【医学ppt课件】颈部疾病病人的护理

颈部疾病病人的护理,病例,【病史】患者，女，36岁，因“发现颈部肿物4年，伴心悸、消瘦半年” 于2001年8月2日而入院。患者4年前发现左颈前有一肿物，约黄豆大小，未做特殊处理，半年前出现心悸、气促、食欲亢进、怕冷多汗、烦躁、消瘦等表现就诊。,【体格检查】,T37、P100次/分、BP15/10Kpa、wt56Kg，病人神志清晰，焦虑不安，左侧甲状腺可及一约2cm3cm结节，质韧、突眼不明显，双手震颤实验（），气管居中。,【辅助检查】,实验室检查：T32.4nmol/L、T4170nmol/L。放射性99锝扫描示左甲状腺热结节。甲状腺131I吸收率3小时55，24小时65。,【医学诊断】,左侧甲状腺瘤伴甲状腺功能亢进,【住院经过】,病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后（包括心理护理有关疾病和手术方式介绍病人手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较稳定，一般情况尚好。于2001年8月20日在全麻下行甲状腺次全切除术，术中病理报告为“左侧甲状腺乳头状囊性腺瘤”。术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧预防性应用抗生素半卧位和止痛；加强病人营养补充心理护理伤口及引流条护理导尿管护理生活护理并发症预防和观察术后康复指导等一系列治疗和护理措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，于术后第1d上午恢复饮食，当晚改为间断吸氧，术后第三天停止吸氧；术后第2d上午拔除导尿管后自行解尿；术后第3d拔除伤口引流条；术后第9d伤口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。术后病理报告为“左侧甲状腺乳头状囊性腺瘤”。病人于术后第1d起服用复方碘化钾溶液，每日三次，每次10滴，2001年8月30日出院，继续门诊治疗与随访,学习要求,1、熟悉单纯性甲状腺肿的手术适应证。2、掌握甲亢术前护理的项目及其临床意义。3、掌握甲亢术后并发症的护理。4、熟悉甲状腺瘤的表现特点和处理原则。5、了解甲状腺癌的病理类型、表现特点、处理原则和护理特点。6、了解常见颈部肿块的特点。,学习目录,第一节 甲状腺疾病概要第二节 甲亢外科治疗病人的护理 第三节 常见颈部肿块,第一节 甲状腺疾病概要,一、单纯性甲状腺肿二、甲状腺功能亢进三、甲状腺腺瘤四、甲状腺癌,一、单纯性甲状腺肿,病因 主要为甲状腺素缺乏后的甲状腺代偿性肿大。 1.地方性：食物和饮水中缺碘。 2.生理性：对甲状腺激素要求过高，如青春期、妊娠和哺乳期妇女。,（二）临床表现,早期：肿大呈弥漫性，两侧对称，质软，光 滑，随吞咽上下活动；后期：一侧或两侧大小不等结节，较硬，增 长缓慢，部分可变成囊性、纤维化或钙化。并发症：继发甲亢或恶性变。压迫气管、食 管、喉返神经、颈交感神经链、颈静脉等。,（三）预防,1.流行地区：食用含碘盐，10-20公斤食盐加碘化钾1克。2.青春期、妊娠期和哺乳期妇女：多食含碘食物，如海带、紫菜等。,（四）治疗,1.药物治疗：口服碘化物和甲状腺素片。2.手术治疗:甲状腺大部切除术，切除腺体的90%左右。手术适应证： 有压迫症状，巨大甲状腺肿影响生活和工作，继发功能亢进，有恶性变，胸骨后甲状腺肿。,二、甲状腺功能亢进,病因和分类1.病因：由于甲状腺激素分泌过多导致的代谢和植物神经系统紊乱。2.分类：原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤,（二）临床表现,2040岁女性多见，双侧对称性弥漫性肿大，有杂音和血管震颤，突眼，眼裂增宽（原发性特有），性情急燥，易激动，脉搏100次/分，血压增高，脉压增大，BMR增高，怕热，多汗，食欲亢进，体重减轻，乏力和易于疲劳。,（三）治疗原则,1.非手术治疗轻度、青少年药物治疗。老年、不能耐受手术，碘131治疗。2.手术治疗 行甲状腺大部切除术，切除80%-90。手术治疗的适应证：非手术治疗无效,有压迫症状,中度以上原发甲亢,有恶性变,继发甲亢、高功能腺瘤。,三、甲状腺腺瘤,表现20-40岁女性多见，多单发，圆形或椭圆形，质地中等，光滑，界清，无压痛，随吞咽活动，生长缓慢。多实质性，也有囊性。囊性瘤壁血管破裂导致囊内出血，可有肿胀和压痛。较大的有压迫症状。治疗：尽早手术。术式：患侧腺体部分或大部切除术。,四、甲状腺癌,（一）病理类型 1.乳头状腺癌 2.滤泡状腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌 （二）临床表现 单发肿块，质硬，高低不平，增长迅速，吞咽时动度不大；晚期有压迫症状；常转移到颈部淋巴结，血液多转移到扁骨和肺。（三）治疗原则 未分化癌外，均采用根治手术：无转移，患侧腺叶、峡部和对侧腺体大部切除术或全腺体切除；有淋巴结转移，加行颈清扫术。未分化癌采用放射治疗。,1.乳头状腺癌,好发年龄：小于40岁占比例：60%(最常见)恶性程度：低特点：多单发，生长较慢，淋巴转移为主治疗：手术为主预后：好,2.滤泡状腺癌,好发年龄：中年性别：女多占比例：20%恶性程度：中特点：多单发，发展较快，血行转移为主治疗：手术为主预后：较差,3.未分化癌,好发年龄：老年性别：男多占比例：15%恶性程度：高特点：发展迅速，弥漫性肿大，短期有压迫症状，初期淋巴或血行转移治疗：放疗为主预后：差,4.髓样癌,好发年龄：中年性别：男女无差异占比例：5%恶性程度：中特点：常有家族史，分泌5羟色胺和降钙素，有腹泻、心悸、血钙降低，早期淋巴转移。治疗：手术为主预后：较好,第2节 甲亢手术治疗病人的护理,（一）护理评估1.健康史：家族史、甲状腺肿块史、饮食习惯和嗜好、病情进展、治疗情况。2.身体状况：甲状腺肿大程度、甲亢症状和体征、压迫症状和体征。3.心理状态：,（二）辅助检查,1.基础代谢率基础代谢率（）脉率脉压111。基础代谢率正常值：10或-10。轻度甲亢为2030中度甲亢为3060重度甲亢60以上。,2.碘131吸收率,正常人24小时摄碘量为摄入总量3040。如24小时摄碘量为超过总量25，或24小时超过50，或高峰提前，都表示存在甲亢。,3.T3T4测定,反映甲状腺的功能状态。甲亢时明显升高。,4.其他,食管钡餐透视：了解食管受压和气管受压。喉镜检查：了解声带。超声波检查：了解结节和肿块囊实性。心电图：了解心功能。血清钙磷测定：了解甲状旁腺功能。,（三）护理诊断,1.焦虑2.营养失调：低于机体需要量3.潜在并发症：呼吸困难和窒息、声音嘶哑和失音、声调低和误咽、甲亢危象、手足抽搐,（四）护理措施,1.手术前护理（1）减轻焦虑 （2）生活护理 （3）药物准备,（1）减轻焦虑,目的：减轻病人的焦虑和紧张情绪，提高对手术的耐受能力。措施： 1）保持病室安静，减少探视，让病人休息。 2）解释与手术有关的事项。 3）用镇静剂。,（2）生活护理,1）减少活动，避免干扰。 2）鼓励高营养饮食，鼓励多饮水。 3）避免刺激性食物。 4）睡眠时高枕侧卧，颈部微屈，减轻压迫。 5）术前应行体位练习。,（3）药物准备,1）抗甲状腺药物和复方碘化钾溶液口服 方法：先给抗甲状腺药物，再给碘剂。常用的是卢戈氏碘溶液，3-5滴开始，每日3次，逐日逐次增加1滴，至16滴维持，服用2-3周。 手术时机：情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉搏90次/分以下，BMR 在+20以下，腺体缩小变硬，并发症控制。 2）单纯复方碘化钾溶液准备 3）快速普萘洛尔准备：普萘洛尔20-40mg，每6小时1次，使用4-7天，术前1-2小时再用1次。,2.手术后护理,（1）常规护理1）平卧，以后半坐卧位。2）切口引流保持通畅。3）观察生命体征。4）术后当日即可进食。5）保持呼吸道通畅。6）倒服碘化钾溶液；或继用心得安4-7天。,（2）并发症的护理,1）呼吸困难和窒息 2）声音嘶哑和失音 3）误咽和声调降低 4）手足抽搐 5）甲状腺危象,（1）呼吸困难和窒息,术后48小时，最危急，床边置气管切开包。原因：血肿压迫，喉头水肿，气管蹋陷，粘痰阻塞，双侧喉返神经损伤。处理：拆线，吸痰，气管插管或气管切开。,（2）声音嘶哑和失音,原因：喉返神经损伤所致。如切断，钳夹或缝扎时，术中发现。血肿压迫或瘢痕牵拉，术后2-3天出现。一般术后3-6月好转。处理：糖皮质激素、维生素、理疗。,（3）误咽和声调降低,原因：喉上神经损伤所致。处理：同喉返神经损伤，并嘱勿进流质。,（4）手足抽搐,原因：甲状旁腺损伤或缺血所致。多在术后1-4日出现症状。处理：严重时，10葡萄糖酸钙静推。口服双氢速变固醇，嘱勿用含磷的食物，如瘦肉、蛋黄、乳品等。,（5）甲状腺危象,原因：术前准备不充分，术中过分挤压。术后12-36小时，高热、脉搏增快、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。预防：术后冬眠，持续36小时，继续服用碘剂，倒服。处理：给予碘剂、高渗糖、维生素、糖皮质激素、物理降温、心得安、吸氧等。,（3）出院指导,1）保持心情愉快和充足睡眠，避免疲劳，3个月后可恢复正常工作。2）加强颈部锻炼，防止瘢痕挛缩影响功能。3）注意有无甲亢复发或甲低症状。4）定期复查，术后3、6、12个月，以及术后每年随访1次，共3年。,第三节 常见颈部肿块,一、病因（一）肿瘤 1.原发肿瘤：有甲状腺腺瘤、腮腺瘤、舌下囊肿、血管瘤、甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺瘤。 2.转移性肿瘤：多见。多位于锁骨上区，如口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠等肿瘤转移。（二）炎症 如急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织感染等。（三）先天性畸形 如甲状舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、淋巴管囊肿、颏下皮样囊肿等。,二、临床表现,（一）颈部淋巴结结核（二）慢性淋巴结炎（四）恶性淋巴瘤 （五）甲状舌管囊肿 （六）腮腺多形性腺瘤,（一）颈部淋巴结结核,多见于儿童和青年。单侧或双侧多个大小不等的淋巴结肿大，单侧多。早期，硬、无痛、可动，随后融合成团或串珠状结节样肿块。晚期，发生干酪样坏死、液化、形成寒性脓肿，形成慢性溃疡或窦道。可伴有全身中毒症状。,（二）慢性淋巴结炎,散在性位于颈侧区、颌下、颏下区，略硬、光滑、能动、轻压痛。可查到感染灶。,（三）转移性肿瘤,占颈部恶性肿瘤的3/4。肿瘤质硬，起初单发、无痛、可被推动；以后为块状、固定、表面不平，伴放射性疼痛；晚期坏死、溃破、出血、感染、分泌物恶臭。,（四）恶性淋巴瘤,多见于青壮年。一侧或两侧颈侧区淋巴结肿大，散在、质硬、可动、有压痛；晚期，融合成团，伴有腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，出现高热。,（五）甲状舌管囊肿,多见于15岁以下儿童。居于中线、舌骨下方，圆形、光滑、界限清楚、囊性感、无压痛，随吞咽和伸舌而上、下活动。 合并感染时，局部有红肿热痛及全身症状，溃破后形成瘘管。,（六）腮腺多形性肿瘤,多见于青壮年，位于耳垂下方，较大者可延伸到颈部。其有恶性行为，临床视为临界性肿瘤。,三、辅助检查,（一）实验室检查 血常规和肿瘤标记物。（二）影像学检查 超声、CT、MRI、动脉造影。（三）内镜检查（四）放射性核素检查 （五）病理学检查,四、处理原则,（一）结核 全身抗痨治疗。局部可肿块切除、穿刺注药、切开引流、病灶清除等。（二）炎症 控制感染、切除肿块。（三）肿瘤 放疗、化疗、手术。（四）先天畸形 手术治疗，感染者消炎后手术。,甲状腺的血供,甲状腺的毗邻,甲状腺的毗邻,甲状腺癌的切口和引流管,【护理】,（一）手术前护理,1.焦虑 与癌症、担心疾病的预后等因素相关；病人表现为情绪急躁、焦虑、偶尔哭泣、进食量少、心率增快、睡眠较差。（1）护理目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，焦虑减轻。 （2）护理措施 1）提供舒适安静的病房环境，尽量减少的外界刺激。2）关心病人，鼓励病人诉说对家甲瘤甲亢、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。3）告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明骨折的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。 （3）护理评价：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，饮食量增加，心率减慢，睡眠改善。,2.知识缺乏 与对将进行的手术不了解、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。,（1）护理目标：病人能够正确描述甲瘤甲亢相关治疗知识，主动配合完成术前准备，了解术后可能出现情况的应对方法。（2）护理措施1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。2）讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。3）告诉病人甲瘤甲亢综合治疗的重要意义和具体治疗方法。4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。5）做好术前的准备工作：皮肤准备：包括甲亢次全切除术备皮范围的皮肤；教会病人有效排痰的方法；练习床上大小便等。（3）护理评价：病人经上述措施后，理解甲瘤甲亢治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于8月20日顺利进行手术。,（二）手术后护理,1.有呼吸困难和窒息的危险 与术后出血、痰液阻塞气道、后头水肿、气管塌陷及双侧喉返神经损伤、严重的甲状旁腺损伤等有关。（1）护理目标：病人保持呼吸平稳，伤口局部无明显肿胀，敷料清洁干燥、无明显渗出。,（2）护理措施,1）评估病术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）协助患者翻身、咳痰、做深呼吸，保持呼吸道通畅。3）继续服用碘剂，每天3次，每次l0滴，1周左右；或每天3次，每次l6滴，逐日每次减少l滴，至每次3滴为止。4）病人术后若有呼吸困难及出血倾向，应立即辨明原因，对因或对症处理，并及时通知医生，共同处理。若有出血，要及时清除血肿，静脉注射肾上腺皮质激素，吸痰等。若处理后呼吸情况不能改善，或窒息由气管塌陷所致，则应立即施行气管切开。,（2）护理措施,5）喉返神经损伤：患者麻醉清醒后，鼓励讲话，注意发音情况。一侧喉返神经损伤可出现声音嘶哑；双侧喉返神经损伤可出现失音或严重的呼吸困难。双侧损伤则需要做气管切开，以后进行手术修补。6）喉上神经损伤：喉上神经外支损伤时，可出现声调降低；内支损伤时，可出现饮水呛咳。发生后，要协助患者坐位或半坐位进食，试给半固体食物，吞咽勿匆忙。一般理疗后即可恢复。7）甲状旁腺损伤：甲状旁腺被误切或挫伤时，出现低血钙，使神经肌肉的应激性增高。轻症患者仅有面部、唇、手足部针刺感，或手足抽搐、麻木、强直感，还可表现为畏光、复视、焦虑、烦躁不安。重症可出现面部肌肉和手足持续性痉挛，甚至喉与膈肌痉挛，可引起窒息死亡。发生低血钙后，应避免进食含磷过高的食物，如瘦肉、蛋黄、乳品，以减少钙的排出；多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。症状轻者，口服钙片或维生素D2；症状较重者，服用二氢速固醇，以迅速提高血钙。应每周测血钙或尿钙1次，以便随时调整用药剂量，防止高钙血症及并发泌尿系结石。在抽搐发作时，立即静脉注射氯化钙或10葡萄糖酸钙l020ml，以解除痉挛。,2.有甲状腺危象发生的危险可能与突然遭到打击、发生感染、术前准备不够充分等有关。,（1）护理目标：病人生命体征平稳，表现为体温、血压和心率平稳。,（2）护理措施,1）评估病人生命体征，包括监测病人面色，体温、血压和心率，出入水量等。2）病人术后若1236小时内，出现为高热、寒战、脉搏快而弱、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，或伴呕吐和腹泻。一旦出现以上症状，应及时给予积极处理。包括：吸氧、物理降温、建立静脉通路输入葡萄糖液体，并报告医生。为降低循环血液中甲状腺激素水平，抑制甲状腺激素的分泌，常给予碘剂，可口服复方碘化钾溶液35ml，或给10碘化钠510ml加入10葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。可静脉滴注肾上腺皮质激素，以降低应激。可大量补液，遵医嘱给予镇静剂、受体阻滞剂及冬眠疗法。发生心力衰竭者遵医嘱可用强心药。（3）护理评价：病人生命体征平稳。,3.疼痛 与手术所致的组织创伤有关。,（1）护理目标：通过应用镇痛剂，病人疼痛减轻。,（2）护理措施,1）协助病人采取相对舒适的半卧位。颈部放置冰袋，增加舒适感和减轻水肿。可进食冰液体，减轻咽部疼痛。2）术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。4）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。（3）护理评价：病人术后经止痛后，疼痛明显减轻。,4.有伤口渗血、渗液的可能 与感染、全身营养状况有关。,（1）护理