【医学精品课件】危重病临床营养支持

1,危重病临床营养支持,2,老 年 病 人 - 50% 呼吸道疾病 - 45%炎 性 肠 病 - 50%恶 性 肿 瘤 - 85%危 重 病 人 - 40% 100%,4050%的住院病人有营养不良,营养支持的必要性,3,营养不良对病人的影响,治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长生存率下降,住院病人必须重视营养支持,4,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,5,危重病人的营养支持,能量的确定支持途径的选择开始时机肠外、肠内营养营养治疗的并发症特殊疾病的营养支持,6,重症患者能量供给,应激早期，合并全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在25kcal/kg/day允许性低热卡喂养病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需适当增加，目标喂养可达30-35kcal/kg/day,7,临床营养支持途径,肠外营养 经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔肠内营养 经胃肠道输入,8,肠外、肠内途径的选择,肠外营养 非生理途径 无药理作用 开始条件低血流动力学稳定 肠内营养 生理途径 有药理作用 开始条件高血流动力学稳定 +肠道功能恢复,9,近10年来肠外与肠内营养比较-来自循证医学的结论（2003年）,与EN相比，PN增加感染并发症，但对病死率和住院时间无影响早期EN倾向降低死亡率和感染并发症GLN降低某些并发症,10,近10年来肠外与肠内营养比较-来自循证医学的结论（2005年）,PN增加感染并发症，EN能够降低病死率 Simpson F et al,Intense Care Med,2005,11,肠道粘膜的营养，30%来自血液供应，70%来自腔内营养物质腔内营养。肠粘膜完整性如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。危重病人肠内营养的作用：药理作用大于营养支持作用,肠内营养的意义,12,选择原则,首选肠内营养当条件限制，无法开展肠内营养时，暂时性应用肠外营养一旦应用肠内营养的条件达到，立即改用肠内营养,13,与PN相比，EN有更多的优点。在营养支持的发展史中，PN曾一度占据营养支持的主导地位，但从没有完全替代ENEN也不可能完全替代PN根据病人肠功能恢复情况决定使用PN或EN动态评估肠功能,14,营养开始的时机,无禁忌证，尽早开始肠外营养禁忌证 -早期复苏阶段，血流动力学不稳定 -严重肝衰竭，肝性脑病 -急性肾衰 -严重高血糖难以控制,15,肠内营养禁忌证 -肠外营养的禁忌证 -肠道功能未恢复，不耐受肠内营养 -胃肠道大量出血,16,新世纪营养的趋势,向肠内营养方式转化提供营养物质满足蛋白质，维生素，微量元素的需要，而不必满足热量的需要利用营养物质达到药物的作用，而不是营养的作用应用生长因子增加营养物质的作用预防性营养，即择期手术前开始营养治疗,17,肠外营养,18,静脉营养输入技术,短期静脉导管 外周静脉导管 中心静脉导管长期静脉导管 PICC，带隧道的静 脉导管,19,肠外营养液经PV输注的趋势,外周静脉轮换使用小号针头肠内提供部分营养底物（PN+EN）短暂使用,20,肠外营养制剂,氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪乳剂脂肪（长链，中长链）,电解质钾，纳，钙，镁，磷维生素水溶，脂溶微量元素铁，铬，铜，锌,21,肠外营养液配制,全营养混合液 各种营养物质混合在一起热氮比 150kcal:1gN 脂肪乳剂供能占非蛋白热量的40%-50%碳水化合物供能占NPC的50-60%糖供能4kcal/g,脂肪供能9kcal/g,22,碳水化合物,占能量的40%-60%葡萄糖能被所有的细胞利用作为能源是脑组织、肾髓质、红细胞的唯一能源,23,糖摄入过高对机体的影响,高血糖加重危重病人感染相关死亡率，强化胰岛素能显著降低死亡率脂肪形成、脂肪沉积、淤胆二氧化碳产生增加，降低通气量影响蛋白合成,24,PN时胰岛素的应用,避免出现高血糖症所导致的高尿糖症避免血糖低于50mg/dl (2.5mmol/l)将血糖控制在80-110mg/dl,能降低icu病人的死亡率及感染率,25,氨基酸制剂,第一代 水解蛋白为氮源 氨基酸组配不理想，血液中高浓度的二肽、三肽，导致发热过敏等并发症，大量的氯离子造成高氯血症和肝损害第二代 不平衡氨基酸 采用盐酸制剂，氯离子含量高，氨基酸不平衡，过分强调EAA，忽视了NEAA,26,第三代 平衡氨基酸 胱氨酸含量低，甘氨酸含量过高，与胆汁结合形成甘氨胆汁肝毒性。不含谷氨酰胺，牛磺酸含量极低第四代 营养型 治疗型 肝病用氨基酸，肾病用氨基酸，创伤、感染用氨基酸,27,平衡氨基酸,概念 以营养为目的的氨基酸应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求氨基酸的总氮量充分满足机体的需要各种氨基酸的量符合公认的模型（必需氨基酸占40-50%，非必需氨基酸占50-60%）重要氨基酸配比合理,28,脂肪乳剂,提供能量，避免单纯应用碳水化合物带来的问题避免糖异生，起到节氮作用为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素参与细胞膜构成,29,脂肪乳剂受限 高脂血症 重症胰腺炎 肝功能损害严重,30,谷氨酰胺,人体内含量最丰富的氨基酸，嘌呤、嘧啶的重要前体肠粘膜、淋巴细胞等快速增殖细胞的主要能源是一种条件必需氨基酸提供外源性谷氨酰胺能使许多患者从中受益荟萃分析显示危重病人死亡率可降低20%（A级） -Nutr,week,san diego 2002,Febr Heyland,31,工业化生产的三合一营养液,能够满足临床病人每日对营养的需要不需要复杂的配制过程(想起来就能用)最好可经外周输注还能适当添加微量元素与维生素灵活的处方形式(一天一袋,或两天三袋),32,33,肠内营养,34,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,35,EN停用指征,剧烈腹痛、腹胀膀胱压大于25cmH2O一般情况恶化,36,鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口,肠内营养支持途径的选择,37,肠内营养支持途径选择取决于,营养支持时间 胃肠道的功能,38,肠内营养途径的选择,肠内营养,鼻胃/肠管,胃/肠造口,30天,胃功能良好,胃功能障碍,鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口,胃功能良好,胃功能障碍,39,鼻胃管胃排空功能良好,40,鼻 胃 管短期肠内营养的首选最常用最广泛,优点：即插即用缺点：鼻窦炎咽炎食道溃疡吸入性肺炎影响外观,41,急性胰腺炎高位肠瘘、胆瘘、胰瘘上消化道不全梗阻胃排空障碍,鼻空肠管,42,鼻空肠管的置放技术,盲视法 螺旋法线法内镜法,43,优点：能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养 缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意外 X线对病人及医护人员的损伤,X线透视下置管,44,内镜下鼻空肠管置放术,1975年Nib Soehendra最先报道 德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一,45,优 点,直视下置管，保证置管的准确性可在病人床边，尤其是在ICU病房放置成功率高 95%置管时间短 10-15min并发症低,46,并 发 证,无操作相关并发症 无严重并发症 轻微并发症 7左右 - 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎、鼻窦炎 - 导管堵塞、易位,47,胃、空肠造口,长期肠内营养支持,48,建立胃空肠造口的四种方法,.手术胃肠造口,4.经皮内镜下胃肠造口,.经皮透视下胃肠造口,2.腹腔镜下胃肠造口,49,肠内营养制剂,非要素饮食氮源为整蛋白 匀浆饮食要素饮食氮源为蛋白质水解物（整合蛋白） 能全力，能全素，安素氮源为短肽（预消化型） 百普力，百普素氮源为氨基酸混合物 vivinex,elental临床较少使用,50,短肽型肠内营养制剂,无需肠液、胰液的消化，吸收好适用于各种肠内营养病人，在消化功能不全的病人更有优势渗透压高，易导致腹泻价格贵,51,整合蛋白型肠内营养制剂,渗透压低，肠道刺激小价格便宜需要病人的自身消化，吸收差适用于消化功能正常的病人,52,谷氨酰胺在肠内营养中的作用,危重病人，肠道内应用谷氨酰胺，可以降低感染率 Griffiths 2004，CCPG 2003整蛋白型肠内营养制剂被吸收后可以释放出谷氨酰胺或提供制造谷氨酰胺的底物 王新颖 南京军区总医院,53,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度、消化液小肠对脂肪、乳糖的耐受性肠道是否水肿低蛋白血症？输注速度营养液浓度及温度无菌,54,增强耐受性,逐渐加大浓度逐渐加快速度保证无菌，不变质使用加热器选择适当制剂，预消化、低脂肪消化液回输添加酶制剂,55,临床营养常见并发症,56,TPN 并发症置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome,57,与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,58,感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理,59,诊断条件TPN 支持期间发生，无其他病因，突然发生寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致,60,处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素,61,代谢并发症糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,62,肠内营养的并发症,63,相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,64,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：10%-20% 腹胀、便秘,胃肠道并发症,65,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,恶心、呕吐,66,腹泻,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解C：与脂肪相关：脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,67,D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人E：营养不良低白蛋白血症：F：其它因素感染发热 抗生素菌群失营养液污染,68,A、脱水B、粪块干结C、肠麻痹、梗阻,腹胀、便秘,69,输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人加强监测液体出入平衡必要时应用利尿剂,代谢并发症,70,脱水常见高渗性脱水，约5%-10%高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、电解质监测,71,非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%-30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,72,吸入性肺炎指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,感染并发症,73,预防头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现,74,不同危重病的代谢特点与营养支持原则,严重sepsis与mods病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热氮比可进一步减低至80-130kcal:1gN严重sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂,75,相对于其他重症病人，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养对重度颅脑创伤病人，宜选择