疾病治疗的临床思维

药物治疗的临床思维 复旦大学附属中山医院蔡映云 一 药物治疗思维基础 思维基础是对患者病情 病人和药物的全面了解 一 药物治疗思维基础 一 对患者病情的掌握1病因 诱因2发病机制3病理解剖4病理生理5鉴别诊断 诊断 分型 分期 分度 6并发症 一 药物治疗思维基础 1病因 诱因感冒是上呼吸道最常见的感染性疾病 主要由鼻病毒 腺病毒 柯萨奇病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 冠状病毒等引起 诱因多为受凉 淋雨 劳累等引起免疫力低下 一 药物治疗思维基础 2发病机制当全身或呼吸道局部防御功能降低时原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒可迅速繁殖 引起感冒 一 药物治疗思维基础 3病理鼻腔及咽粘膜充血 水肿 大量漏出液及渗出液 修复迅速 不造成组织损伤 一 药物治疗思维基础 4诊断根据症状特点 可作出临床诊断 一 药物治疗思维基础 5鉴别诊断应与过敏性鼻炎 流感 化脓性扁桃体炎等鉴别 与某些传染病起病时相似 如流行性腮腺炎 流行性脑膜炎 乙脑 病毒性肝炎 麻疹等 一 药物治疗思维基础 6并发症 化脓性咽炎 鼻窦炎 中耳炎 支气管炎 肺炎等 一 药物治疗思维基础 二 对病人的了解1病人的一般情况2伴发症3伴随用药4过敏史 一 药物治疗思维基础 1病人的一般情况如年龄 性别 身高 体重 职业等 其中老年 儿童 孕妇 哺乳等特殊人群的用药更有特点 一 药物治疗思维基础 1 老年人应慎用含伪麻黄碱的药物 以免影响心血管系统 2 婴幼儿不要使用含咖啡因和伪麻黄碱的药物 以免引起中枢神经兴奋 3 儿童应根据年龄 身高 体重调整剂量 一 药物治疗思维基础 4 孕妇禁用 慎用的感冒药成分孕妇不宜服用引起流产 使孕期延长和对胎儿有毒性的药物 禁用 阿司匹林 双氯芬酸 布洛芬 可待因 右美沙芬 头3月禁用 苯海拉明等 慎用 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 金刚烷胺等 一 药物治疗思维基础 5 哺乳期禁用 慎用感冒药成分哺乳期妇女不宜服用可抑制泌乳或可从乳汁分泌的药物 禁用 苯海拉明 氯苯那敏等 慎用 阿司匹林 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 可待因 金刚烷胺 特非那定 咖啡因等 一 药物治疗思维基础 6 机动车驾驶员 高空作业者应避免使用含苯海拉明和马来酸氯苯那敏的感冒药物 因为有嗜睡副作用 易引起事故 一 药物治疗思维基础 2伴发症 1 高血压和冠心病患者禁用 慎用的感冒药成分 伪麻黄碱可收缩血管 加速心率和升高血压 故高血压和冠心病者应慎用含伪麻黄碱的药物 严重高血压和冠心病应禁用 慎用 布洛芬 苯海拉明 氯苯那敏 特非那汀 一 药物治疗思维基础 2 支气管哮喘者禁用 慎用的感冒药成分禁用 阿司匹林 以免诱发哮喘 慎用 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 可待因 右美沙芬 一 药物治疗思维基础 3 慢支和肺炎患者禁用 慎用的感冒药成分慎用 可待因 右美沙芬 氯苯那敏 苯海拉明等 一 药物治疗思维基础 4 肝功能不全者禁用 慎用的感冒药成分慎用 阿司匹林 对乙酰氨基酚 双氯芬酸 一 药物治疗思维基础 5 肾功能不全者禁用 慎用的感冒药成分慎用 阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 苯海拉明 金刚烷胺 一 药物治疗思维基础 6 消化性溃疡者禁用 慎用的感冒药成分禁用 阿司匹林 活动性溃疡或有消化道出血 咖啡因 慎用 布洛芬 双氯芬酸 一 药物治疗思维基础 7 凝血障碍者禁用 慎用的感冒药成分禁用 阿司匹林慎用 对乙酰氨基酚 双氯芬酸 布洛芬 一 药物治疗思维基础 8 粒细胞减少者禁用 慎用的感冒药成分慎用 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 一 药物治疗思维基础 9 前列腺肥大者用含有伪麻黄碱和氯苯那敏及苯海拉明成分的感冒药 以免引起尿潴留 10 青光眼患者应慎用含氯苯那敏和苯海拉明药物 以免发生眼内压升高 11 甲亢者慎用含伪麻黄碱 氯苯那敏和苯海拉明的药物 一 药物治疗思维基础 3伴随用药 1 用华法令抗凝者 选用的感冒药应不含阿司匹林 2 用镇静催眠药者若用含抗组胺药的感冒药会加强中枢抑制作用 故镇静药物需减量 一 药物治疗思维基础 4过敏史禁用患者有过敏史的药物成分5文化 社会 经济 一 药物治疗思维基础 三 对药物的了解 1药物结构 分类和作用机制2药代动力学3制剂和给药途径4药物不良反应5药物相互作用6费用 一 药物治疗思维基础 1感冒药多由五类药物组成 1 解热镇痛药 如对乙酰氨基酚 乙酰水杨酸等 通过减少前列腺素合成起退热止痛作用 2 缩血管药物 如盐酸伪麻黄碱 收缩鼻粘膜血管 缓解鼻塞症状 一 药物治疗思维基础 3 镇咳祛痰药 如右美沙芬 抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用 4 抗组胺药 如苯海拉明和氯苯那敏 减轻毛细血管扩张 降低通透性 缓解流涕 喷嚏等症状 5 抗病毒药 如金刚烷胺 抗病毒作用 一 药物治疗思维基础 2药代动力学 1 吸收 给药途径药物理化特性吸收部位 面积和血流 2 分布 组织亲和力屏障血浆蛋白结合 3 代谢 通过代谢失活或代谢产物有活性 4 排泄 经肾 肠道 呼吸道 汗腺 乳腺 一 药物治疗思维基础 3药物不良反应 1 过敏反应 2 毒性反应 3 后遗效应 一 药物治疗思维基础 4药物相互作用 1 药剂学相互作用 理化反应 2 药动学相互作用 影响吸收影响与血浆蛋白结合影响代谢酶影响排泄 3 药效学相互作用 药效增强或减弱不良反应增强或减低 二 药物治疗思维要点 二 药物治疗思维要点 1 治疗目标6 疗程2 药物选择7 观察疗效3 剂型和给药途径8 观察不良反应4 剂量9 影响疗效因素5 给药间隔 1 治疗的目标 1 对因 病因 诱因 2 对症 症状 并发症 3 促进疗效或减轻副反应 4 支持治疗 5 功能康复 6 预防发作 二 药物治疗思维要点 二 药物治疗思维要点 感冒是由病毒引起的上呼吸道急性炎症 是一种自限性疾病 抗病毒药对少数引起感冒的病毒有抑制作用 感冒药物治疗主要为缓解症状 提高生活质量 防止并发症 二 药物治疗思维要点 2 药物选择 1 根据治疗目标 2 根据发病机制和病因如病原体 3 根据诊断及其分型分期分度 4 根据患者特点 一般情况 伴发症 伴随用药 5 根据药物特点 疗效 不良反应 相互作用 6 根据经济情况 二 药物治疗思维要点 感冒主要应根据症状选药 发热 头痛应选择解热镇痛药 鼻塞 流涕 打喷嚏者应选含抗过敏和缩血管药 有刺激性干咳应选含镇咳药 二 药物治疗思维要点 各种感冒药往往由相同或药理作用相似的药物组成 一般不宜两种感冒药同时服用 日夜百服宁 白加黑等有日用和夜用药片的 不宜混淆 因为夜用片中含抗组胺药 可引起嗜睡 疲乏等 影响工作 二 药物治疗思维要点 3 剂型和给药途径 1 剂型 片剂 胶囊 混悬剂 合剂 冲剂 糖浆 针剂 粉剂 栓剂 贴剂 吸入剂 2 给药途径 口服 皮下 肌注 静脉 舌下 皮肤 肛肠 阴道 呼吸道 病变局部 3 根据 疾病部位病情轻重急缓 病人年龄 性别 依从性 药物理化特征 吸收 刺激性 二 药物治疗思维要点 4 剂量 1 年龄 新生儿 小儿 老人 2 病情轻重 3 身高体重 4 肝肾功能 二 药物治疗思维要点 5 给药间隔 1 药代动力学 2 药效学特点 3 制剂 缓释 控释剂 4 病因 5 肝肾功能 二 药物治疗思维要点 6 疗程 1 病因特点 2 病因能否祛除 3 治疗目标 二 药物治疗思维要点 7 观察疗效 1 观察指标 症状 体征 实验指标 2 观察目标 病因祛除诱因控制病理改变逆转或减轻并发症控制功能恢复 二 药物治疗思维要点 感冒药物的疗效主要是观察症状缓解情况 如头痛 发热 肌肉酸痛 鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽等是否缓解 二 药物治疗思维要点 8 不良反应 1 解热镇痛药 消化道反应 如腹痛 恶心 呕吐 纳差 黄疸等 血液系统反应 如粒细胞减少 出血倾向等 2 缩血管药 心血管反应 如血压升高 胸闷 心悸 诱发心绞痛等 3 抗组胺药 精神 神经反应 如困倦 嗜睡 诱发癫痫发作等 4 过敏反应 如皮疹和血管神经性水肿 过敏性哮喘等 二 药物治疗思维要点 9 影响疗效的因素 1 病情因素疾病轻重并发症误诊 2 治疗因素治疗方案执行方案发生不良反应 3 病人因素抵抗力基础疾病依从性经济 2007年国家级继续医学教育项目 编号 2007 15 01 045 呼吸病诊治的临床思维 学习班报名通知时间 2007年6月11日 周一 报到2007年6月12日 周二 2007年6月16日 周六 学习2007年6月17日 周日