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肿瘤化疗药物病例点评简析 河南省人民医院药学部2013 03 07赵成龙 仁爱博学严谨卓越 1 内容 肿瘤知识简介化疗药物简介病例点评简析 2 肿瘤的严重性 3 肿瘤的严重性 Ca aCancerJournalforClinicians 2011 61 2 69 90Fig2 1270万 760万 LancetOncol 2012 13 8 790 801 2030年新发病例2220万 4 肿瘤的严重性 2006年 我国卫生部公布 癌症的发病率已超过了心血管疾病 上升到第一位 2012中国肿瘤登记年报 全国每天8550人诊断肿瘤全国每分钟有6人诊断肿瘤全国每分钟有5人死于肿瘤 5 肿瘤的严重性 中国癌症分布图 共计约247个村 其中河南省23个 6 肿瘤的严重性 2月22日 中国企业家论坛 相信十年后三大癌症将困扰中国每个家庭 肝癌 水肺癌 空气胃癌 食物 7 肿瘤的严重性 1月31日 大气污染比非典可怕得多 非典可以隔离 但是大气的污染任何人都跑不掉 3月4日 雾霾会对人体呼吸系统 脑神经系统 心血管系统等产生威胁 特别是会导致肺癌 8 肿瘤的严重性 肿瘤如此严重 从事医药行业的我们 有必要学习肿瘤的相关知识 9 肿瘤的定义及分类 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 良性肿瘤瘤癌 来源于上皮组织恶性肿瘤肉瘤 来源于间叶组织 10 肿瘤的增殖周期 11 肿瘤的生长 膨胀性生长 多为良性肿瘤 常有包膜 生长慢 与周围组织分界清 如脂肪瘤等 外生性生长 良性肿瘤 恶性肿瘤都可以有这种生长方式 良性肿瘤基底部无浸润 而恶性肿瘤则伴有基底浸润 浸润性生长 恶性肿瘤的标志之一 无包膜 分界不清 局部切除后 常有肿瘤残留 容易复发 12 肿瘤的转移 淋巴道转移 肿瘤细胞 淋巴管 胸导管 血液血道转移 体循环静脉 右心 肺 肺静脉 左心 全身各器官 如脑 骨 肾 肾上腺 门静脉系统 肝转移种植性转移 常见于腹腔器官恶性肿瘤 13 肿瘤的分级 一般采用三级分级法高分化I级恶性程度低中分化II级中度恶性低分化III级恶性程度高 14 肿瘤的分期 较为常用的是TNM分期 T Tumor 指肿瘤原发灶的情况 随着肿瘤体积增加和邻近组织受累范围的增加 依次用T1 T4表示 15 肿瘤的分期 N LymphNode 表示淋巴结转移的情况 M Metastasis 表示有无远处转移 M0 没有远处转移M1 有远处转移 NX 无法评估N0 没有淋巴结转移N1 只有少数淋巴结转移N2 很多淋巴结转移 16 肿瘤的治疗 17 肿瘤的治疗 一线化疗 首选接受的治疗二线 三线化疗 一线治疗失败后接受的第二 三次治疗 辅助化疗 手术后化疗新辅助化疗 手术前化疗解救化疗 一般指辅助化疗后病情进展 全身化疗 常见的静脉化疗局部化疗 胸腔 心包腔 腹腔等腔内化疗 18 肿瘤患者的耐受性 PS评分一般要求不大于2才考虑给予静脉化疗 19 肿瘤患者的体表面积 成人体表面积 m2 身高 160 体重 100 1 0 体重kg 60 身高 m 30kg小儿体表面积 m2 体重kg 30 0 02 1 05 30kg小儿体表面积 m2 体重 kg 0 035 0 1 20 明确的病理学诊断 决定了化疗药物的选择 治疗结果的预测及整个综合治疗方案的制定 临床分期 分期决定有无必要化疗 患者的耐受性 肝肾心等基础疾患 体力状况 决定可否化疗 化疗是否减量 何种治疗 一二三线化疗方案的选择 患者的体表面积 直接决定了化疗剂量 化疗药物应用前须知 21 化疗药物的分类 抗肿瘤药物的分类 按细胞周期分 细胞周期特异性药 细胞周期非特异性药 按来源和药理学分 烷化剂 抗肿瘤抗生素 抗代谢药 植物碱类 其它 铂类 激素 22 抗叶酸药 二氢叶酸还原霉抑制剂 甲氨蝶呤 甾体激素药 雌激素 孕激素 雄激素和肾上腺皮质激素 抗嘧啶药 氟尿嘧啶 核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲 DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷 破坏DNA结构和功能的药物 烷化剂 丝裂霉素 顺铂 丙卡巴肼等可与DNA交叉联结博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构 影响蛋白质合成的药物 如门冬酰胺酶 紫杉醇 秋水仙碱 长春花生物碱类等 抗嘌呤药 巯嘌呤 硫鸟嘌呤喷司他丁 嵌入DNA中干扰DNA转录的药物 如放线菌素类 柔红霉素 阿霉素等 化疗药物的分类 23 干扰核酸生物合成的药物 抗叶酸药 二氢叶酸还原霉抑制剂 甲氨蝶呤 抗嘧啶药 氟尿嘧啶 核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲 DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷 抗嘌呤药 巯嘌呤 硫鸟嘌呤喷司他丁 本类药物的化学结构大多与细胞生长繁殖所必需的代谢物质如叶酸 嘌呤碱 嘧啶碱等相似 它们能竞争与酶的结合 从而以伪代谢物质的形式干扰核酸嘌呤 嘧啶和它们前体的重要酶的反应 这类药物一般为周期特异性药物 主要作用于DNA合成期 S期 24 破坏DNA结构和功能的药物 破坏DNA结构和功能的药物 烷化剂 丝裂霉素 顺铂 丙卡巴肼等可与DNA交叉联结 博莱霉素产生自由基破坏DNA结构 1 烷化剂 氮芥类 环磷酰胺 亚硝基脲类 司汀类 2 破坏DNA的抗生素 丝裂霉素 平阳霉素3 与DNA共价结合的金属化合物 铂类4 拓扑异构酶抑制剂 喜树碱类 替康类 25 嵌入DNA干扰核酸转录的药物 嵌入DNA中干扰DNA的转录 如放线菌素类 柔红霉素 阿霉素等 能以其分子结构中的平面部分 嵌入到DNA的双链中形成稳定复合物 影响DNA的功能 阻止DNA复制和RNA的转录 26 干扰蛋白质合成的药物 影响蛋白质合成的药物 如门冬酰胺酶 紫杉醇 秋水仙碱 长春花生物碱类等 干扰微管蛋白形成 紫杉类 长春碱类 泊苷机理 通过与微管蛋白结合 阻止微管装配 影响纺锤丝形成 从而阻断有丝分裂 27 激素类抗肿瘤药 甾体激素药 雌激素 孕激素 雄激素和糖皮质激素 糖皮质激素类 有抑制淋巴组织的作用 如泼尼松雌激素类 通过减少雄激素分泌和直接对抗雄激素产生抗恶性肿瘤作用 常用药物为己烯雌酚雄激素类 减少雌激素的分泌和对抗雌激素发挥抗癌作用 如丙酸睾丸酮他莫昔芬 抗雌激素药物 抑制雌激素受体功能氨鲁米特 特异性抑制雄激素转化为雌激素的芳香化酶 阻止雄激素转变为雌激素 28 抗代谢类 烷化剂 铂类 植物类 抗生素类 M G2 G0 S G1 阿糖胞苷 5 Fu 氨甲碟呤 6 巯嘌呤 鬼臼乙叉甙 鬼臼噻吩甙 长春碱酰胺 长春花碱 长春新碱 紫杉醇 顺铂 烷化剂 蒽环类丝裂霉素类 29 化疗药物总结 30 抗肿瘤药物是肿瘤综合治疗的重要组成部分 抗肿瘤药有明显毒副作用 对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理 需进行抗肿瘤药处方点评 促进抗肿瘤药的合理使用 点评依据 1 处方管理办法 卫生部令第53号 2 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 3 抗肿瘤药物临床应用指导原则 征求意见稿 卫生部医政司 参考依据 1 NCCN指南 按照病种每年更新一次2 查阅肿瘤化疗书籍3 并检索相关文献 PUBMED 北京抗肿瘤药物处方点评指南 32 病例点评简析 河南省人民医院肿瘤化学治疗药物医嘱点评表 doc 33 点评结果简析 点评要点 选用药品与临床诊断不符 eg1 替吉奥临床中 指南推荐替吉奥可用于结直肠癌 且曾遇见过替吉奥用于肺癌甚至乳腺癌的治疗 34 点评结果简析 2 奥沙利铂用于小细胞肺癌 非小细胞肺癌 宫颈癌 子宫内膜癌一线化疗 指南中均未推荐 PUBMED查阅相关文献 结论为缺乏循证医学证据 也许若干年后指南推荐 35 点评结果简析 点评要点 患者有药物禁忌的疾病史eg 36 点评结果简析 点评要点 给药频次或用药间隔时间不合理 用药剂量过大或不足 原因 无知 害怕副反应而降低剂量 后果 副反应太大 疗效达不到 副反应却存在 患者失去机会 37 点评结果简析 eg1 福莫司汀d1 8天给药 听成了d1 8天给药 致患者死亡 2 无化疗禁忌 奥沙利铂每周期仅用50mg或100mg 3 吉西他滨及长春瑞滨为d1 8天给药 临床上使用d1 5天给药 有待进一步研究 4 某些药物的静滴时间 吉西他滨等等 38 点评结果简析 点评要点 溶媒选择及溶媒用量不适宜eg 39 点评结果简析 eg 40 点评结果简析 eg1 铂类与紫杉类合用时顺铂与紫杉醇给药顺序的研究表明 顺铂先于紫杉醇给药时 体外抗肿瘤活性降低 且骨髓抑制的不良反应更严重 原因可能为顺铂对CYP450酶有调节作用 使紫杉类的清除率降低25 导致紫杉类药物滞留体内 增加不良反应发生的可能性 ROWINSKYEK etal JClinOncol 1991 9 9 1692 1703 41 点评结果简析 2 OXA与氟尿嘧啶类药物合用奥沙利铂 氟尿嘧啶类合用 常用于消化道肿瘤 属于增长较缓慢的实体瘤 故先用细胞周期非特异性 再用特异性 可提高疗效 OXA应用于氟尿嘧啶类药物前 以增强化疗疗效 KOIZUMIW etal OncolRep 2004 12 3 557 561 42 现行分级管理制度 参照卫生部 抗肿瘤药物临床应用指导原则 征求意见稿 精神 根据肿瘤化疗药物特点 药品价格等因素 将肿