生命体征测量法操作方法及评分标准.xls

生生命命体体征征测测量量法法操操作作方方法法及及评评分分标标准准 一一 目目的的 1 测量 记录病人体温 脉搏 呼吸 血压 判断有无异常 2 分析体温热型及伴随症状 为诊断 治疗 护理提供依据 3 通过观察脉搏的变化 间接了解心脏的情况 观察疾病发生发展的规律 为诊断 治疗 护理提供依据 4 测量呼吸情况 监测呼吸变化 5 监测血压变化 间接了解循环系统的功能状况 二二 操操作作方方法法及及评评分分标标准准 项 目技术操作要求分 值 操 作 护护士士准准备备 衣衣帽帽整整洁洁 修修剪剪指指甲甲2 准 备 用用物物准准备备 处处置置车车 治治疗疗盘盘 有有秒秒针针的的表表 检检温温笔笔 记记录录纸纸 笔笔 弯弯盘盘 内放消毒液纱布 于纱布各一块 血压计 听诊器 棉签 盛放消毒液纱8 10 分 布的容器 清洁容器盛放足量已消毒的体温计 洗手液 生活 医用垃圾桶 评 估1 病人一般状况及目前的病情 治疗情况 合作程度 判断病人适宜的测温 方法 2 30min内病人无进食 活动 坐浴 冷热敷 情绪波动等影响生命10 10 分体征的因素 3 测量肢体无偏瘫 功能障碍 1 洗手1 2 检查提问及是否完好 将水银柱甩至35摄氏度以下1 3 检查血压计 袖带宽窄是否合适 水银是否充足 玻璃管有无缝隙 玻璃管 3 上端是否和大气相通 橡胶管和输气球是否漏气 听诊器是否完好 4 将物品合理摆放 携备品至平人床旁2 5 核对病人 解释目的 评估指导病人12 操 作 6 协助病人取坐位或卧位2 测测腋腋问问 7 解开病人上衣第一颗扣子 用纱布擦干腋下汗液 将体温计水银端放于腋窝 5 处并紧贴皮肤 协助病人屈臂过胸夹紧体温计 测量时间10分钟 测测量量脉脉搏搏 程 序 8 指导病人手臂放在舒适位置 腕部伸展4 9 护士以食指 中指 无名指指端按压桡动脉表面 压力大小以能清除触及 脉搏搏动为宜 脉搏正常者测30秒 所得数值乘以2 异常呼吸病人或婴儿4 测1min 脉搏异常者测一分钟 测测量量呼呼吸吸 70 分 10 保持诊脉手势 观察病人胸或腹部起伏 一起一伏为1次 计数30秒 所得 数值乘以2 同时观察呼吸的节律 性质 声音 深浅 有无特殊气味 呼4 吸运动是否对称等 11 呼吸微弱或危重者 可用少许棉絮置于鼻孔前 观察棉絮被吹动的次数 2 数一分钟 测测量量血血压压 12 协助病人取坐位或卧位 卷袖露臂 肘部伸直 掌心朝上 坐位时肱动脉 平第四肋软骨 卧位时肱动脉平腋中线 4 13 放平血压计 驱尽袖带内空气 袖带平整缠于上臂中部 下缘距肘窝上4 2 3cm 松紧以能插入一指为宜 项 目技术操作要求分 值 14 打开水银槽开关 戴好听诊器 将听诊器胸件放在肱动脉搏动嘴明显处固 定 关闭输气球的气门 充气至动脉搏动音消失 在加压20 30mmhg平视血压值12 操 作 放气 使汞柱以每秒4mmhg的速度缓慢下降 听到第一搏动音汞柱所指刻度为收 缩压 继续放气到搏动音突然减慢或消失 汞柱所指刻度为舒张压 根据病人 情况告知 程 序 15 取下袖带 放下病人衣袖 驱尽空气 叠平整后放入盒内2 16 血压计向右倾斜40度 水银全部回槽内 关闭水银槽开关 盖血压计盖盒2 17 取出体温计 用消毒纱布擦拭 读数 放于有消毒液纱布的容器内2 70 分 18 协助病人去舒适体位 整理床单位及用物2 19 洗手1 20 记录 有异常及时通知医生1 提 问 1 目的 2 评估内容 3 相关知识 10 分 4 注意事项 5 指导内容10 总 分100 A 沟通流畅 操作规范 熟练 病人舒适A 1 0 整 体 B 沟通稍欠流畅或操作欠规范 欠熟练 病人舒适B 0 9 评 价 C 沟通不流畅 操作欠规范 欠熟练 病人欠舒适C 0 8 D 无沟通 操作不规范 不熟练 病人不舒适D 0 7 得 分 准备 评估 操作程序 提问 得分X整体评价系数 注 用物准备时每缺一项扣0 5分 三三 指指导导内内容容 1 告知病人测口温前30min勿进过冷 过热的食物 避免剧烈运动 冷热敷 坐浴 灌肠等 测口温时闭口用鼻呼吸 勿咬体温计 2 根据病人实际情况 可指导病人学会正确测量体温的方法 3 告知病人测量脉搏时的注意事项 4 根据病人实际情况 可以指导病人学会正确测量体温的方法 5 告知病人测量血压时的注意事项 6 根据病人实际情况 可以指导病人或者家属学会正确测量血压的方法 四四 注注意意事事项项 1 婴幼儿 意识不清 口腔疾病 张口呼吸或不合作的病人禁止测口温 腹泻 直肠或肛门手 术者禁止测肛温 心肌梗死者慎测直肠温 极度消瘦者禁测腋温 必要时 护理人员应当 守候在病人身旁 2 如有影响测量生命体征的因素时 应当推迟30min测量 3 发现病情不符实应当 重新测量 4 如病人不慎咬破体温计时 应立即清除口腔内玻璃碎片 再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收 若病情允许 服富含纤维食物以促进汞的排泄 5 如病人有紧张 剧烈运动 哭闹等情况 需稳定后测量 6 偏瘫病人测健侧 7 不可用拇指诊脉 诊脉压力适中 测量脉率的同时 应注意脉率 强弱 动脉壁的弹性 8 脉搏短绌的病人 按要求测量脉搏 即一名护士测脉搏 另一名护士听心率 由听心率的 护士发出开始 停止的口令 同时测量1min 9 呼吸的速率会受到意识的影响 测量时不必告诉病人 10 呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1min 11 若衣袖过紧或太多时 应当脱掉衣袖 以免影响测量结果 胸件勿整个塞入袖带内 胸件 的整个膜面都要和皮肤紧密接触 不可压得太重 12 打开不可太快太猛 放气不可太快或太慢 以免影响血压值 如果听不清 应驱尽袖带内 的气体 休息片刻重量 保持测量者视线与血压计刻度平行 13 长期观察血压的病人 做到 四定 即定时间 定部位 定体位 定血压计 五五 相相关关知知识识 1 常见热型 1 稽留热 体温持续在39 40度 达数天或数周 24h波动范围不超过1度 见于肺炎球菌 肺炎伤寒等 2 弛张热 体温在39度以上 24h内温差达1度以上 提问最低是高于正常水平 见于败血症 风湿热 化脓性疾病等 3 间歇热 体温骤然升高至39度以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经 过一个间歇 体温又升高 并反复发作 高热期和无热期交替出现 见于疟疾 4 不规则热 发热无一定规律 且持续时间不定 见于流行性感冒 癌性发热等 2 心动过速 成人脉率超过100次 min称为心动过速 速脉 常见于发热 甲状腺功能 亢进心衰 血容量不足 3 心动过缓 成人脉率少于100次 min称为心动过缓 缓脉 常见于颅内压增高 房室 传导阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸 4 间歇脉 在一系列正常规律的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长 的间歇称间歇脉 每隔一个或两个正常波动后出现一次期前收缩 则前者称二联 率 后者称三联率 5 脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率称为脉搏短绌 简称绌脉 其特点是心率完全不规 则 心率快慢不一 心音强弱不等 发病机制 由于心肌收缩力强弱不等 有些心排出量少的搏动可发生心音 但不 能引起周围血管的波动 造成脉率低于心率 常见于心房纤颤的病人 6 影响血压的因素 1 每搏排出量的多少影响收缩压的高低 2 心率主要影响舒张压 3 外周阻力的大小主要反映舒张压的高低 4 主动脉和大动脉管壁弹性 5 循环血量与血管容量 7 正常血压 收缩压90 139mmHg 舒张压60 89mmHg 脉压30 40mmHg WHO规定成人应以动脉 搏动心音消失作为判断舒张压的标准 8 体位对血压的影响 立体血压高于坐位血压 坐位血压高于卧位血压 9 袖带松紧与血压测量值的关系 袖带缠的太松 血压测量值偏高 袖带缠得太紧 血压测 量值偏低 10 高血压 18岁以上成年人收缩压大于等于140mmHg和 或 舒张压大于等于90mmHg 11 低血压 血压低于90 60mmHg 12 潮式呼吸 是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后再有深快转为浅慢 在经过一段呼吸 暂停后有重复以上过程的周期性变化 其形态犹如潮水起伏 常见于中枢神经 系统疾病 13 间断呼吸 比奥呼吸