Sepsis3.0新定义新标准及其抗感染治疗策略.ppt

Sepsis3 0新定义 新标准及其抗感染治疗策略 仅供医药学专业人士参考 06 2019 AINF 1216457 0008 内容提要 Sepsis3 0的新定义及新标准 Sepsis的抗感染治疗策略 亚胺培南 Sepsis抗感染治疗的一线选择 仅供医药学专业人士参考 脓毒症严重威胁患者生命1 3 1 KonradReinhart etal RevBrasTerIntensiva 2013 25 1 3 52 MartinGSetal CritCareMed 2006Jan 34 1 15 21 3 BouzaCetal BMCInfectiousDiseases2015 14 717 脓毒症发病率较高 且呈逐年增加趋势1一项长达24年的研究提示 18 29岁 脓毒症发病率为29 6 10万人 65岁以上人群脓毒症发病率增加13 1倍2欧洲地区一项关于严重脓毒症流行病学的研究结果提示 脓毒症发病率自2006年的70 86 10万人增长至2011年的112 11 10万人3 每年全球有超过800万人死于脓毒症 相当于每小时死亡1 000人1 R1 第1页标注黄色文字内容 R2 第2页标注黄色文字内容 R3 第7页标注黄色文字内容 脓毒症累及的器官功能数量越多预示死亡率越高4 4 SsekitolekoRetal Am J Trop Med Hyg 2011 85 4 697 702 R4 第4页Figure1图 一项前瞻性研究结果显示 患者器官功能障碍与其生存率具有显著相关性 发生功能障碍的器官数量越多 患者预后越差 病死率 一项对2009年2月至7月间乌干达住院的150例脓毒症患者进行的前瞻性研究 该研究旨在评估脓毒症疾病严重程度与患者住院病死率的相关性 主要研究终点为院内病死率 而内毒素与器官功能障碍的发生密不可分内毒素可引起内皮细胞的损伤和屏障功能 即通透性的改变 导致全身性炎症反应综合征和脓毒症发生 甚至严重者可导致多器官功能障碍 人类与脓毒症抗争始于希波克拉底时代5 2000多年前Hippocrates提出了脓毒症的概念 当时它表示由组织破溃引起全身疾病 恶臭而最终死亡的这一过程发现微生物是感染性疾病的病因后 脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词既往众多概念用于描述 脓毒症 5 姚咏明等 武警医学 2005 16 10 723 726 R5 第1页标黄文字内容 脓毒症概念进化史 从希波克拉底到Sepsis3 06 7 脓毒症 破溃 腐败 脓毒症 Sepsis1 0基础上 2条诊断标准 包括五项21条指标 希波克拉底 2001年 1992年 脓毒症 感染 SIRS 2016年 脓毒症 感染 感染相关的器官功能障碍 6 Shankar HariM etal IntensiveCareMed 2015May 41 5 909 11 7 MervynSinger etal JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 R6 第1页标黄文字内容R7 第4页标黄文字内容 Sepsis3 0 将器官功能障碍作为诊断的核心7 7 MervynSinger etal JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 Sepsis3 0 机体对于感染的失控反应所导致的威胁生命的器官功能障碍严重脓毒症 Sepsis定义即包括器官功能障碍 即重症疾病 因此 无需划分严重脓毒症脓毒性休克 指在脓毒症的基础上 尽管给予充分的液体复苏 仍需升压药维持平均动脉压 MAP 65mmHg 且血乳酸水平 2mmol L Sepsis3 0不再使用SIRS标准 而是依据患者状态采用SOFA及qSOFA进行诊断 R7 第3页 5页标黄的文字内容 qSOFA 初始快速判断患者器官功能状态 qSOFA QuickSOFA 呼吸 22 min 意识状态改变 GlasgowComaScalescore 15 收缩压 100mmHg 符合其中两项标准即可诊断患者存在器官功能障碍qSOFA预测性良好 且不需要实验室检查结果 快速简便 SOFA 全面评估器官功能状态7 7 MervynSinger etal JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 R7 第4页表1内容 Sepsis3 0诊断流程及评估标准7 7 MervynSinger etal JAMA 2016Feb23 315 8 801 10 R7 第8页图内容 基于当前研究 脓毒症的定义及诊断标准 应如何选择恰当的抗感染治疗方案 内容提要 Sepsis3 0的新定义及新标准 Sepsis的抗感染治疗策略 亚胺培南 Sepsis抗感染治疗的一线选择 仅供医药学专业人士参考 国际脓毒症管理指南南推荐的抗感染治疗原则8 8 RhodesAetal CritCareMed 2017Jan17 doi 10 1097 CCM 0000000000002255 脓毒症与脓毒性休克国际管理指南 2016 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗感染治疗使用一种或者几种抗菌药物进行经验性广谱抗菌治疗 以覆盖所有可能的病原体 包括细菌以及潜在的真菌或病毒 脓毒性休克早期 建议经验性联合使用至少两种抗菌药物 不同抗菌药物 针对最可能病原体而对于其他严重感染及不伴有休克的脓毒症患者 不推荐常规使用联合方案持续治疗一旦确认病原菌 药敏结果已明确 和 或充分的临床症状体征改善 则应将经验性抗感染治疗转化为窄谱 针对性药物治疗脓毒性休克患者初始接受联合治疗后 若临床症状好转 感染缓解 则建议进行降阶梯治疗 停止联合方案 脓毒症患者抗感染治疗 尽快选择广谱药物降阶梯治疗 R8 第55页附录1中D部分相关内容 拯救脓毒症患者运动的前瞻性研究数据的回顾性分析显示 1h内尽快开始抗感染治疗 有效降低患者病死率9 脓毒症患者1小时内尽快开始抗感染治疗 患者病死率低 随初始治疗时间的延迟 病死率显著增加 9 FerrerRetal CritCareMed2014 42 1749 1755 对拯救脓毒症患者运动的前瞻性研究数据进行回顾性分析 来自欧洲 美国及南美的165个ICU参与 共涉及2005年1月至2010年2月间的28150例重症脓毒症及脓毒性休克患者 该研究旨在探讨初始脓毒症患者初始抗感染治疗时间与其病死率的相关性 初始抗感染治疗时间 小时 R9 第7页表2内容 针对重症脓毒症及脓毒性休克患者的前瞻性研究显示 降阶梯治疗可有效降低患者病死率10 早期使用强效抗菌药物的降阶梯治疗方案可显著降低患者病死率 多因素分析显示降阶梯治疗是院内死亡率的独立保护因素 OR0 58 95 CI0 36 0 93 p 0 026 10 Garnacho MonteroJetal IntensiveCareMed 2014 40 1 32 40 所有患者病死率 一项在2008年1月1日至2012年5月31日期间进行的前瞻性研究 共纳入712例入住ICU的重症脓毒症及脓毒性休克患者 该研究旨在降阶梯治疗在重症脓毒症及脓毒性休克患者中的疗效及安全性 R10 第4图1中A图内容 一项荟萃分析研究显示 降阶梯治疗策略相较于持续无调整方案降低患者病死率11 与持续无调整治疗方案相比 降阶梯治疗具有降低患者病死率的趋势 且助于降低广谱抗菌药物的过度使用 11 YingGuoetal Heart45 454 459 对涉及1873的9项关于降阶梯治疗严重脓毒症 脓毒性休克患者的研究进行汇总分析 该研究旨在探讨降阶梯治疗严重脓毒症 脓毒性休克患者的临床结局 R11 第4图2内容 原图摘自 YingGuoetal De escalationofempiricantibioticsinpatientswithseveresepsisorsepticshock Ameta analysis Heart45 454 459 针对ICU脓毒症患者的前瞻性观察研究显示 肺部 泌尿系统及腹腔是脓毒症患者感染常见部位12 脓毒症患者感染主要来源于肺部 泌尿系统 皮肤软组织 腹腔 此外 超过1 3的患者血流感染呈阳性 34 12 ArslanRahatUllahetal PakJMedSci 2016May Jun 32 3 688 93 感染源分布百分比 一项对2014年2月至2015年10月入住ICU的患者进行的前瞻性观察研究 研究旨在评估严重脓毒症 脓毒性休克患者影响临床结局的相关因素 共筛选450例患者 其中268例为脓毒症患者 主要研究终点包括严重脓毒症及脓毒性休克的发病率 院内病死率及死亡相关危险因素 R12 第1页标黄文字内容 肠杆菌科细菌依然是主要致病菌 且耐药严重13 卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin 结果显示 G 菌是血流感染最主要的致病菌 其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的G 菌 13 吕媛 等 中国临床药理学杂志 2014 20 3 278 288 收集来自全国18家医院2011年7月1日至2012年6月30日临床血流分离致病菌 共收集并测定1077株血标本来源细菌 其中革兰阳性菌38 6 416 1077 革兰阴性菌61 4 661 1077 研究旨在监测我国主要城市三级甲等医院血流分离病原菌耐药状况 分离菌株数 卫生部全国细菌耐药监测网 Mohnarin 结果显示 血流感染的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL的检出率较高 产ESBL检出率 R13 第5页第第7页表格中标黄内容第5页标黄文字内容 CMSS研究显示 常见耐药G 菌对亚胺培南亦具有较高敏感率15 收集2014年3月至8月全国15家教学医院的1430株非重复G 杆菌 采用琼脂稀释法测定药物的MIC值 共收集1430株G 杆菌 其中肠杆菌科细菌为964株 鲍曼不动杆菌209株 铜绿假单胞菌201株 15 王启等 中华内科杂志 2015 54 10 837 845 产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高于头孢哌酮 舒巴坦 敏感率 铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感率与头孢哌酮 舒巴坦相当 敏感率 R15 第4页表2中标黄内容 第7页表7中标黄内容 n 114 n 49 n 201 n 209 以上敏感率数据比较均为数值的直接对比 原文未提供统计学分析数据 中国细菌耐药监测研究2013 2014报告数据显示 亚胺培南对非发酵菌敏感率与头孢哌酮舒巴坦相当17 17 李耘等 中华检验医学杂志 2016 2 39 130 138 2013年7月至2014年6月 对全国19个城市的19所医院分离到的1535株非发酵菌进行药敏分析 铜绿假单胞菌为644株 鲍曼不动杆菌为647株 由统一中心实验室 采用平皿二倍稀释法测定多种常见抗生素的MIC R17 第9页表7标注内容 以上敏感率数据比较均为数值的直接对比 原文未提供统计学分析数据 亚胺培南广泛穿透机体常见感染部位18 21 亚胺培南可有效穿透机体感染部位 在不同组织中均具有较高浓度 18 DahyotCetal Ntmicrobialagentsandchemotherapy 2006 50 6 2265 226719 BreilhDetal JournalofChemotherapy 2013 25 1 1 18 20 亚胺培南产品说明书 21 头胞哌酮 舒巴坦产品说明书 渗出液 亚胺培南 血浆浓度的67 8 73 2 19 肺组织 亚胺培南 血浆浓度的86 18 肌肉组织 亚胺培南 血浆浓度的95 18 腹腔组织 亚胺培南 腹腔渗透液中浓度远高于其它组织浓度20 尿液 亚胺培南 70 以原药形式重吸收20头孢哌酮 舒巴坦 84 的舒巴坦和25 的头孢哌酮经肾脏排泄21 R18 第2页表1内容R19 第5页表5内容R20 第1页表4内容 第2页标注内容R21 第1页标黄内容 针对需要呼吸机辅助通气的脓毒症及多脏器功能障碍患者的研究表明22 亚胺培南降低脓毒症患者病死率显著优于哌拉西林他唑巴坦 22 陈怀生等 临床合理用药 2011 4 12C 17 20 一项针对30例需要呼吸机辅助通气的脓毒症合并多脏器功能障碍患者进行的研究 目的在于比较两种广谱抗生素作为经验性首选单一疗法对脓毒症的疗效 患者分别首选亚胺培南 西司他丁和哌拉西林 他唑巴坦治疗 各15例 亚胺培南 西司他丁组 0 5g静脉注射 4次 d 1次 6h 哌拉西林 他唑巴坦组 4 5g静脉注射 4次 d 1次 6h 总疗程均为7d 比较包括革兰阴性菌脂多糖 降钙素原等实验室指标及死亡率 住院时间等临床指标 R22 第2页表2内容 依据PK PD原则优化亚胺培南应用有助于进一步提高疗效23 24 23 JaruratanasirikulSetal JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009 63 560 563 24 LamothFetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 2009 53 2 785 787 脓毒症与脓毒性休克国际管理指南 2016 指出 脓毒症 脓毒症休克患者 抗菌药物的使用剂量应基于目前公认的药效学 药动学原则及每种药物的特性进行最优化 亚胺培南属于时间依赖型抗菌药物 通过延长T MIC时间有助于获得更好的临床疗效 R23 第1页标黄内容R24 第3页标黄内容 针对需要呼吸机辅助通气的脓毒症及多脏器功能障碍患者的研究表明22 亚组培南组患者内毒素水平显著低于哌拉西林他唑巴坦组 22 陈怀生等 临床合理用药 2011 4 12C 17 20 R22 第2页表1内容 一项针对30例需要呼吸机辅助通气的脓毒症合并多脏器功能障碍患者进行的研究 目的在于比较两种广谱抗生素作为经验性首选单一疗法对脓毒症的疗效 患者分别首选亚胺培南 西司他丁和哌拉西林 他唑巴坦治疗 各15例 亚胺培南 西司他丁组 0 5g静脉注射 4次 d 1次 6h 哌拉西林 他唑巴坦组 4 5g静脉注射 4次 d 1次 6h 总疗程均为7d 比较包括革兰阴性菌脂多糖 降钙素原等实验室指标及死亡率 住院时间等临床指标 一项体外研究显示 西司他丁具有显著的肾脏保护作用25 西司他丁显著降低万古霉素诱导肾脏上皮细胞凋亡 显著提高肾脏上皮细胞存活率 25 HumanesB etal BiomedResInt 2015 704382 P 0 05 对比对照组和对照组联合西司他丁 P 0 05 与同剂量单用万古霉素组对比 培养肾脏上皮细胞并应用万古霉素0 0 6mg mL 3mg mL和6mg mL进行处理或相同浓度联合西司他丁200 g mL处理24小时 观察肾脏上皮细胞情况 观察西司他丁对万古霉素诱导肾脏上皮细胞凋亡的影响 R25 第8页图3内容 原图摘自 HumanesB etal ProtectiveEffectsofCilastatinagainstVancomycin InducedNephrotoxicity BiomedResInt 2015 704382 亚胺培南是治疗脓毒症的一线选择 总结 Sepsis3 0重新定义了脓毒症的概念及其诊断标准 Sepsis3 0下需要更多关注脓毒症患者的器官功能障碍依据指南及新标准 脓毒症患者抗感染治疗时应尽快选择广谱抗菌药物 同时还应关注药物的器官功能保护作用亚胺培南是治疗脓毒症患者的一线选择广谱覆盖脓毒症可能致病菌 综合药敏强组织穿透率广 疗效显著有效保护患者器官功能依据PK PD原则优化亚胺培南应用 有助于提高临床疗效 泰能 亚胺培南 西司他丁 简明处方信息 简明处方 通用名 注射用亚胺培南西司他丁钠 商品名 泰能 TIENAMTM 成分 本品为复方制剂 其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠 以C16H26N2