尖端有标记的引导导管，大大的增加了使用的安全性，减少导管尖端损伤冠状动脉口的危险。 理想的引导导管需能提供足够的后座支撑力。从而有組于导丝和球囊通过高度狭窄或复杂的病变区；提供清晰的显影效果，有利于结果的判定。引导导管的选择需根据主动脉根部的宽度，冠状动脉开口的位置，近端中走行和冠状动脉病变处的解剖特点等因素决定。选择适当的引导导管是PTCA成功的选决条件之一。而使引导导管与冠状动脉口及血管近端保持同轴位置，在球囊导管通过严重狭窄或远端病变时，提供良好的后坐力而不阻断血流使压力衰减。左冠状动脉的PTCA可以选择JUDKINS型引导导管，回旋支的PTCA，选择amplatz,L型导管常较Judkins导管跟能保持同轴关系而提供足够的后坐力。由于冠状动脉从升主动脉发出后赱行方向有很大的生理变异，往往造成引导导管的后坐支持力不良，而导致手术失败。当右冠状动脉的近端走向与升主动脉垂直时，选用Judkins型；如右冠状动脉从升主动脉发出后先向上然后以锐角拐向下走形，则可以用Amplatz型；若右冠状动脉从主动脉发出后向下走行，应选用Amplatz型或多用途引导导管。（2） 球囊导管1 球囊导管可以分三类（1） 固定导丝型。（2） 球囊沿导丝推送系统。（3） 快速更换球囊系统。2 球囊的大小 直径从1.5毫米到4毫米，以每增加0.5毫米或0.25毫米而分成不同尺寸大小。长度一般为20毫米，可用于大多数病变，长球囊30毫米和40毫米，常成病变。短球囊12毫米，用于5毫米的短病变。1.5毫米和2.5毫米的直径的小球囊常用于高度狭窄时进行预扩张。球囊的选择主要是根据血管的管径，以临近部位病变的正常冠状动脉的直径为参考。一般以球囊直径：血管直径为0.9:1.1为宜。血管直径可以用诊断造影导管或引导导管的已知外径计算，7F为2.33毫米，8F为2.67毫米，9F为3.0毫米。若病变近端临近大分支开口，则球囊的直径以病变的远端近临的正常血管直径来选择。（3） 引导钢丝 引导钢丝分为“J”型导丝和直导丝，直导丝可以根据冠状动脉的解剖自己塑性，导丝在X线下清晰可以看见，具有良好的可控制性，柔软性，可塑性和可跟踪性。导丝尖端的柔软程度不同，可以根据病变及血管的特征选用。及柔软的导丝易通过弯曲及弥漫病变，偏心性，不规则等复杂病变和高度狭窄病变，对血管壁损伤小，适合大部分病变，而软导丝和标准导丝具有较好的控制性，操作能力，当通过呈锐角的分支或需要提供较大稳定性和支持力时，则应用较硬钢为宜。三 PTCA的适应症PTCA治疗一般应用药物治疗后仍有症状的冠心病患者。它取决于冠状动脉的解剖特征和预先对手术成功把握和危险性的权衡及术者的经验。它应是技术上能成功扩张所有病变而冒较低风险，病人术后能较显著缓解症状和改善左室功能，并能有效的提高远期生存率。（1） 初期PTCA仅适用于稳定性心绞痛，单支血管病，病变为近端，孤立，局限性，非钙化，短，向心性，不积累大分支血管，非完全闭塞，而左心功能又良好者。 随经验和技术及导管和导丝的不断的改进，PTCA已广泛应用下面复杂病变或临床情况。（2） 多支或单支多发冠状动脉病变：多支病变一般首先扩张最严重或功能意义最重要的血管。切记首先扩张提供侧支循环的冠状动脉。（3） 近期三个月内完全闭塞的血管。（4） 不稳定性心绞痛。（5） 急性心肌梗死（发病6小时以内）可以应用PTCA，使闭塞的冠状动脉再通，从而挽救频临死亡的心脏。缩小梗死面积。（6） 冠状动脉旁路移植术后症状复发。四 PTCA的禁忌症（1） 绝对禁忌症 无保护的左冠状动脉主干或相当于左主干的病变(前降支和回旋支近端同时狭窄）。（2） 相对禁忌症 （1） 凝血机制障碍，包括有出血性疾病或高凝状态的患者。（2） 严重弥漫性狭窄的病变，尤其累及多支冠状动脉时。（3） 有弥漫病变的陈旧的大隐静脉旁路移植血管。（4） 狭窄病变邻近有明显的扩张性病变或动脉瘤时。（5） 多支血管病变，有重要功能意义的或构成其他重要冠状动脉侧支循环的血管的，万一急性闭塞可以产生严重的血流动力障碍，甚至死亡。（6） 慢性完全性闭塞病变时间过长（超过三个月）尤其是病变部位出现桥状侧支循环者。（7） 无冠状动脉旁路移植术条件的机构，不宜大量开展PTCA。五 PTCA的步骤和方法（1） 术前准备 术前口服硝酸酯类和钙离子拮抗剂，术前两天开始服用阿司匹林0.3克，每日一次，潘生丁5075mg，每日三次，备皮配血，进行PTCA的当日早晨禁食，入导管室前肌注安定10毫克，建立静脉通道。（2） 术中用药及处理 动脉及静脉鞘管插入后，自股动脉鞘管给与肝素10000U,以后每小时补充3000U。在引导钢丝越过病灶前，应给于冠状动脉内注射0.20.3毫克硝酸甘油，在球囊导管送入前给予硝苯吡啶5毫克舌下含服。临时起搏不做常规，但是常规穿刺股静脉并放置鞘管一旦需要可以立即放置临时起搏器。（3） 扩展前导管插入（1） 采用Seldinger法穿刺右右股动脉，静脉，并插入鞘管。（2） 逆行将引导导管送到冠状动脉口，行靶血管造影，选择最佳投照角度，显示狭窄部位，使之显示在参照荧光屏上。（3） 准备好的导丝，球囊送入引导导管直至导管口处，然后将导丝在透视下送入冠状动脉内，用导丝旋钮控制导丝，使其通过狭窄直送至血管远端，一旦导丝位置固定，可以沿导丝送入球囊导管，球囊导管推进时，导丝要缓缓后撤，使导丝尖端保持原位。（4） 气囊扩张 球囊的加压充盈和减压必须在荧光屏监视下进行，用带压力表的注射器将1:1稀释的造影剂注入球囊，球囊加压可以从12个大气压进行，此时球囊可以呈局部凹陷性缺损，再加压使缺损消失，提示扩张成功，可以用注入少量造影剂证实扩张结果。压力一般应用410个大气压。每次扩张时间，使病情和患者的耐受情况而定，一般为1几分钟。尽可能延长每次加压扩张较增加扩张次数，更能使扩张达到满意的效果。一般扩张二至五次，总扩张时间是二至五分钟为好，每次扩张间隔为三分钟为宜，扩张成功后，将球囊撤至引导导管内，导丝仍在冠状动脉内进行造影，观察效果和有无血管并发症，如果效果满意，三至五分钟后，可以撤出导丝和球囊导管。重复冠状动脉造影，撤出引导导管，鞘管留置于血管内，固定皮肤上。（5） PTCA成功的标准 造影显示官腔狭窄减少至50%以下哦，且不伴有急性心梗，急症冠状动脉旁路移植术或死亡。（6） 术后处理 无并发症的简单病变者，术后可以暂时不给肝素抗凝治疗，4小时后拔出动静脉内鞘管，局部压迫止血，加压包扎。对有明显内膜撕裂或不稳定型心绞痛及急性心肌梗死的PTCA，应持续静脉滴注肝素，以维持激活的全血凝血时间（ACT）为正常对照的1.5至2倍。24小时后，停用肝素4小时，ACT如果在正常范围内，则拔出鞘管，压迫止血，加压包扎。术后继续服用口服阿司匹林0.3克，每日一次，潘生丁50毫克每日三次，并服用硝酸酯类及钙拮抗剂。六 PTCA 并发症（1） 急性血管闭塞：