康复职责与流程.doc

卒中单元中康复工作流程及职责近年来随着卒中单元的广泛开展以及对卒中诊断和治疗的进步，卒中病人死亡率逐渐降低，但多遗留不同程度的后遗症，严重影响了病人的生活和工作。在存活的脑卒中患者中，约有70%病人留有不同程度的功能障碍，包括：肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍、卒中后抑郁、吞咽困难、日常生活能力丧失等。既给病人造成痛苦，又给家庭、社会带来沉重的经济负担。卒中单元作为一种住院病人的管理系统，强调病人除接受药物治疗，还应该接受康复训练和健康教育，减少并发症，提高各项神经功能及日常生活能力，参与家庭及社区生活，重新回归社会。一、 卒中康复的临床指南循证医学要求对患者一切医疗干预应遵循治疗指南及临床路径。使一切医疗干预系统化、规范化，循着特定的步骤，利用最佳资源限定医疗的最好顺序、时间安排和结局，使患者最大程度获益。卒中康复的临床指南初步简要评价评价合并症及原有和现有的残损CVD危险因素意识及认知状况简要吞咽评价皮肤及压疮评价活动情况及运动辅助的必要DVT危险家庭和护理者的情感支持评价急性期卒中病人（A）1问病史、查体对合并症、残损、康复需求的初步评价（B）评价卒中严重程度（NIHSS）（C）2评价是否需要康复1 合并症康复吞咽问题（洼田氏饮水试验）皮肤破溃DVT危险膀胱直肠功能障碍营养不良疼痛2 残损评价痉挛评定（Arthworth分级）运动障碍（Brunnstrom分级） 交流障碍 认知缺陷心理/情感缺陷 感觉缺失启动二级预防及合并症的预防（D）3对卒中后病人康复服务的评价（E）4问病史、查体、根据卒中严重程度、功能状态、社会支持决定康复性质和广度（F）5 病人是否需要康复干预（K）6 Yes 3心理评价及家庭和护理者的支持4功能评价（Bathel指数） NO 病人ADL是否独立（M）8 Yes 住院病人康复是否必要？（L） NO 7 严重卒中和/或最大程度依赖及功能预后差的病人（O）11 Yes病人出院回家或到社区（N） 9关于未来计划，对病人及家属进行教育 No12盒子14对原治疗进行临床随访（N）盒子27病人出院到家庭临床随访13 10卒中康复的临床指南住院病人的康复对康复进步的再评价1 一般情况（临床状况）2 功能性状况（FIM等） 移动性 ADL/IADL 交流营养认知情绪/情感/动力3 家庭支持 资源 管理者 运送4 病人和家庭的相互调整5 目标的再评价6CVA再发生的危险性卒中后病人的住院康复（P）14 依据以下决定治疗水平1 临床状况2 功能（运动/认知）3 社会支持4 评价治疗（Q）15 对病人及家属进行教育共同决定相应的康复程序决定/记录治疗计划（R）16启动康复程序及干预措施（S）17 对取得的进步及下一步的需要及危险因素再评价咨询康复小组18病人是否准备好社区生活（T）病人是否向着康复目标进步？19 20 Yes Yes 着重强调治疗和取得进步的障碍：如果临床治疗不当，参照急性期服务如果存在精神方面问题，参照精神健康治疗（U） No21 No 关于将来的计划对病人和家属进行教育病人出院回家或护理之家是否严重卒中和/或最大程度依赖，或功能恢复预后差？（O）22 23 继续住院康复回到盒子18 yes 24回到盒子25 No卒中康复的临床指南社区康复对出院环境进行评价功能性需求动力及偏爱可耐受治疗的强度设备疗程可行性和可适性运送对安全性的家庭评价卒中后已准备好社区生活的病人（T）25 病人是否需要以康复服务为基础的社区（V）26 Yes决定社区康复的最佳环境（W） 27对病人及家属进行教育共同决定相应的康复程序和治疗计划继续二级预防（R） 28 No继续康复干预 29病人是否达到最佳功能或是到达一个平台 30 Yes No病人出院回家或回到社区环境对原治疗进行随访病人出院回家或回到社区环境对原治疗进行随访周期性再评价返回盒子2933 31 32从病人急性期住院期间的康复到出院后的社区康复及定期门诊进行评价、健康教育、随访、修正康复干预措施等均遵循以上指南及流程。二、 卒中单元中康复有些卒中病人病情较轻，或病后自然完全恢复，故并不需要康复介入。而另外一些病人因严重功能障碍而无法参与康复训练。故在康复中受益最多的是大多数中等严重程度的卒中病人。在卒中后1月内的功能恢复主要是因为疾病的自然病程，但依据损害的范围、患者的康复训练参与态度、康复训练师的专业化程度、家庭及社会的支持等，康复训练亦发挥重要作用，在很大程度上决定患者的功能预后。1 康复开始的时间我国“九五”科技攻关课题“急性脑卒中早期康复的研究”认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定、神经病学症状不再发展后48小时。康复训练开始得越早，功能恢复的可能性越大，预后就越好。脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，主要进行良肢位摆放、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。而待患者神志清醒、生命体征平稳后可开始主动训练。由于SAH近期再发的可能性很大，故对未手术的病人，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练为宜。2 康复程序中的主要内容在卒中单元中康复流程中，病人每天花费一定时间参与康复活动，如PT、OT、语言治疗、再创造性治疗、小组活动、病人和家属的健康教育。部分时间用于再学习病前所具有的技能（如步行、说话等），部分时间用于学习通过新的方式来完成病后所无法完成的活动（如只用1只手来完成通常需要2只手完成的任务）。1 设定康复目标根据卒中的严重程度、病前患者所具有的技能以及患者的愿望来制定康复目标。应由患者、家属、康复工作人员共同制定康复目标。通常需要分步骤来实现最终目标。康复目标应合理。如果目标过高，患者难以完成而产生沮丧及消极情绪。如果目标过低，患者就不能充分应用可能对其有帮助的所有康复资源。如果不符合患者的兴趣，患者可能不会积极主动参与。所以，目标设立应尽可能理想化，应鼓励患者及家属应告知康复工作人员其愿望及要求。康复目标又可分为：l 近期目标 即康复治疗初步阶段的目标l 出院目标 患者治疗结束时应达到的目标l 远期目标 患者出院后回归家庭和社会后所能达到的目标设定康复目标时应考虑：l 对大多数卒中病人来说，借助于一名辅助者或手杖行走是一项理想化目标。l 借助于一些特殊设备可以完成日常生活自理是一项理想化目标。l 可以自我完成转移（包括向室外活动的转移）。l 对病前从事工作的病人来说，可以从事一些工作是一项理想化目标。有些人不能完成原先的工作，可以完成一些其他可能的工作，或做一些志愿工作。达到治疗目标并不意味着恢复的终点。而是意味着卒中病人和家属准备进行自我恢复2 康复专业人员应根据每位患者的功能障碍情况选择康复专业人员。康复专业人员应经过严格正规培训，1人可担当以下一项或几项任务。l 医师医师是患者在卒中单元中治疗和进行康复训练的组织者和领导者，所有患者均应有医师负责其治疗及康复。医师除具有丰富神经科专业知识，还应具有康复专科知识。可由以下医师经过有关康复培训后担任，如神经科医师、老年病科医师、大内科医师等。l 康复护士康复护士主要完成对残疾者的护理，他们直接完成治疗任务、对患者及家属进行健康教育、协助医师完成康复程序。可由经康复专业训练的护士担任。l 物理治疗师物理治疗师主要致力于移动、平衡、协同等方面障碍点的评价及训练。他们对病人进行步行、起立、转移及保持配合情况下的移动等项目的训练。同时教给家属如何帮助患者完成训练，以及给予步行辅助等。l 作业治疗师作业治疗师主要对患者进行日常生活能力的训练，如进食、穿衣、书写、沐浴等。有时原有方法无法完成时，要教给病人一些新的技巧。l 语言治疗师主要对病人失语情况进行评价，进行语言训练，教给病人交流技巧。应对患者及家属同时进行交流方面的训练。此外，语言治疗师亦应针对构音及吞咽方面的障碍进行评价和训练。l 心理治疗师主要针对卒中后产生的情绪及情感障碍进行评价和干预。可采用交谈及问卷的形式。同时亦可对认知障碍进行评价和干预，并对其他工作人员提出建议。l 社会工作者主要帮助患者和家属决定采用适宜可行的康复形式，计划回归家庭及社区；可帮助家属安排医疗保险及其他形式的社会经济补偿；提供各种形式的服务支持；安排患者及家属进行心理咨询等。还有其他方面的工作人员，如康复工程师，可提供关于矫形器、假肢、辅助器具等方面的服务；营养师提供健康均衡的膳食，并对家属进行出院后营养的教育和指导。在此过程中应切记，康复工作人员、患者及家属均是重要参与者。他们应共同努力，确保康复成功实施。3 康复小组的组成原则及工作方式在住院康复程序中，每位患者均有其康复小组负责其住院期间的一切治疗、评价、康复训练等任务。康复小组成员参与卒中单元例会，共同为患者制定康复目标、康复计划、对各项功能障碍进行评定等。 组成原则患者、家属、看护者及专业康复人员均为小组成员。通常由医师担任小组组长，小组成员可随患者病情需要动态变换。 基本任务l 对初入院患者进行康复评定并制定出完整的康复治疗方案；l 对住院患者进行定期联合查房；l 每周进行卒中小组会议，进行阶段性功能评定和修改治疗及康复治疗计划；l 出院前对患者进行最后的功能评定及安排其出院后康复程序及计划； 工作方式康复小组各成员在组长统一领导下，围绕共同目标，分工协作，与其他治疗专业的成员及时沟通，相互理解和支持，防止依赖、脱节或矛盾现象出现。 康复评定康复评定是康复治疗的基础，它类似于临床医学的疾病诊断，又有其自身的专业特点。康复评定不是确定疾病的性质和类型，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，并估计其发展、预后和转归，是康复治疗计划的重要组成部分。 康复评定时间l 初期评定 一般在患者入院初期完成（48小时内）。目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、康复潜力，据此确定康复目标和制定康复治疗计划。l 中期评定 在康复治疗中期进行，每周一次。目的是了解经过一段时间的训练后，患者功能变化情况，分析其原因，并据此调整康复治疗计划。l 出院评定 在康复治疗结束时进行。目的是经过康复治疗后，评定患者总的功能状况，评价康复治疗效果，提出重返家庭和社会或作进一步康复治疗的建议。 康复评定的形式一般由医师主持召开卒中小组会议，在会上由小组成员根据对患者的功能障碍性质、部位、程度、发展、预后的评价充分发表意见，提出各自对策、目标和治疗处理意见（包括近、中、远期），然后由医师归纳总结为一个完整的康复评定和治疗方案及计划，指派各专业人员分头实施。治疗中期，再次召开小组会，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗结束时再召开小组会，对康复疗效进行总结，并为下阶段治疗或出院后康复提出意见。 康复评定的内容l 躯体功能评定 包括肢体运动功能、脊柱功能、步态分析、关节功能、肌肉痉挛与弛缓、感觉与知觉、协调与平衡、姿势反射、日常生活能力、心肺功能、泌尿和性功能、矫形器评定等l 言语功能评定 包括失语症评定、构音障碍、吞咽障碍、言语失用等。l 心理功能评定 包括情绪、心理状态、认知等方面。l 社会功能评定 包括社会生活能力、生活质量、就业能力的评定。具体如下：l 医师 入院24小时内对患者病情有全面的了解，进行以下内容的评定，以后每周1次。n 格拉斯哥昏迷量表（GCS）n 格拉斯哥结局量表（GOS）n NIHSSn Barthel指数n 牛津残障量表（OHS）n HuntHess分级（SAH患者）n 壳核出血CT分型n 丘脑出血CT分型n 卒中危险因素n APACHE II评分n FISHERCT分级（SAH）l 康复PT、OT治疗师 患者入院48小时内进行以下内容评定，并书写康复病历，以后每周1次n Barthel指数n Athworth 痉挛分级n Brunnstrom偏瘫恢复分级n 简式Fugl-Meyer运动功能评分（上下肢）n Fugl-Meyer关节活动度评定及疼痛评定n Berg平衡量表n 卒中后继发障碍l 语言治疗师 患者入院48小时内进行以下内容评定，以后每周1次（详见语言康复治疗流程及职责）n 语言会诊报告n 西部失语检查（WAB）n 语言治疗病历n 吞咽困难分级量表n 洼田氏饮水试验n 洼田氏吞咽能力评定l 心理医师 患者入院48小时内进行以下内容评定，以后每周1次(详见心理医师康复治疗流程与职责)n 心理会诊病历n 抑郁自评量表n 焦虑自评量表n 汉密尔顿抑郁量表n 汉密尔顿焦虑量表n MMSEn 成人韦氏智力量表l 责任护士 患者入院24小时内进行以下内容评定，以后每周1次n 褥疮危险性评估n 痰液分级评估n 格拉斯哥昏迷量表 康复评定会议要综合各专业评定结果的意见，根据患者功能障碍的主次，对康复治疗的先后顺序做出合理的安排。影响患者生活自理能力最严重的和患者感到最痛苦和最迫切希望解决的应予优先考虑。三、 康复培训及健康教育在卒中单元中康复培训及健康教育是一项重要内容。1、康复培训针对对象在卒中单元中涉及到的所有工作人员，包括医师、康复护士、PT师、OT师、语言治疗师、心理治疗师、社会工作者、营养师、社区康复医院及活动中心的工作人员及志愿者。培训内容根据工作人员在此计划中的职责及所担负的任务进行选择。专业康复人员应经过有关专业科目的系统学习及实践方可上岗，并定期进行继续教育，了解相关专业知识的最新进展，更新所学专业知识。对整个工作系统各岗位工作人员的工作内容有一定了解。培训形式可采用多种培训形式，调动一切培训资源。l 定期（如每年）举行有关专业的集中短期培训及学习班。授课人员应为在此相关领域具有较深造诣的专家、教授。接受培训人员可为本系统内专业康复人员及各二级医院、下级康复中心等的工作人员，注意知识更新，并将康复领域新近展应用于实际。l 积极申报与参与康复领域科研及教学活动，此方式适合在综合性医院、康复中心、教学医院进行，提高本系统内工作人员的科研及教学水平。l 编写相关专业书籍。l 二级医院、社区康复工作人员可参加综合性医院为期较长（如半年、一年）的进修计划，亲身参与整个系统中的日常工作，熟悉工作程序，并可将此系统管理模式应用于下级医院。l 定期（如每周）举行相关工作人员小组会议，如卒中小组会议或评价会等，围绕患者具体功能障碍进行讨论、提出建议。l 定期（如每周）举行相关教学查房，结合某一患者或某种功能障碍进行讨论和学习，应事先准备相关材料，所有系统中工作人员均应参加。l 系统中工作人员应定期（如每月）书写工作心得及读书笔记，逐渐积累，各位工作人员可相互交流。l 新加入此计划的工作人员应在上级医师的指导和带领下尽快熟悉工作程序及任务，并应在各岗位进行轮转，对各岗位职责及任务有一定了解。l 综合性医院的资深专业人员可组成专家组到下级医院进行巡回教学和巡回医疗，对下级医院工作人员进行培训和指导。l 专业康复工作人员、社会工作者定期（如每月、每季度）到社区康复医院或活动中心进行随访及指导。l 专业康复工作人员、社会工作者可定期或不定期到患者家中进行随访及健康教