缺血性卒中的抗栓治疗及溶栓治疗(1).ppt

缺血性卒中的抗栓治疗及溶栓治疗 北京天坛医院神经内科 RECOMMENDATION RECOMMENDATION RECOMMENDATION RECOMMENDATION 缺血性卒中的病因 心瓣膜病心房颤动左心室栓子主动脉弓斑块颈动脉狭窄引起血流下降颈动脉斑块引起动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化穿支动脉病变 心源性栓子20 不同种类的卒中发生的构成 30 的卒中找不到明确的原因 给卒中的最佳抗栓治疗的选择带来了困难 NINDS TISSUEPLASMINOGENACTIVATORFORACUTEISCHEMICSTROKE THENATIONALINSTITUTEOFNEUROLOGICALDISORDERSANDSTROKErt PASTROKESTUDYGROUP 3h内tPA使用的大样本临床试验 第一部分 291名发病3小时内的患者 tPA 对照 024h 随机 盲法 设有对照 NIHSS改善 4分 或者是入组24h内神经功能完全恢复为改善 3h内tPA使用的大样本临床试验 第二部分 333名患者 tPA 对照 0平均随访3年 随机 盲法 安慰剂 NIHSS Barthel指数 改良的Rankin评分 Glasgow结局评分 P 0 30 P 0 001 NINDS试验的第二部分 NINDS的结论 Inconclusion despiteanincreasedincidenceofintracerebralhemorrhage animprovementinclinicaloutcomeatthreemonthswasfoundinpatientstreatedwithintravenoust PAwithinthreehoursoftheonsetofacuteischemicstroke 对急性缺血性卒中发病3小时内的病人静脉使用t PA虽然会增加颅内出血的风险 但可改善3个月时的预后 ECASS Intravenousthrombolysiswithrecombinanttissueplasminogenactivatorforacutehemisphericstroke TheEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy 入组标准 发病6小时之内的 大脑半球急性缺血性卒中 中到重度神经功能缺损 在CT上没有大面积早期梗死的征象 620名患者 t PA组n 315 对照组n 305 01月3月 前瞻 双盲 随机 多中心 对照 初次分析包括3个月的BI及RS 二次分析包括1个月时综合使用BI RS及Scandinavian卒中评分 及1个月的死亡率 ECASS结论 静脉溶栓可有效改善某些亚组的缺血性卒中病人的神经功能预后 这些病人包括中到重度神经功能缺损 初始CT上没有梗死面积扩大的征象 然而 确定这些亚组很困难 主要依据早期CT上梗死的征象 由于接受治疗的病人出血及死亡的风险增加 不建议将静脉溶栓用于未经选择的缺血性卒中的病人 ATLANTIS AlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStroke 目的 检验tPA对急性缺血性卒中发病3到5小时之内的病人的安全性及有效性 设计 III期 安慰剂对照 双盲 随机临床试验 从1993年12月到1998年7月 随访90天 Content AcuteIschemicStroke ThrombolyticTherapyinAcuteStrokeAIS PatientsnotEligibleforThrombolysisDVT PEprophylaxisinpatientswithICHStrokePreventionCerebralVenousSinusThrombosis 急性缺血性卒中的溶栓治疗 RECOMMENDATION 对确切发病在3小时之内的 符合要求的患者 推荐IVtPA 0 9mg kg 最大不超过90mg 其中总剂量的10 要弹丸式注射 剩余药物静脉注射时间不少于60分钟Grade1A AIS3小时之内的IVtPA治疗 入选标准 年龄大于18岁 有明确的神经功能缺损症状 临床上诊断为卒中 治疗之前明确的发病时间小于180分钟 基线CT没有发现ICH的证据 AIS3小时之内的IVtPA治疗 排除标准 小卒中或症状 体征迅速改善CT表现出ICH的征象ICH的病史卒中开始出现痫性发作3个月之内发生过卒中或严重的头部创伤2周之内有大手术或严重的创伤3周之内的胃肠道或泌尿道出血收缩压 185mmHg 舒张压 110mmHg 需要强化降压治疗血糖400mg dl 22mmol l 表现为蛛网膜下腔出血的症状1周之内的不可压迫的动脉穿刺或腰穿血小板计数15S INR 1 7 Meta分析 Cochrane卒中小组评价了急性卒中溶栓治疗的时间 治疗效应Corhranemeta分析包括的研究使用tPA NINDS ECASS 欧洲急性卒中合作研究 ECASSII使用链激酶 MAST I 多中心急性卒中试验 意大利 MAST E 多中心急性卒中试验 欧洲 ASK 澳大利亚链激酶试验 在这项分析中NINDS病人超过病人总数的50 Meta分析 死亡率 Meta分析 终点事件包括死亡及生活不能自理溶栓治疗组病人的死亡或生活不能自理发生率为55 2 而对照组的为68 3 OR值为0 58 95 CI为0 5 0 7 双侧p 0 00002 绝对风险降低13 1 溶栓治疗组的死亡率 22 3 高于对照组的 20 7 没有统计学意义 OR1 11 95 CI为0 84 1 47 Pooled数据分析 ATLANTIS急性非介入治疗缺血性卒中的阿替普酶溶栓治疗ECASSNINDS6个随机对照试验的病人原始资料样本数为2775 Pooled数据分析 Pooled数据分析 0 90minOR2 895 CI1 8 4 591 180minOR1 695 CI1 1 2 2181 270minOR1 495 CI1 1 1 9271 360minOR1 295 CI0 9 1 54 5小时内可使病人获益 但获益是逐渐减小的 Pooled数据分析 tPA导致的重要的脑实质出血率为5 9 安慰剂组的为1 1 p 0 01 症状性颅内血肿 ICH 的与发病 治疗时间没有显著关联 p 0 7 症状性颅内出血与基线水平的卒中严重程度也没有显著关联 p 0 10 3h内tPA使用的大样本临床试验 四个大样本的试验使用了不同的剂量 不同的治疗时间窗以及不同的评价IVtPA的治疗方案NINDSECASSIECASSIIATLANTIS只有NINDS试验专门针对卒中发病三小时之内的病人 3h内tPA使用的大样本临床试验 NINDStPA急性卒中研究分为两部分 是一个随机 盲法 设有安慰剂对照的研究 入组病人为有明确发病时间的发病3小时之内的病人 3h内tPA使用的大样本临床试验 tPA组病人与安慰剂组病人的基线NIHSS是不同的91分钟到180分钟组的tPA病人良好预后的数量增加了0到90分钟组的病人良好预后减少了调整后90分钟内的tPA组的病人3个月的良好预后OR值为2 11 95 CI 1 33到3 35 91分钟到181分钟的为1 69 95 CI 1 33到3 35 IV期临床研究 两项正规的前瞻性IV期临床研究验证了tPA使用的预后使用了NINDS制定的规则时间窗严格限制在了3小时之内使用了标准的病例报告表入选了连续的病人 IV期临床研究 阿替普酶标准化治疗逆转卒中研究美国75个医学中心 24个研究机构33个社区389名病人发病到接受治疗的时间中位数为2小时到44分钟基线NIHSS中位数是13平均年龄为69岁 IV期临床研究 卒中发病30天35 的病人的预后良好 改良RS 0到1 43 的病人功能上生活自理 改良RS 0到2 13 的病人死亡 IV期临床研究 良好预后的预测因素基线NIHSS 10基线CT无较大的异常年龄 85岁基线平均动脉压较低 IV期临床研究 加拿大Activase治疗卒中的有效性研究加拿大的60个中心 25个研究机构35个社区1132个病人治疗时间中位数是150分钟基线NIHSS中位数是14平均年龄为70岁 IV期临床研究 发病90天36 的病人有非常好的预后总体的死亡率为21 症状性脑出血的发生率为4 6 多因素分析得出的ICH预测因素血糖水平增高 OR 1 6 95 CI1 2到2 3 发病 治疗时间 OR1 2 95 CI1 0到1 5 IV期临床研究 这两个IV期临床试验的结果表明它们的安全性及临床预后与NINDS试验具有可比性 并且症状性ICH的发生率有降低的趋势第三个研究SIT MOST 卒中监测中溶栓治疗的安全性研究 正在欧洲进行 常规临床实践中的报道 已发表的有关tPA的临床常规使用总体上得出的结果是tPA有助于病人的预后 症状性颅内出血的发生率通常 7 关于tPA最大的多中心调查报道的症状性ICH发生率为6 1205个病人回顾性研究及前瞻性研究 常规临床实践中的报道 Logistic回归模型发现年龄 卒中严重程度 血糖升高 血小板减少及早期大面积的CT改变是症状性ICH危险因素 常规临床实践中的报道 为了保证tPA的合理 安全使用 严格遵守用药规则及经验是非常重要的在几项研究中违反使用规则使症状性ICH的发生率增高一项社区调查研究了1997年至1998年29个克利夫兰地区医院的70名病人 症状性ICH的发生率为15 7 其中的50 病人的tPA使用违反了国际治疗指南 这种特别高的ICH发生率强调了需要严格遵守指南的规定以及临床经验 RECOMMENDATION 对病变范围较大 大于1 3MCA分布区 且CT上明显可识别的低密度 反对进行溶栓治疗Grade1B Remark MinorischemicchangesonCTarecommonlypresentandsubtleorsmallareasofhypodensityorlossofgray whitedistinction obscurationofthelentiformnucleus orthepresenceofahyperdensearteryarenotacontraindicationtotreatment AIS3到6小时的IVtPA治疗 推荐 对于没有经过选择的 发病时间 3h但 6h的AIS病人 建议医师不要使用IVtPA Grade2A Meta分析 ATLANTISECASSECASSII Meta分析 51 57 10 3 Large scale试验 P 0 001 脑实质出血 Large scale试验 ECASS得出结论 卒中发病6h之内使用tPA可能有效 前提是治疗前头CT无大面积梗死的征象 ECASSI与NINDS的区别 治疗时间窗 6hvs3h 剂量 1 1mg kgvs0 9mg kg BP参数 NINDS规则 ECASSII 与NINDS使用相同的剂量 但时间窗为6h 800名患者 IVt PAn 409 对照n 391 0平均随访3月 随机 盲法 安慰剂 改良的Rankin评分 ECASSII 40 3 36 3 P 0 28 ECASSII与NINDS比较 ECASSII与NINDS不同的原因 ATLANTIS AlteplaseThrombolysisforAcuteNoninterventionalTherapyinIschemicStrokeIVrtPA 症状性ICH P 0 65 P 0 001 Remark ATLANTIS的病人基线NIHSS也比NINDS的低 平均为11需要更多的试验数据确定什么样的病人 3h 6h 适合进行溶栓治疗 总结 AIS0到6小时的IV链激酶治疗 推荐 对于AIS病人 不推荐使用链激酶 Grade1A Meta分析 链激酶的ICH较对照组明显上升OR5 2095 CI3 25 8 32在死亡率及不能自理发生率上阿斯匹林vs对照链激酶 阿斯匹林vs阿斯匹林 无差别 Pooled分析 1292名病人ASK AustralianStreptokinase TrialStudyGROUPMASK I MuticenterAcuteStrokeTrial Italy GROUPMASK E MuticenterAcuteStrokeTrial EUROPE GROUP Pooled分析 链激酶组10天及3个月的死亡率显著增高p 0 001链激酶组的出血转化率显著增高P 0 001结局无显著改变 AIS的动脉溶栓治疗 推荐 对于卒中发病6小时之内的病人 若血管造影发现MCA闭塞 且基线CT未发现早期大面积梗死的征象 建议使用tPA进行动脉内溶栓治疗 Grade2C AIS的动脉溶栓治疗 推荐 对于急性基底动脉血栓形成且CT MRI没有发现大面积梗死的征象 建议使用tPA进行动脉内溶栓 Grade2C Meta分析 PROACTI IIr proUK动脉r proUK IV肝素vsIV肝素 6hMCA M1 M2 闭塞死亡率及残疾率明显降低OR0 5595 CI0 31 1 00症状性ICH有增加趋势OR2 3995 CI0 88 8 47 各自独立的结果 PROACTI 40名病人 随机 双盲 安慰剂对照 动脉r proUKN 26 安慰剂组N 14 0随访时间4 9年 PROACTI 下降44 下降8 4 下降9 P 0 017 双侧 P 0 64 双侧 症状性出血 脑血管事件 早期症状性出血及良好结局方面无统计学差异 PROACTII 进一步评价动脉内r proUK的安全性 有效性超过12000名病人中到重度卒中 NIHSS中位数为17良好预后为mRS 2 PROACTII P 0 043 P 0 02 P 0 063 P 0 001 良好预后及再通率有统计学意义 AIS 不适合进行溶栓治疗的病人 Anticoagulantsforalteringoutcomesamongacutestrokeinpatientsnoteligibleforthrombolysis对不适合溶栓的病人使用抗凝药物改善预后Anti plateletagentsforalteringoutcomesinacutestrokeinpatientsnoteligibleforthrombolysis对不适合溶栓的病人使用抗血小板药物改善预后Anti thrombotictherapyforpreventionofDVTandPEinAIS对AIS病人进行DVT及PE的抗栓治疗 不适合进行溶栓治疗的AIS 已有的针对几种抗凝药物进行评价的试验肝素低分子肝素肝素类似物阿司匹林 不适合进行溶栓治疗的AIS 缺血性卒中的亚型 大动脉粥样硬化 血栓继续发展 末梢栓塞 侧枝代偿衰竭心源性栓塞小动脉闭塞隐源性卒中 血流动力学原因导致血液高凝 PFO反常栓子 未发现的动脉损害 夹层 轻微动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 anticoagulants 推荐 对于AIS病人 建议医师不要静脉 皮下使用足量的抗凝剂 或低分子肝素 或肝素类似物 Grade2B Meta分析 对AIS立即进行抗凝治疗不能显著降低死亡率及生活依赖率 Individual试验 ISTInternationalStrokeTrialTOASTtheTrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment IST 19435名病人 48h内多国家 多中心 第一组 第二组 第三组 第四组 阿司匹林 皮下注射肝素 阿司匹林 皮下注射肝素 空白对照 IST 随访时间点 出院 发病第14天6个月第一结局 死亡率 死亡率及生活不能自理率第二结局 再发缺血性卒中出血性卒中PE致命的颅外出血并发症肝素分为12500iubid及5000iubid IST 9 0 9 3 62 9 14d内再发率 2 9 3 8 1 2 0 4 IST 大剂量肝素组 14天的全身出血 出血性卒中 死亡率增高小剂量肝素组 显著降低早期缺血性卒中结论 使用皮下注射肝素可降低早期缺血性卒中的再发风险 但该优势被出血并发症抵消 使用低剂量肝素的获益可超过出血副作用 TOAST TheTrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment 发病24h之内的急性缺血性卒中的病人 1281名病人 随机多中心 对照 盲法 连续7天注射肝素类似物 安慰剂 07天3个月 评价结果为3个月GOS及BI 预后良好为GOS1或2 BI 60 0天 TOAST P 0 07 P 0 001 心血管事件 脑血管事件 病人良好结局的程度较好 对大动脉病变有明显的作用 心源性栓塞 IST中有房颤组TOAST试验中有心源性栓塞组主要的针对性试验 HAESTStudyGroupHeparininAcuteEmbolicStrokeTrial HAEST HAEST P 0 048 P 0 048 较差结局包括卒中再发 进展 死亡及症状性ICH 预后没有明显差别 数据的局限性 缺乏一致的评价神经功能恶化的指标 尚需解决的问题 AHA及AAN不支持对急性缺血性卒中使用抗凝药 除非是用来预防DVT antiplatelet 推荐 对不能接受溶栓治疗的缺血性卒中病人 建议早期开始阿司匹林治疗160到325mg d Grade1A Meta分析 41325名病人得出结论 阿司匹林可使每1000名病人再发缺血性卒中减少7个6个月的死亡率或依赖率减少13个ICH增加2个 Individual试验 阿司匹林是唯一被评价治疗AIS的抗血小板的药物Twomega trialsISTCAST theChineseAcuteStrokeTrial IST 卒中再发率 6个月死亡或依赖 在降低卒中再发率方面 阿司匹林具有显著的优势 具有显著性意义 CAST 卒中发病48h之内21106名AIS患者 随机 盲法 安慰剂对照 阿司匹林160mg d 对照 0随访时间4周 初级研究终点 4周内任何原因的死亡 出院时的死亡或生活依赖 CAST P 0 04 P 0 01 P 0 08 在总死亡率 首次脑血管事件和总心血管事件方面两组无显著性差异 阿司匹林 对照 DVT PE的抗栓治疗 推荐 对不能活动的急性卒中病人 建议预防性使用低剂量皮下注射肝素 低分子肝素或肝素类似物 Grade1A DVT PE的抗栓治疗 推荐 对有抗凝药物使用禁忌的病人 建议使用间歇气囊压迫装置或弹力袜 Grade1C DVT PE的抗栓治疗 DVT PE是卒中常见的并发症 近5 的早期死亡可归因于PE 一些大型的试验发现某些高危组 如大手术后的病人 使用肝素可使DVT PE风险降低60 1993年的总结包括了10个试验 1047个病人DVT降低了80 PE降低了58 DVT PE的抗栓治疗 在IST中 使用肝素可使致死性或非致死性PE由0 8 降至0 5 p 0 05 而阿司匹林无效低分子肝素与普通肝素相比 在预防DVT相同甚至更好 ICH病人的DVT PE预防 使用肝素对ICH病人进行DVT PE的预防推荐 对于急性ICH的病人 建议使用间歇气囊加压装置对于病情稳定的病人 可以在出血后的第二天开始皮下注射低剂量的肝素 Grade1C Grade2C ICH病人的DVT PE预防 Earlyheprintherapyinpatientswithspontaneousintracerebralhemorrhage只有这个包括22名病人的小样本试验 收入了自发性ICH病人 皮下注射肝素 降低PE发生率 而ICH没有显著增加 卒中的预防 PreventionofcerebralischemiceventsinpatientswithnoncardioembolicTIAorstroke antiplateletdrugsversusplaceboorversusanalternativeantiplateletdrug预防非心源性TIA或卒中的脑缺血事件Preventionofnoncardioemboliccerebralischemicevents oralanticoagulants预防非心源性脑缺血事件Preventionofcerebralischemiceventsinpatientsundergoingcarotidendarterectomy antiplateletagents预防颈动脉内膜切除术后病人的脑缺血事件Preventionofcardioemboliccerebralischemicevents预防心源性脑缺血事件 抗栓治疗的meta分析 2002年Collaborativemeta analysisofrandomisedtrialsofantipaletlettherapyforpreventionofdeath myocardialinfarctionandstrokeinhighriskpatients144 051人 结果 卒中 心肌梗死 血管性死亡 总体降低25 非致死性卒中 降低25 非致死性心肌梗死 降低34 血管性死亡 降低15 预防非心源性TIA或卒中的脑缺血事件 推荐 对于非心源性栓塞卒中或TIA病人 尤其是 动脉粥样硬化性血栓形成 腔隙性梗死 或隐源性梗死 建议使用抗血小板药物 阿司匹林50 325mgqd 阿司匹林25mg与缓释双密达莫200mg联合使用bid 或氯吡格雷75mgqd 都可以选择 Grade1A 预防非心源性TIA或卒中的脑缺血事件 推荐 对于使用阿司匹林的中 高出血风险的病人 建议使用小剂量阿斯匹林 每天50 100mg Grade1C 预防非心源性TIA或卒中的脑缺血事件 推荐 对于非心源性栓塞卒中或TIA病人 建议联合使用阿司匹林及缓释双密达莫 25 200mgbid Grade2A 及氯吡格雷 Grade2B 预防非心源性TIA或卒中的脑缺血事件 推荐 对阿司匹林过敏的病人 建议使用氯吡格雷 Grade1C 阿司匹林 TheSwedishAspirinLow DoseTrialSALTTheDutchTIATrialTheEuropeanStrokePreventionStudyESPS 2 TheSwedishAspirinLow DoseTrial SALT 1360名轻微卒中或TIA病人 阿司匹林75mg d 安慰剂 卒中及所有死亡可降低18 p 0 02 卒中 心梗及血管性死亡降低17 有统计学意义 TheDutchTIATrial 3131名患者 轻微卒中或TIA病人 阿司匹林30mg d 阿司匹林283mg d 30mg d与283mg d的效果基本相同 但出血风险更低 TheEuropeanStrokePreventionStudy 50mg d的阿司匹林可分别降低卒中及死亡的风险18 及13 阿司匹林 1998年美国FDA批准阿司匹林50 325mg d用来预防缺血性卒中 噻氯匹啶 抑制血小板聚集TheTiclopidineAspirinStrokeStudyTASSTheCanadianAmericanTiclopidineStudyCATS TheTiclopidineAspirinStrokeStudy 3069名患者 3个月内有过轻微卒中或TIA 阿司匹林650mgbid 噻氯匹啶250mgbid 主要复合终点 所有死亡 心血管事件和血管性死亡的总和 0 3年 TheTiclopidineAspirinStrokeStudy 结论噻氯匹啶比阿司匹林的卒中RR值降低21 终点时卒中 MI或血管性死亡下降9 但是 噻氯匹啶组比阿司匹林组的副作用 如溃疡及出血 增加了2 5倍2 无法忍受腹泻的副作用2 皮疹0 9 中性粒细胞减少症 可逆 TheCanadianAmericanTiclopidineStudy 1072名患者 大卒中 噻氯匹啶250mgbid 安慰剂 可将主要终点事件的RR值由30 降到10 8 p 0 006 每年有15 3 的病人发生卒中 MI或血管性死亡 副作用与TASS得出的相似 总结 噻氯匹啶可降低卒中及其他脑血管疾病的风险1 出现严重的中性粒细胞减少症超过60个病人出现血栓性血小板减少性紫癜 TTP 氯吡格雷 药物作用机制 抑制ADP介导的血小板聚集TheClopidogrelvsAspirininPatientatRiskofIschemicEventsStudyCAPRIETheClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentEventsStudyCURETheManagementofAtherothrombosiswithClopidogrelinHigh RiskPatientwithRecentTransientIschemicAttackofIschemicStrokeMATCH CAPRIE TheClopidogrelvsAspirininPatientatRiskofIschemicEventsStudyCAPRIE氯吡格雷与阿司匹林在降低缺血性事件中的比较 CAPRIE 19185名患者 氯吡格雷75mg d 阿司匹林325mg d 主要研究目的 1降低主要终点事件的发生2确定氯吡格雷的相对安全性 主要复合终点 缺血性卒中 心肌梗死 血管性死亡 双盲 随机 多中心 每组病人的数量均超过6000 CAPRIE 阿司匹林 主要终点事件 心梗 卒中 心血管死亡 氯吡格雷 CAPRIE 氯吡格雷与阿司匹林相比 主要终点事件的RR降低了8 7 95 CI0 3 16 5 p 0 043 绝对风险降低了0 5 严重出血的发生率降低9 5 95 CI1 2 18 5 CAPRIE 对6431名缺血性卒中的病人进行终点事件的分析 相对风险降低了7 3 p 0 26 缺血性卒中病人终点事件为卒中的相对风险降低了8 p 0 28 CAPRIE 结果没有统计学意义p 0 26 CAPRIE 严重的中性粒细胞减少 明显的中性粒细胞减少 1 200 ml严重的中性粒细胞减少 450 ml 两组总体的安全性没有差别 CAPRIE 结论 氯吡格雷在降低缺血性卒中 心梗及血管性死亡的总体风险上更有效 但对入组的卒中病人来说 氯吡格雷相对于阿司匹林的优势没有统计学意义 CURE TheClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentEventsStudyCURE氯吡格雷预防不稳定心绞痛的再发事件氯吡格雷 阿司匹林vs阿司匹林结论 混合治疗组的卒中发病相对风险降低了14 但无统计学意义 而混合治疗组的出血并发症增加了 MATCH TheManagementofAtherothrombosiswithClopidogrelinHigh RiskPatientwithRecentTransientIschemicAttackofIschemicStrokeMATCH氯吡格雷治疗近期缺血性卒中高风险病人动脉粥样硬化性血栓形成 对近期 3个月 缺血性脑卒中或TIA 另一个危险因素的患者 在氯吡格雷基础上加ASAvs单用氯吡格雷 MATCH 7599名病人近期卒中或TIA分组 氯吡格雷 75mg d 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 75mg d 随访18个月结论 缺血性事件的发生率 卒中或心梗 的差别无统计学意义 但复合治疗组危及生命的出血发生率有显著增加 2 6 vs1 3 MATCH ASA带来更多的危机生命严重的出血 MATCH的启示 在高危缺血性脑血管病患者二级预防中 在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林并没有获得更多的临床益处 疗效 风险比 因为合用ASA导致更多的威胁生命的出血事件 胃肠道出血及颅内出血 高危缺血性脑血管病患者 单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效 双嘧达莫 抗栓治疗试验人员分析了所有有关双嘧达莫的试验 其中包括EuropeanStrokePreventionStudy ESPS 2 欧洲卒中预防研究唯一使用缓释双嘧达莫的试验 ESPS 2 入组病人 缺血性卒中或TIA的病人6602多中心 随机 盲法 安慰剂对照试验随访两年 每日服药两次结局事件 致死或非致死性卒中 以及任何原因的死亡 ESPS 2 2组 3组 4组 25mg阿司匹林 200mg缓释双嘧达莫 25mg阿司匹林 200mg缓释双嘧达莫 安慰剂 两个单药治疗组可单独显著降低卒中再发风险 16 双嘧达莫 18 阿司匹林 而复合治疗组可降低23 ESPS 2 结果有统计学意义p 0 01 目前正在进行的试验 ThePRoFESStrialPreventionRegimenforEffectivelyavoidingSecondStrokes分组 缓释双嘧达莫 阿司匹林氯吡格雷 预防非心源性脑缺血事件 推荐 对于绝大多数非心源性卒中或TIA病人 建议使用抗血小板药物 而不是抗凝药物 Grade1A 预防非心源性脑缺血事件 推荐 对于既有明确的血栓前状态疾病的病人 建议使用口服抗凝药物 而不是抗血小板药物 Grade2C 非心源性脑缺血事件的预防 口服抗凝药 TheStrokePreventionInReversibleIschemiaTrial SPIRIT studygroup1997年大剂量口服抗凝药 INR3 0 4 5 阿司匹林30mg d SPIRIT 提前终止 原因是抗凝剂组的重要出血并发症显著增加 其中包括27例ICH 所以无法比较口服抗凝药与阿司匹林在预防卒中再发中的作用显然 将INR值调整到3 0 4 5对非心源性卒中的二级预防并不安全 非心源性脑缺血事件的预防 口服抗凝药 TheWarfarinAspirinRecurrentStrokeStudy WARSS 2001年发表于新英格兰医学杂志 华法林 阿司匹林 INR1 4 2 8 325mg WARSS 终点事件 2年内的再发缺血性卒中或任何原因的死亡结果 没有发现两组的结局有显著差异 亚组分析也没能发现华法林在PFO 抗磷脂抗体阳性或后循环卒中的卒中二级预防中比阿司匹林更有效 非心源性脑缺血事件的预防 口服抗凝药 TheWarfarinvsAspirinforSympometicIntracranialDisease WASID study没能证明华法林 目标INR2 3 在预防伴有症状性颅内大动脉狭窄的卒中或血管性死亡方面比阿司匹林 1300mg d 更有效 非心源性脑缺血事件的预防 口服抗凝药 TheEuropean AustralianStrokePreventionInReversibleIschemiaTrial ESPIRIT 口服抗凝剂 INR2 3 阿