第四章-疼痛的药物治疗1-4节.ppt

疼痛诊疗学 第四章疼痛的药物治疗杨延章 2020 4 15 第四章 2 治疗目标 Target 缓解疼痛改善睡眠提高生活质量 2020 4 15 第四章 3 大脑皮层 丘脑 边缘系统 后根神经节 交感神经节 非甾体类抗炎药激素类药 神经阻滞 经皮电刺激 脊丘束 硬膜外激素 局麻药 三环系统药物 阿片类药物 精神治疗心理治疗 有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束 伤害 疼痛治疗 非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用 交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导 脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位 丘脑是阿片类药物的作用靶位 心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平 三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束 且它们也作用于脊髓后根神经节 对疼痛的治疗概括起来不外 1 消除引起疼痛的原因2 阻断 化学性 物理性 疼痛的神经传导途径 3 提高痛阈 改善疼痛反应 2020 4 15 4 第四章 常用的疼痛治疗方法 Method 1 药物治疗包括非甾体抗炎药 NSAID 麻醉性镇痛药 安定药 抗癫痫药 抗抑郁药 某些复方制剂等 此外 也包括某些特殊药物如5 羟色胺受体拮抗药 2 神经阻滞包括局部阻滞 脑神经阻滞 脊神经干 丛阻滞 椎管内神经阻滞或镇痛 胸膜间镇痛 交感神经阻滞等 2020 4 15 5 第四章 3 微创介入手术治疗臭氧 射频 激光介入等 4 物理疗法如冷 热 包括热凝 光 电 超声波 医用体育等 5 其他如精神心理疗法 中医中药针灸等 病人自控镇痛 patientcontrolledanalgesia PCA 已日益得到广泛应用 可通过多种途径进行 6 某些新进展 2020 4 15 6 第四章 目的要求Objectiverequirement 掌握常用疼痛治疗药物的种类 药理作用 熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量 了解各种药物的副作用 2020 4 15 7 第四章 用药的原则 疾病明确诊断病因疼痛的性质部位 药物治疗反应不良反应 个体化 药物的种类 镇痛非甾体类抗炎药阿片类镇痛药局部麻醉药糖皮质激素 辅佐用药维生素类解痉药抗癫痫药抗抑郁药 一 非甾体类药 非甾体类抗炎药 non steroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 抑制环氧酶的活性 从而抑制了体内前列腺素 prostaglandin PG 的生物合成长期应用无耐受性与成瘾性有 天花板 效应 2020 4 15 10 第四章 前列腺素的生理作用 生理浓度10 11mol L 1 保护胃粘膜2 增加肾血流量3 舒张支气管4 参与神经系统功能调节5 对炎症的影响 致炎 抗炎的双重作用1 抑制各种炎细胞释放各种炎症因子2 阻止活性氧的产生3 抑制T细胞功能的发挥 改变DTH和自身免疫的病理过程 2020 4 15 11 第四章 抑制 PG的生物活性及其代谢的调节 膜磷脂 花生四烯酸 LT白三烯 PGI2 PGF2 PGE2 TXA2 前列环素合成酶 血管内皮 前列腺素合成酶 血栓素合成酶 血小板 收缩支气管白细胞趋化诱发炎症 抑制血小板凝集扩张血管 收缩支气管收缩血管收缩子宫 舒张支气管扩张血管收缩子宫诱发炎症保护胃黏膜 促进血小板聚集收缩血管 磷脂酶A2 甾体抗炎药 非甾体抗炎药 环氧酶 脂氧酶 抑制 PGH2 2020 4 15 12 第四章 作用机制 现在使用的NSAID 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素 X 炎症 疼痛 维护肾及血小板功能 保护胃 十二指肠粘膜 抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性 现有的NSAID 花生四烯酸 COX 1 基本的 COX 2 诱导的 胃肠道肾血小板 NSAIDs非甾体抗炎药 前列腺素 前列腺素 抗炎药的新目标 COX 2 发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞 花生四烯酸 COX 1 基本的 COX 2 诱导的 胃肠道肾血小板 发炎部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞 NSAIDs非甾体抗炎药 前列腺素 前列腺素 抗炎药的新目标 COX 2 糖皮质激素 封闭mRNA的表达 COX 2特异性抑制剂 X 是我国第二大类药物 阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 酮咯酸 美洛昔康 帕瑞昔布 氟比洛芬酯 第一节非甾体抗炎药 共性机制 抑制前列腺素的合成临床应用 解热 镇痛 抗炎 抗风湿心血管消化道出血副作用胃肠道反应肝肾损害过敏反应 非甾类抗炎药物NSAIDs的分类 根据药物对COX的选择性 2020 4 15 18 第四章 COX1的副作用 胃肠道反应凝血副作用肾毒性过敏反应 COX2的副作用周围水肿水钠潴留肾毒性心肌缺血 非甾类抗炎药物NSAIDs 2020 4 15 19 第四章 第一节非甾体抗炎药 阿司匹林分类 水杨酸类临床应用 风湿热的首选药不良反应 水杨酸反应头晕 头痛 耳鸣 听力下降 精神错乱新制剂 阿司匹林精氨酸盐阿司匹林赖氨酸盐 阿司匹林不良反应 水杨酸反应阿斯匹林的不良反应之一 症状为头痛 眩晕 耳鸣 视听力减退 用药量过大时 可出现精神错乱 惊厥甚至昏迷等 在长期使用的情况下出现几率较大 尤其是在阿斯匹林作用于抗风湿的时候 阿司匹林不良反应 瑞氏综合症 ReyeSyndrome 是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群 又称脑病合并内脏脂肪变性综合征 1963年由Reye首先报道 多发生在6个月 15岁的幼儿或儿童 平均年龄6岁 罕见于成年人 第一节非甾体抗炎药 吲哚美辛 消炎痛 分类 吲哚类临床应用 关节炎术后痛损伤痛等不良反应 多 皮疹 造血 神经系统 第一节非甾体抗炎药 布洛芬分类 苯丙酸类临床应用 各种关节炎的急性发作和关节肿痛软组织风湿性痛不良反应 较吲哚美辛轻 第一节非甾体抗炎药 双氯芬酸钠 双氯灭痛 分类 苯丙醇酸类临床应用各种关节炎的肿痛软组织风湿性痛急性轻中度疼痛成人儿童发热不良反应 胃不适 水肿 转氨酶升高 第一节非甾体抗炎药 酮洛酸分类 吡咯类临床应用 术后剧痛癌症晚期疼痛不良反应 轻强度相当于阿司匹林的800倍 第一节非甾体抗炎药 美洛昔康分类 烯醇类临床应用 类风湿性关节炎骨关节炎不良反应 少 偶有中枢 胃肠道症状 第一节非甾体抗炎药 塞来昔布分类 昔布类临床应用 各种急慢性疼痛不良反应 腹痛 腹泻 消化不良对老年肝肾功能不全的患者不必调整剂量磺胺过敏禁用 第一节非甾体抗炎药 帕瑞昔布分类 昔布类临床应用 术后镇痛单独使用或作为超前镇痛多模式镇痛的用药之一不良反应 罕见 皮疹 肝肾功能心肌 消化道症状严禁与其他药混合 磺胺过敏禁用 第一节非甾体抗炎药 氟比洛芬酯分类 丙酸类临床应用 术后疼痛和癌痛偶见或罕见注射部位疼痛不良反应转氨酶升高血小板下降发热嗜睡等由脂微球和包裹的氟比洛芬酯组成 靶向 控释 缩短起效时间 小结 应用NSAIDs的常见问题 胃肠道反应1 2 消化道溃疡 出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱 水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭心绞痛 1BrooksP AmJMed 1998 104 suppl3a 9S 13S 2GirgisLetal DrugsAging 1994 4 2 101 112 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 出血倾向3 心肾毒性1 第二节糖皮质激素类药 短效激素中效激素长效激素 甾 第二节糖皮质激素类药 共性生理效应 血糖升高 蛋白质分解 脂肪重新分布 水钠潴留 低血钙药理作用 抗炎 抗免疫 抗休克 抗毒刺激造血 中枢兴奋不良反应 皮质功能亢进 加重感染 消化道出血 穿孔 高血压 动脉硬化 骨质疏松 肌肉萎缩 精神失常 第二节糖皮质激素类药 地塞米松 关节 筋膜 结缔组织炎创伤 免疫痛 3天 利美达松疗效强 作用久 2w 副作用少靶向器官定向性强脂肪乳剂慢性腰腿痛 慢性类风湿曲安奈德慢性 2 3w 顽固性疼痛的治疗复方倍他米松注射液二丙酸倍他米松 1小时峰效应倍他米松磷酸钠 10天以上类固醇激素敏感的急慢性疾病 不能硬膜外用药 不能静脉或皮下注射 第二节糖皮质激素类药 泼尼松龙强的松龙炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗不易鞘内注射 甲泼尼龙甲基强的松龙混悬液分解缓慢慢性疼痛性疾病 阿片类镇痛药 临床应用已有近二百年的历史激动体内阿片样物质受体 Opioidreceptor 影响局部神经元及体内的疼痛调节回路Morphine连续反复应用 易产生耐受性并致成瘾 一旦停药即出现戒断症状国家 麻醉药品管理办法 管理不再称为麻醉性 或成瘾性 镇痛药 激动药吗啡 芬太尼 哌替啶等激动 拮抗药 激动 受体 拮抗 受体喷他佐辛 纳布啡 丁丙诺啡等拮抗药纳洛酮 纳曲酮 去甲纳曲酮 强阿片药吗啡 芬太尼 哌替啶 舒芬太尼和瑞芬太尼全身麻醉诱导和维持 术后镇痛 中至重度癌痛 慢性痛的治疗弱阿片药可待因 双氢可待因主要 轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗 盐酸吗啡 MorphineHydrochloride 药理激动阿片受体作用于脊髓 延髓 中脑 丘脑等 提高痛阈作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 欣快感 吗啡 临床应用 镇痛作用强 无封顶现象时间为4 6小时剂型最多 片 针剂 胶囊 控缓释片 口服液 栓剂 给药途径最多 sc 口腔 鼻 p o 直肠 静脉 i m 和椎管内给药 主要用于急性剧烈性疼痛 术后镇痛和癌性止痛镇痛效果 急性躯体痛 持续性内脏痛 间断性躯体痛 间断性内脏痛 神经病理性痛 吗啡 不良反应 呼吸抑制对平滑肌的激动作用 恶心 呕吐 便秘 最常见成瘾性精神依赖性渴求继续用药以达欣快感的心理状态耐受性躯体依赖性阿片受体长期受OPs刺激的一种生理反应按国家颁布的 麻醉药品管理办法 管理 吗啡 禁止症 婴儿 孕产妇 哺乳妇 严重肝功能不全者 以及慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘 肺心病 颅内高压 颅脑损伤患者 美施康定 硫酸吗啡控释片 1h起效 持续12h主要 癌痛 剧烈痛 癌症三阶梯止痛 重度疼痛止痛的首选药物之一需整片吞服可经直肠给药 吞咽困难或持续恶心 呕吐 术后暂不能进食及不适宜口服给药者 第三节a片类镇痛药 吗啡机制 a片激动剂临床应用 急性剧烈疼痛癌症疼痛控释片不良反应 急性中毒等依赖 成瘾意识瞳孔 呼吸 血压 体温解救 纳洛酮0 005 0 01mg kg 盐酸哌替啶 PethidineHydrochloride 盐酸唛啶 MeperidineHydrochloride 度冷丁 Dolantin 受体激动剂 1 10持续时间较短2 4h有成瘾性代谢产物去甲基哌啶几无镇痛作用 消除慢 有毒性 震颤 惊厥等 不推荐用于慢性疼痛 癌痛 治疗与单胺氧化酶 MAO 抑制剂可产生致命相互作用 禁主要用于创伤 术后 癌症晚期等引起的剧烈疼痛 第三节a片类镇痛药 哌替啶机制 人工合成a片激动剂临床应用 各种剧痛创伤痛 手术后疼痛 内脏绞痛不用于慢性疼痛和癌症疼痛不良反应 急性中毒等 见吗啡 第三节a片类镇痛药 芬太尼机制 a片激动剂 镇痛作用强临床应用 麻醉前中后的镇静与镇痛剧烈疼痛癌症疼痛 芬太尼透皮贴剂 不良反应 呼吸抑制 肌强直 心动过缓 枸橼酸芬太尼 FentanylCitrate 受体纯激动剂高效 作用时间短 高亲酯性用于麻醉 术后镇痛和癌性止痛适合用PCA芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 durogesic 每贴剂持续72小时镇痛主要用于OP剂量恒定的病人或不能 不愿规律口服的病人 尤适用于癌症止痛 第三节a片类镇痛药 羟考酮机制 半合成a片激动剂临床应用 晚期癌症疼痛盐酸羟考酮控释片泰勒宁不良反应 便秘 恶心 呕吐 羟考酮 Oxycodone 羟二氢可待因 效力 3 4吗啡 无封顶现象一般认为强效 中效 羟考酮5mg 对乙酰氨基酚500mg 泰勒宁盐酸羟考酮控释片 奥施康定 Oxycontin 1h起效 持续12h 不封顶 中度痛 整片吞服 嚼服或碾成粉末后鼻吸 或注射 会有强烈麻醉感觉 第三节a片类镇痛药 布托啡诺机制 a片受体激动拮抗剂临床应用 癌症疼痛手术后疼痛不良反应 嗜睡头晕 恶心 呕吐 第四节类