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Cochrane系统评价及ReviewManager软件简介 南京医科大学流行病与卫生统计学系柏建岭 主要内容 系统评价的概念系统评价的制作过程怎样使用系统评价证据ReviewManage软件 系统评价 系统评价 systematicreview 一种按照严格的纳入标准广泛收集关于某一医疗卫生问题的研究 对纳入研究进行全面的质量评价 并进行定量合并分析或定性分析 以对该问题进行系统总结的研究方法 系统评价 不同类型系统评价的纳入标准不同Cochrane系统评价有两类 防治性研究只纳入随机对照试验 RCT 或半随机对照试验 quasi RCT 诊断性试验 不同诊断性试验对预后的影响 RCT诊断试验准确性研究 观察性研究病因学研究系统评价可只纳入病例 对照研究和队列研究 系统评价与综述的区别 系统评价与Meta分析的关系 系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并 Meta分析 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 Meta分析也并非一定要做系统评价 因为其本质是一种统计学方法 包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价 如果纳入研究不具有同质性 则不进行Meta分析 而仅进行描述性的系统评价 此类系统评价称为定性系统评价 系统评价与Meta分析的关系 系统评价 Meta分析 循证医学 任何临床的诊治决策 必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上循证医学就是应用最佳证据的临床医学模式 要求医务人员具备临床专业知识 clinicalskill 人道主义 humanism 和社会责任感 socialresponsibility 循证医学对证据的分级 一级证据高质量的系统评价高质量的大型随机对照试验二级证据观察性研究的系统评价小型的单个随机对照试验三级证据高质量的队列研究和病例 对照研究四级证据综述和专家意见 ProfessorArchibaldLemanCochrane CBEFRCPFFCM 1909 1988 ArchieCochrane是当时英国内科医师及著名的流行病学专家 他对于流行病学发展的伟大贡献 以致CochraneCollaboration以他的名字命名以表达对他的敬意 1972年出版的著作 EffectivenessandEfficiency RandomReflectionsonHealthServices明确的提出以下重要论述由于资源终将有限 因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施来自于随机对照试验 RandomisedControlledTrials RCT 的证据 比其它任何证据更为可靠 CBE司令勋章 不列颠帝国勋章第三级 FRCP皇家内科医师学会会员FFCM皇家内科医学院公共生医学科院士 循证医学 1979 ArchieCochrane教授倡导应依据特定地疾病及治疗方法 搜集并分析所有相关的随机对照试验 同时随着新数据的出现不断更新 以便获得更为可靠的结论 1980 加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理实际应用于临床指导 以提高临床疗效 为循证医学的方法学奠定重要基础 1992 全世界第一个Cochrane中心在NationalHealthService NHS 的资助下于牛津大学成立 旨在促进及协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的生产和保存 以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗 卫生管理和高层决策 1993 CochraneCollaboration正式成立 CochraneCentres SouthAfrican Australasian Chinese Brazilian Nordic German SanAntonio Italian Spanish French Dutch UK Canadian NewEngland SanFrancisco TheCochraneCollaborationLogo TheCochraneCollaboration标识在说明一个实际由七个随机对照试验所产生的系统评价 图表提供早产孕妇随机对照试验的系统评价结果 第一个试验于1972年发表 试验结果透露corticosteroid的治疗能够降低婴儿因为早产所出现的并发症 1991年 更多试验结果也陆续发表 同时也更加强这项治疗方式的说服力 可减少30 到50 的死亡机率 由于直到1989年才有相关的系统评论数据及随机对照试用被出版报导 大部份的产科医师无从得知这项治疗方法的效用 也因此许多早产儿无辜地受难及及死亡 并浪费许多无效的医疗资源 二 系统评价的制作过程 制订课题计划书 protocol 科学背景研究目的纳入标准和排除标准研究类型观察对象干预措施测量指标 系统评价的制作过程 检索策略 searchstrategy 数据库的选择检索式的制订研究方法研究的选择质量评价标准随机方法 基线状况 分配隐藏盲法失访 intentiontotreat ITT分析 依从性 系统评价的制作过程 统计分析异质性分析 同质性分析 2检验 P值 检验水准0 1 I2 Q df Q效应量定量分析二分类变量 RR OR RD连续性变量 MD WMD SMD 区间估计 95 CI 假设检验 P值 检验水准0 05 系统评价的制作过程 亚组分析 subgroupanalysis 临床异质性方法学异质性敏感性分析 sensitivityanalysis 低质量研究的影响不同统计学方法的影响发表偏倚 publicationbias 分析 漏斗图 funnelplot 系统评价的制作过程 结果研究选择流程 图 纳入研究特点描述资料提取表排除研究及其原因质量评价随机 分配隐藏 盲法 失访等等结果描述统计学结果异质性分析临床意义 系统评价的制作过程 讨论 Discussion 概要 Summary 纳入研究的局限性本系统评价的局限性结论 Conclusion 对临床实践的意义对将来研究的意义 三 怎样使用系统评价证据 确定某系统评价的适用范围和条件评价系统评价的质量是否进行了广泛的检索是否对纳入研究进行了正确的质量评价合并分析是否正确是否对纳入研究和本系统评价的局限性进行了充分的分析和讨论 RevMan软件 ReviewManager 简称RevMan 是国际Cochrane协作网为系统评价 systematicreview 工作者所提供的专用软件 是Cochrane系统评价的一体化 标准化软件 从计算机软件的角度来看 它主要包括了Cochrane系统评价的英文字处理与Meta分析两大功能 该软件可以从网上下载 其下载地址为http www cc 安装 双击下载文件revman42开始安装 连续点击6次 Next 完成安装 启动 初次运行Revman 联系编号 contactID 每个综述者唯一的标识 最多不超过4个字符姓名 名 姓 Revman主窗口 菜单栏 工具栏 Treeview 1 创建一个系统评价 数据输入前的准备 1 建立新题目 相关步骤 在 Title 信息框中输入研究的名称 如本例输入 aspirinformiocardialinfarction 在 Reviewno 信息框中输入系统评价号 如本例输入 0001 在 Status 三个圆钮中选择 一般情况可选择 Protocol 或 Fullreview 在 Datenextstageexpected 信息框中输入预期完成的日期 从当前日期算起 不得大于12个月 选择 Save 保存 按钮 相关步骤 若此时出现 Markchang 对话框时 可用鼠标点击 Don taskmeagaininthisRevMansession 前的方框进行标志 如图 然后按 OK 返回 Title Newreview 对话框 在 Title Newreview 对话框中 按 Close 关闭该对话框 返回 Treeview 窗口 这时系统在 Review 图标下的 Newreview 分支 变成了用户定义分支名 如本例为 aspirinformiocardialinfarction 系统评价的6个部分 系统评价的6个部分 Coversheet该系统评价的封面 cover 主要包括了该系统评价题目和作者以及支助来源的一些基本的情况 Textofreview可以录入系统评价的草案 摘要以及全文 文章的框架 格式主要参照这一部分 References该部分提供了被纳入Meta分析的研究和其他参考文献相关信息的储存位置 系统评价的6个部分 Tables各入选研究的数据经处理提取后输入这里的表格以待RevMan软件计算 Tables 是RevMan的核心部分 References 和 Figures 中的大部分功能都可以在 Tables 中实现 请着重留意 其实只要不以电子刊物的形式发表到Cochrane图书馆 只要搞清楚 Tables 这部分就基本上可以把文章炮制出来了 Figures显示各文献数据经综合定量合并分析后得出的Meta分析森林图和评价文献发表偏倚的倒漏斗图 funnelplot 等 CommentsandCriticisms供作者回馈Cochrane系统评价资料库中读者的评论和建设性的评判 34 可编辑 评价者 Reviewers 2 定义单个研究的名称 展开 References 分支及下级分支 Referencestostudies 选中 Referencestostudies 的下级分支 Includedstudies 按 Add 按钮后 屏幕出现如图的 Includedstudy 对话框 Includedstudy Includedstudy Includedstudy 在 Includedstudy 对话框中 在 StudyID 信息框中输入纳入分析的每一个研究名称及发表的年份 可省略 然后按 OK 每一次操作只能输入一个研究名称 如FleissJL的资料 共有七个纳入分析的研究 故需要重复该操作七次 Includedstudy 2 建立数据表格 1 定义比较研究的名称 2 定义变量类型 3 定义分析参数 4 定义亚组分析 1 定义比较研究的名称 展开 Tables 分支 并选择 Tables 的下级分支 Comparisonsanddata 按 Add 按钮后 系统产生 Comparisons 对话框 如所示 在其 Description 信息框中定义分析的总称 如 aspirinvsplacebo 再按 OK 返回 Comparisonsanddata 2 定义变量类型 展开 Comparisonsanddata 分支 选择其下级分支 01aspirinvsplacebo 再按 Add 按钮 出现 Addoutcome 对话框 如图所示 在 Addoutcome 对话框中 需要使用者确定分析的数据类型 本例选择 Dichotomous 分类资料 然后 OK 结局 分类 Outcomes categories 连续变量 Continuous 要录入每组的参加人数 N 均数和标准差 二分变量 Dichotomous 要录入每组的发生事件人数 n 和参加人数 N 个体病人数据 Individualpatientdata 要录入每组的发生事件人数 n 参加人数 N 观察 预期值 O E 和方差统计量 RevMan可以帮助计算某一研究的观察 预期值 O E 和方差统计量 具体做法是标记相关研究的任一格子 然后点击Calculate 方差倒数 Genericinversevariance 要录入治疗效果的估计值 该值的标准误和每组参加人数 其他 Other 数据按自由格式录入 3 定义分析参数 在 Dichotomousoutcome 对话框中 有 General Statistical 和 Graph 三个选择卡 用户需要在此卡的 Description 信息框中定义一个分析指标的名称 如 Mortality 还可以在 Grouplabels 信息框中定义需要比较的两组名称 默认名称为 Treatment 和 Control General 选择卡如图所示 Statistical 和 Graph 选择卡如图所示 用户此时可以不定义这两个选卡的内容 General Statistical Graph 4 定义亚组分析 用鼠标单击用户在上一步定义的分析指标名称 如单击 Mortality 后 再按 Add 按钮 此时系统出现 Addsub categoryorstudy 对话框 若用户不用亚组分析 可选择 Study 若需要做亚组分析可选择 Sub category 选择完后按 OK StudyorSub category 输入分析数据 输入分析数据 当数据输入完毕并检查无错后 可按 Save 存盘并退出数据输入界面 二 数据的分析 用户输入并保存完分析数据后 只要 Analyses 按钮是黑色 而非灰色 按钮时 可用鼠标单击该按钮 即可进行数据分析 单击 Analyses 按钮后 屏幕显示如图所示分析结果的概括显示 Summary 窗口 此时用户可用鼠标单击分析名称 如本例可单击图中的 01mortality 使其前面出现 符号 然后可按 Summary Detail 图标按钮 或直接双击图中的 01mortality 进入分析结果的详细显示 Detail 界面 如图所示 Summary窗口 Forestplot Meta分析的结果 在数据分析 Detail 窗口中 详细显示了Meta分析的以下内容 1 纳入分析的数据和权重 Weight 2 可信区间 CI 的图示 3 Meta分析的固定效应模型 Fixedeffectmodel 或随机效应模型 Randomeffectmodel 的各项指标 各个独立研究的比值比 OR 及OR的95 可信区间 95 CI 异质性检验 testforheterogeneity 2值和P值 该例 2 9 95 P 0 13