脑梗塞溶栓病人护理查房

神经内科 脑梗死溶栓病人的护理查房 脑梗死的定义 又称为缺血性卒中 指各种原因引起脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化 临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞 静脉溶栓 在发病后3 4小时以内 使用药物进行静脉溶栓 使血管再通 能及时恢复血流和改善组织代谢 可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织 避免坏死范围扩大 1 适应症 年龄18 80岁临床明确诊断缺血性卒中 并且造成明确神经功能缺损 NIHSS 4分 症状开始出现至静脉干预时间 180分钟 对于3 6小时者 在充分影像学信息支持下 可考虑静脉溶栓 患者家属对静脉溶栓的收益 风险知情同意 急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症 2 禁忌症 CT有明确的颅内出血证据临床上怀疑为SAH 无论CT有无阳性发现 神经功能障碍非常轻微或迅速改善此次卒中过程中有明确痫性发作既往有颅内出血史 动静脉畸形史或动脉瘤史最近3月内有颅内手术史 严重的头部外伤史 卒中史最近21天内有消化道 泌尿系统等内脏器官的活动性出血史 急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症 最近14天内有外科手术史最近7天内有腰穿史最近7天内有动脉穿刺史明确的颅内出血倾向 PLT2 0血糖1 3MCA区域 MCA区脑梗死 NIHSS评分NIHSS评分 docx 病情介绍 既往史 基本资料 现病史 T 36 7 P 98次 分R 20次 分BP 138 78mmHg 意识嗜睡 吐词不清 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 对光反射灵敏 左侧鼻唇沟变浅 口角右歪 伸舌向左 左侧肢体肌力3级 右侧肢体肌力5级 四肢肌张力正常 左侧巴氏征 右侧巴氏征 颈软 脑膜刺激征 NIHSS评分 6分 随机血糖6 5mmol L 入院查体 相关检查 床旁称重为54kg 计算阿替普酶剂量为0 9mg kg 54kg 48mg 给予4 8mg在1分钟内静推后 余量持续1小时静脉泵入 为监测病情 经家属同意后转入重症监护病房继续治疗 遵医嘱立即完善抽血检查 建立静脉通道 给予静滴依达拉奉30mg2 日抗自由基治疗 静滴丹参川芎嗪10ml1 日改善微循环 静滴脑苷肌肽6ml1 日脑保护 同时进行溶栓评估 符合静脉溶栓指征 向患者及家属交代病情 经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗 相关治疗 住院第一天 普通病房 为患者行压疮危险因素评估得分为18分 疼痛评估得分为0分 导管风险评估得分为2分 均为非高危 行日常生活自理能力评估得分为50分 为中度依赖 跌倒 坠床危险因素评估得分为4分 有跌倒 坠床的风险 给予患者及家属入院指导 人员 环境 制度 安全 病房设施 住院第一天 普通病房 8 舒适的改变 4 生活自理能力下降 7 焦虑 恐惧 10 知识缺乏 9 自我形象紊乱 6 有受伤的危险 住院第1天 NICU 为监测病情 经家属同意后转入重症监护病房继续治疗 溶栓后6h查体 T 36 2 P 87次 分R 19次 分BP 151 81mmHg 意识呈嗜睡状 吐词欠清 对答切题 左侧鼻唇沟稍浅 伸舌稍偏左 双侧肢体肌力5级 NIHSS评分 3分 溶栓后12h行头颅MRI及MRA检查 梗死范围缩小 血管再通 溶栓成功 继续监测NIHSS评分和血压情况 11 29 患者吐词不清症状较昨日减轻 左侧肢体肌力恢复 肌张力正常 晨查体 T36 2 P72次 分 R19次 分 Bp143 83mmHg 意识清楚 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反应灵敏 NIHSS评分 2分 溶栓24小时后复查头颅CT提示双侧皮层散在小片状渗血 住院第2天 NICU 暂缓抗血小板聚集治疗 给予口服阿托伐他汀钙胶囊20mg1 日软化斑块治疗 口服三七通舒胶囊200mg3 日改善循环治疗 11 30 NICU第3天 目前患者静脉溶栓已超过24h 监测患者生命体征平稳 未诉头昏 头痛 恶心 呕吐 视物重影等不适 继续维持目前治疗 考虑患者目前病情较稳定 给予停病重 转普通病房继续治疗 无新增护理诊断 住院第3天 NICU 住院第3天 普通病房 11 30 普通病房 患者转入普通病房后 遵医嘱予一级护理 低盐低脂饮食 持续低流量氧气吸入 静脉补液等治疗 为患者行跌倒 坠床危险因素评估得分为1分 压疮危险因素评估得分为22分 导管风险评估得分为2分 疼痛评估得分为0分 均为非高危 行日常生活能力评估得分为95分 住院第3天 普通病房 向患者及家属进行脑梗死的健康教育 如饮食护理 用药护理等 患者于15 00左右诉排大便困难 由此提出新的护理诊断 便秘 住院第4 11天 普通病房 12 1至12 7患者意识清楚 吐词清晰 未诉肢体无力 麻木 无视物成双 无头痛 恶心 呕吐等不适 予营养脑神经 改善循环 加强营养等治疗 加强患者及家属健康宣教 患者病情稳定 少量渗血不影响临床症状 给予加用阿司匹林肠溶片100mg1 日抗血小板聚集治疗 二级预防 监测血压波动在140 160 70 90mmHg之间 给予降压处理后血压波动在正常范围内 提出新的护理诊断 知识缺乏 12 8复查头颅CT 与11 29CT相比 右侧顶叶少许出血灶 较前片吸收 目前患者自觉症状较前明显好转 病情平稳 余一般情况可 医生安排明日出院 11月29日 12月8日 出院指导 1 定期随诊 坚持在医生指导下正确服药 不能自行停药或调整药物剂