安徽省医院CSSD检查验收评分标准试行.doc

安徽省医院CSSD检查验收评分标准（试行）第二部分标 准标准分评分要点注意事项：1)去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。2)刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。3)管腔器械应用压力水枪冲洗。4)不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，避免器械磨损。5)清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。一项操作不符合要求，扣5分。2、超声清洗操作程序：1）宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。2）应在清洗水中添加清洁剂，水温应45。 3)应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。4)超声清洗时间宜选择3分钟5分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过10分钟。5)终末漂洗应用软水或纯化水。6）超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。一项不符合要求，扣5分。注意事项：1）清洗时应盖好盖子，防止产生气溶胶。2）应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。一项操作不符合要求，扣5分。3、清洗消毒器清洗清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。1）设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。观查程序的打印记录，并留存。符合医院消毒供应中心（CSSD）灭菌效果监测标准的有关规定。操作程序选择不正确，扣5分。无设备运行记录，扣5分。标 准标准分评分要点2）被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆开；管腔器械应使用专用清洗架。一项不符合要求，扣5分。3）精细锐利器械应固定放置。未固定放置，扣5分。4）冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯化水。预洗阶段水温应45。洗涤用水不正确扣10分；水温不符合要求，扣5分。5）塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。选择不当，扣5分。6）定时检查清洁剂泵管是否通畅，确保清洁剂用量准确。 7）设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。无日常维护，扣5分。设备舱内等未每天清洁、除垢扣5分。朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程1、朊毒体污染的处理流程1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后密闭包装焚烧处理。2）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1 mol/L氢氧化钠溶液内作用60 min，再按照清洗、消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134138，18分钟，或132，30分钟，或121，60 min。2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用1000mg/L2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟，再按照本规范5.3-5.8进行处理。3、注意事项1）处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁剂、消毒剂应每次更换。2）每次处理结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。操作不符合要求，一项扣10分。标 准标准分评分要点四、消毒201、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒，并符合消毒技术规范中消毒剂使用规定。未经消毒处理，扣10分。一项不符合要求，扣5分。2、耐湿热的器材应首选热力消毒（清洗消毒器、煮沸槽等）湿热消毒方法的温度、时间应参照WS310.2的要求。消毒方法选择不正确，扣10分。一项参数不符合要求，扣5分。3、消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，热力消毒温度应90，时间5分钟。查23件物品的记录，无记录，一项扣5分。4、消毒后继续灭菌处理的，其热力消毒温度应90，时间1 分钟。查运行批次的打印记录，不符合要求，一项扣5分。五、干燥101、不应使用自然干燥方法进行干燥。宜首选干燥设备进行干燥处理。未经干燥处理，扣5分。2、根据器械的材质选择适宜的干燥温度。金属类干燥温度7090；塑胶类干燥温度6575。3、对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。4、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理。5、管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。干燥处理的方法一项不正确，扣5分。标 准标准分评分要点六、器械检查与保养501、器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质；功能完好，无损毁。2、清洗质量不合格的，应重新处理。3、带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。抽查35件待灭菌物品包，一项不合要求，扣10 分。4、应使用润滑剂进行器械保养。未进行器械保养，扣5分。5、不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。用石蜡油保养器械，扣10分。七、包装50包装材料应符合GB-T19633要求1、纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，灯光检查无破损、缝补。新的棉布使用前应脱脂去浆。2、使用硬质容器与纸袋、纸塑袋材料包装应符合WB310.2的相关要求。一处不符合要求，扣5分3、使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏障要求，开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。如需要使用储槽灭菌物品，应在储槽内或外部，使用包装材料包装，包装材料符合无菌屏障要求。不符合要求,扣5分。标 准标准分评分要点包装应符合规范要求物品包内器械齐全、摆放合理、体积与重量符合规范要求。一项不符合，扣5分。封包要求1、包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌指示物。一项不符合，扣5分2、硬质容器应设置安全闭锁装置无闭锁装置，扣5分。3、纸塑袋、纸袋封包要求：封闭包装的密封宽度应6mm封口处与袋子的边缘应2cm包内器械离包装袋的封口处2.5cm不符合要求，一项扣5分。4、闭合包装应使用胶带封包，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度，封包应严密，保持闭合完好性。不符合要求，一项扣5分。无菌物品标识清晰应具追溯性灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期，标识应具有追溯性。无标识扣10分；内容缺少，一项扣5分。标 准标准分评分要点八、灭菌401、根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。选择方法不当，一项扣5分2、灭菌前应按要求进行设备运行前的安全检查。无安全检查记录，扣5分。3、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前，进行空载B-D试验。未按要求做，扣5分。不合格，无处理措施，扣10分。4、待灭菌物品装载与摆放应符合标准。5、无菌物品卸载应符合规范要求。一项不符合要求，扣5分6、灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。无运行状况的记录，扣10分。缺一项，扣5分。7、卸载物品时，进行灭菌质量的确认，检查监测结果（化学指示带颜色变化、生物监测、或批量监测）有无湿包现象包装完好性。一项不符合要求，扣5分。九、储存301、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。未分架存放，扣5分。2、一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。存放不符合要求，扣5分。标 准标准分评分要点4、物品放置应固定位置，设置标识。标识不清，扣5分。5、接触无菌物品前应洗手或手消毒。手卫生一人不符合要求，扣5分。6、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。未专架存放，扣5分。7、无菌物品储存有效期按规定要求。8、无菌物品储存环境的温度、湿度达到WS310.1的规定。发现一件过期物品，扣5分。十、无菌物品发放201、无菌物品发放时，因遵循先进先出的原则。2、发放时应确认无菌物品的有效性。一项不符合要求，扣5分。3、植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。没有生物监测记录，扣10分。一次未做，扣5分。4、一次性使用无菌物品应索取每批次的质量监测报告，发放记录应具有可追溯性，记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。质检报告缺少一次，扣10分。登记内容不全扣5分。5、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。不符合要求，扣5分。 清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的监测200标 准标准分评分要点应有专人负责质量检测工作无专人负责，扣10分。一、清洗质量监测：101、日常监测：采用目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无污渍等残留。2、定期抽查：每月至少随机抽查35个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并记录。一件物品监测不合格扣10分。无记录，一项扣10分。少查一次，扣5分。3、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录。新安装、更新、大修等应进行清洗质量检测，合格后方可使用。未监测或无记录扣10分，缺少一次扣5分。二、消毒质量的监测：201、湿热监测：应监测、记录每次消毒的温度和时间，监测结果符合清洗消毒及灭菌技术操作规范。无监测记录，一项扣 5 分。2、化学消毒：应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。3、消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行生物监测。未做监测，扣10分。一项不符合要求，扣5分。三灭菌质量的监测：601、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。无监测记录，扣5分。2、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。抽查3-5件灭菌物品，无包外指示胶带或包内指示卡，1件扣5分。标 准标准分评分要点3、生物检测：1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。3）环氧乙烷灭菌每锅监测。4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。生物监测未达标，一项扣10分。4、不合格的灭菌物品，应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。无召回制度或改进措施，各扣10分。生物监测不符合要求，扣5分。5、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。6、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。未做到，扣 10分。监测少一次扣5分。四、质量控制过程的记录与可追溯要求601、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括:a)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。b)应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。无过程记录扣10分，缺一项扣5分。2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。无记录扣10分，缺一项或资料保存不当，扣5分。标 准标准分评分要点4、灭菌标识符合要求，使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。不符合要求，一项扣5分。5、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。无改进措施或发现问题未及时处理，扣10分。未总结或报告，扣5分。五、设备及耗材监测50CSSD:1、应定期进行监测材料的质量检查，包括卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。a) 清洁剂 使用的种类应与所清洗的器械、器具和物品相适宜。b) 消毒剂的种类、浓度和时间与所消毒的器械、器具和物品相适宜。c) 润滑剂 应符合医院消毒供应中心（CSSD）管理规范的要求。d) 包装材料 应符合医院消毒供应中心（CSSD）管理规范的要求。2、应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。一项未做到，扣10分。标 准标准分评分要点设备科：1应建立设备检测及使用登记制度a)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。b) 洗涤用水 自来水水质应符合GB 5749的规定；软化水、去离子水应符合电导率15S/cm（25）。c) 压力蒸汽灭菌器应每半年对压力表进行检测校验；安全阀每年检测校验。d) 灭菌蒸汽用水 应符合医院消毒供应