【医学精品课件之抗生素】以静脉药物配置中心为平台开展临床药学工作的经验与体会

以静脉药物配置中心为平台开展临床药学工作的经验与体会,复旦大学附属中山医院药剂科 吕迁洲,静脉药物配置中心的定义,在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员、按照严格的操作规程进行各种药物的配置，为临床医疗提供服务，是一个集药学、临床、研究为一体的机构。,建设PIVAS目的与意义,一.提供高品质静脉输注用最终产品保证溶液的无菌性防止微粒污染全封闭系统,GMP,PIVA,封闭系统,药品生产,药物输注,药品配置,建设PIVAS目的与意义,二.加强静脉输注用药品管理避免药品流失避免失效过期回收由于临时医嘱改变而浪费的药品 药品的合理拼用,建设PIVAS目的与意义,三.职业暴露防护防止医务人员受到某些药物的伤害 致癌 致变异 致畸形 过敏反应,药物的气雾,建设PIVAS目的与意义,四.集中配置使得效率得以提高 人力（护士） 医用耗材 场地,建设PIVAS目的与意义,五.发挥药师在药物配置服务中的作用指导与监护下配置规范配置输液操作减少医疗错误 ：错误的药物、剂量、给药途径、配置方法,建设PIVAS目的与意义,六.更直接具体的开展临床药学工作 处方分析掌握用药情况 监测用药动向 （用药调查、回顾性研究）监测用药的安全性,建设PIVAS目的与意义,七.为临床药学找到新的平台拓展临床药师的价值与工作空间避免不合理用药确保药物的相容性和稳定性,建设PIVAS目的与意义,八.成为临床药学工作的 桥头堡 加强了与临床的联系，解决实际问题 可以深入临床工作实质临床药学找到了一个新的契入点,建设PIVAS目的与意义,九.为临床药学研究工作提供广阔空间 丰富的医疗科研信息 拓宽了科研思路 研究工作确实做到符和临床医疗实际,复旦大学附属中山医院静脉药物配置中心简介,简单介绍,2002年底设计完毕，设计容量为2000张病床，总面积1070平方米，国内乃至亚洲最大规模2003年6月建设完成，通过验收2003年8月投入使用已经开展40个病区和全院的肠外营养配制，每日配制输液2500袋以上有药剂师15人、护士12人、工人8人,静脉药物配置中心工作流程,特殊情况的临时医嘱 护士长核对无误后 电脑发送长期医嘱12时前生成 配置中心药剂师审方、签字 药剂师、护士排药、贴标签、签字 经传递窗送入洁净室 （次日晨）护士核对并配置、签字 经传递窗送入成品区药剂师核对、签字 工勤人员送至各病区 护士清点后签收,药库,药品上架,排 药,冲配工作中,核对,运行情况,运行时间为6：00am6：30pm，晚间的输液由病房自己配制。配置的输液为长期医嘱，临时医嘱ST暂时也由病房自己配制。计划在全院长期医嘱完成配制后，再开展临时医嘱配制。,运行情况,输液配送 上午 ： 第一批 7：308：00am（ qd、 bid及q8h第一组） 第二批 8：309：00am（ qd） 第三批 10：30am（肠外营养，qd） 下午：1：30pm开始配制bid及q8h医嘱第二组，q8h第三组打包，2：30pm前送到病房抢救及特殊情况下，仍由病房自己配置。实行部分时间工作制 护士、药剂师上班时间为6：00am6：30pm每周工作时间为40小时。,我院临床药学工作概况,开始于2001年 全脱产专职临床药师5名 开展的工作 药师下临床药物不良反应监测药物信息咨询等,针对静脉药物配置中心工作的特点,开展的临床药学工作,临床药学的定义,药师利用药学专业的知识、技术、方法针对医生、护士、病人在药物治疗的各个环节存在的问题提供具体的药学技术的帮助。,临床药学工作的分类,系统、普遍性的问题具体、个体化的问题,一.药物不合理配伍,临床药师负责配置中心的医嘱审核纠正习以为常的不合理配伍 维生素C与维生素K1 氟尿嘧啶与盐酸甲氧氯普胺 盐酸山莨菪碱与维生素B6措施：有争议的医嘱不冲配，“打包”由病房自行配置,审方后不合理医嘱明显减少,二.药物溶媒的选择,载体的PH值 青霉素类 与所选载体的相互作用 水溶性维生素（如水乐维他） 制剂的影响 头孢拉定的两种制剂，一种含碳酸钠，一种含精氨酸,氨苄西林选用溶媒调查,这是一家三甲医院一星期的氨苄西林处方调查，表中可见，医生选择氨苄西林的载体基本上均为含葡萄糖的注射液，放在生理盐水的基本没有,处方数量,药物剂量,1%氨苄青霉素生理盐水溶液在不同温度，时间下的降解百分率,1%氨苄青霉素5%葡萄糖溶液在不同温度，时间下的降解百分率,氨苄西林的稳定性,摘自美国权威的医生案头工具书Physician Desk References (PDR)上的资料,三.给药浓度的合理性,抗生素静脉给药浓度 克林霉素 最大浓度不超过6mg/ml 红霉素 给药浓度以0.1%为宜 万古霉素 药物浓度不宜超过5mg/ml,三.给药浓度的合理性,有些静脉注射药物一定要稀释到一定浓度才能给药 力肽 N(2)-L-丙氨酰.L-谷氨酰胺一种高浓度的溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。,三.给药浓度的合理性,药物制剂工艺的因素 氢化可的松注射液 含有50%的乙醇 必须稀释至0.2mg/ml,四.给药方法的合理性,根据作用特点抗生素可分为时间依赖型抗生素 青霉素类 头孢类浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类 喹诺酮类,时间依赖型抗生素,作用特点临床疗效由血清游离的药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间来决定增加单次给药剂量一般不改善疗效 半衰期较短（头孢曲松除外）,时间依赖型抗生素,Toxicity,血药浓度 (g/mL),时间(minutes),0 10 20 30,最低抑菌浓度(MIC),毒性浓度,50-100ml间歇性输注,时间依赖型抗生素,Toxicity,时间(minutes),毒性浓度,最低抑菌浓度(MIC),0 30 60 90 120 150 180,血药浓度 g/mL,500-1000ml持续输注,四.给药方法的合理性,时间依赖型抗生素的给药方法 建议这类药物静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶解在100ml的生理盐水中，于0.5-1小时滴完，并且应间歇给药，至少每日两次，青霉素类宜每日34次。,浓度依赖型抗生素,作用特点杀菌作用取决于峰浓度与作用时间关系不密切 单次给药明显提高抗菌活性降低细菌适应性耐药和毒性反应,四.给药方法的合理性,浓度依赖型抗生素给药方法 建议每日单次给药 既保证了疗效 又为护理提供了方便,四.给药方法的合理性,配置中心的药师对抗生素及其它药物的给药方法为临床提出建议，并严格遵守医嘱中各种给药方法的冲配时间，从而保证了药物的疗效。,五.给药速度的控制,医嘱中很少注明滴速护士凭经验控制给药速度滴速过快的后果青霉素 中枢神经系统毒性反应林可霉素 血压下降，心跳骤停 氨基糖苷类 神经肌肉阻滞措施：标明建议的滴速,六.给药剂量及疗程是否合理,剂量不足或疗程不够 药物无效的错误判断 疗效 抗生素耐药,六.给药剂量及疗程是否合理,剂量过大或疗程过长 浪费医疗资源药物不良反应药物副作用,七.中药注射剂的使用,成分复杂 易受PH影响 稳定性 微粒数量 中西药注射剂配伍 无章可循 易产生配伍禁忌,七.中药注射剂的使用,我院中药注射剂不合理使用举例：茵栀黄注射液与生理盐水 PH下降，颜色加深，药效下降，微粒增加丹参注射液与维生素C注射液 颜色加深，药效降低生脉注射液与10氯化钾注射液 应用后可使血钾明显上升,七.中药注射剂的使用,为临床提出合理使用中药注射剂的建议能口服不肌注、能肌注不输液严格掌握适应症避免合并用药加强用药监护等,八.药物特殊的使用方法和配置要求,药理作用 特点 尼莫地平注射液（选择性钙拮抗剂 ）0.5mg/小时 2小时后为1mg/小时 2mg/小时 50ml(10mg)注射液输液1250ml2500ml静滴时间6小时以上,八.药物特殊的使用方法和配置要求,药物理化性质水溶性维生素 闭光甘露醇 过饱和溶液 不能加入其它药物,八.药物特殊的使用方法和配置要求,剂型的特殊性凯时（前列地尔）脂质微球 不能加入100ml以上溶液脂肪乳剂 乳浊液 不能加入电解质药物,九.监控了解用药动向特点进行调查和分析,处方分析，用药调查 静脉营养处方合理性的调查法莫替丁上市后不良反应调查抗生素不合理使用处方分析等,九.监控了解用药动向特点进行调查和分析,用药动向特点 外科 抗生素 抗生素使用手则 内科 中药注射剂 中药注射剂使用须知,十.临床用药咨询监测治疗药物的安全性,临床用药咨询 的内容静脉药物体外配伍 多巴胺与门冬氨酸钾镁输液放置后的稳定性及药效 硝酸甘油注射液稀释后闭光保存的问题,十.临床用药咨询监测治疗药物的安全性,监测治疗药物的安全性 发现药物不良反应 联系配置中心 临床药师去病房了解情况 提出停药或换药建议 记录、总结、上报,十一.科 研,从临床药物治疗信息中获得思路 抗高血压药物机理的初步研究与临床合作进行科