第十二章-第5节--骨质疏松症讲义.ppt

临床营养学 骨质疏松症的营养治疗主讲 南方医科大学韦莉萍 骨的结构和组成成份 骨的数量 人体共有206块骨 骨的组成 由密质骨和松质骨组成 密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层 又称皮质骨 松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构 网孔中充满骨髓 骨质疏松症 骨的生物学组成骨的细胞 骨细胞 成骨细胞 破骨细胞 骨基质 破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔 随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合 无机成分 通常称为骨盐 约占2 3 无机成分中95 是固体钙和磷 有机成分 包括蛋白多糖类 脂质 占1 3 其中胶原占有机物90 非胶原占10 骨质疏松症 正常的骨骼是由皮质骨和松质骨构造而成的 骨质疏松症 疏松的骨骼 什么是骨质疏松 是一种全身代谢性骨病 骨折危险 骨质疏松的英文原意是 骨头多孔 可悄然发生腰椎压迫性骨折 或在不大的外力下发生挠骨远端 股骨近端和肢骨上端骨折 骨质疏松症 骨质量 骨质疏松性骨折的关键因素 骨量峰值低 快速骨丢失 骨量 骨力学强度 骨的质 骨的结构 骨的矿化 骨的有机基质 微小损伤程度 骨折危险性 骨质疏松症 二 流行病学 我国人口已近13亿 60岁以上人群达60 随着我国老龄人口的增加 全球50 70 的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家 我国既是发展中国家 又地处亚洲 人口基数最大 老龄速度最快 骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题 骨质疏松症 骨质疏松症已经成为老年人常见病 骨质疏松 无骨质疏松 骨质疏松 无骨质疏松 60 70岁 80 岁 骨质疏松症 调查发现 我国骨质疏松症总患病率为16 1 原发性骨质疏松症总患病率为12 4 其中80 是女性 不同年龄组骨质疏松发病率 诺曼 国际骨质疏松学会报告 日本神户 1991 11 岁 骨质疏松症 北京市区不同性别骨质疏松发病率 N 2115解放军总医院1999 骨质疏松症 三 骨质疏松的分类 分型 原发性 绝经后骨质疏松 常见分类 继发性 药物引起 比如 激素 骨质疏松症 特发性 1 原发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症占本病的90 以上 绝经期骨质疏松症 型 老年性骨质疏松症 型 骨质疏松症 原发I型 型骨质疏松症鉴别 骨质疏松症 2 继发性骨质疏松 1 内分泌疾病 甲旁亢 性功能低下 包括卵巢切除后 柯兴氏病 甲亢 糖尿病 肢端肥大症 高泌乳素血症2 妊娠及哺乳的妇女3 消化系疾病 吸收不良 胃肠切除 肝病 胰腺功能不全4 肾脏疾病 慢性肾衰 血液透析5 营养性疾病 低钙饮食 维生素D不足 蛋白质供应不足 酒精中毒 维生素C缺乏6 药物 糖皮质激素 抗癲痫药 肝素 甲状腺激素7 废用性 中风或截瘫后长期卧床 局部骨折后8 恶性肿瘤 骨髓瘤 单核粒细胞性白血病 M5 9 遗传性 遗传性胶原代谢紊乱 成骨不全等10 其他因素 吸烟 咖啡因 类风湿性关节炎等 骨质疏松症 3 特发性骨质疏松症 多见于8 14岁的青少年或成人 多半有遗传家庭史 女性多于男性 妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松 骨质疏松症 四 病因和危险因素以及发病机理 骨质疏松症 骨密度的年龄曲线 骨质疏松症 老年女性遗传因素 母系家族史出生低体重先天性 特发性骨质疏松种族 患骨质疏松症危险因素 不可控制因素 骨质疏松症 低体重药物 皮质激素等 雌激素低下 闭经和早绝经 吸烟 过度饮酒 咖啡 浓茶等饮食中钙缺乏 维生素D缺乏体力活动缺乏糖尿病 尿钙增加 患骨质疏松症危险因素 可控制因素 骨质疏松症 1 遗传因素 骨质疏松性骨折决定于骨峰值和骨量丢失速率两个主要因素 一般认为峰值骨密度受遗传和环境因素的影响分别占75 和25 骨质疏松症可能是多基因的疾病 现在发现的并认为可能的基因有以下几种 1 维生素D受体基因 2 骨钙素的维生素D启动区基因 3 型胶原基因 4 雌激素受体基因 骨质疏松症 2 雌激素缺乏 雌激素可能的机理 本科144P第一段专科129P 1 对破骨细胞的作用直接抑制破骨细胞雌激素缺乏 破骨细胞活跃 骨骼的吸收 被破坏 作用加强 2 对成骨细胞的作用雌激素缺乏 成骨细胞的活性下降 因巳证实成骨细胞上有雌激素的受体 骨形成量减少 成骨作用减弱 破骨作用加强 骨质疏松症 3 降钙素 CT 和甲状旁腺素 PTH 降钙素 CT 也由甲状旁腺所分泌 作用主要是促进成骨细胞活跃 使骨盐沉着于骨质 并抑制胃肠道和肾小管吸收钙离子 使血钙浓度降低 甲状旁腺素 PTH 分泌过多 使破骨细胞活跃 骨质溶解 骨钙释放入血 增加血钙 骨质疏松症 五 临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统障碍 临床表现 疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍 六 实验室检查 一 骨质疏松的物理学检查 二 实验室生化检查及钙调节激素的测定 三 骨组织活检 少用 骨质疏松症 一 骨质疏松的物理学检查 1 骨骼 线片优点 线机普及 各类医疗机构均有 无创性检查方法 对骨折的定性及定位不失为一种有用的检查方法 缺点 对骨质疏松的准确度较差 骨骼的矿物质丢失30 40 才能在 线片上辩认出来 因此轻度的骨质疏松症在 线片上难以诊断 骨质疏松症 骨质疏松的物理学检查 2 单光子吸收法 SPA 是用一个体外的放射性同位素射线透过被测人体 通过射线计数和物理量的计算转换 达到测量骨密度目的 常用125碘及241镅为放射源的SPA来测量四肢骨的骨密度 不能测量躯干部骨密度 3 双光子吸收法 DPA 是采用两种不同能量的光子对人体进行检测 其敏感较SPA高 诊断早期骨质疏松优于SPA 但在骨折危险筛查及监测治疗效果不如SPA 现巳被双能X线法取代 4 双能量X线骨密度测量法 DXA 是利用两种不同能量的射线测量骨和软组织计数的差异 低能射线在骨和软组织之间的衰减比高能射线明显得多 将两种能量的计数经处理后相减 则减去全部软组织的计数 仅剩骨组织的计数 从而可测出骨密度 DXA目前巳成为骨质疏松诊断 骨折危险度评价 治疗效果监测的重要方法 是骨量测定的主要技术 可测定各个部位的骨密度 是目前国际学者们公认为诊断骨质疏松的金标准 检测部位主张是股骨颈或全髋部 骨质疏松症 骨质疏松的物理学检查 5 定量CT法检测骨密度 QCT 是利用CT机器对测定部位不同层面进行扫描 并与标准体模骨矿CT值比较 求出被检部位骨密度值 6 定量超声骨量测定法 是利用超声波的反射和穿透衰减来评价骨的力学特性 其主要的测量参数是超声波传导速率和超声振幅衰减 主要测定部位为跟骨 髌骨 胫骨和指骨 其中以跟骨测量最常用 骨质疏松症 二 骨质疏松的生化及激素测定 1 骨形成指标 1 碱性磷酸酶 AKP 单纯测AKP意义不大 不敏感 测同功酶骨AKP较敏感 是反映骨代谢指标 破骨或成骨占优势均升高 绝经后妇女骨质疏松症约60 骨AKP升高 老年骨质疏松症AKP变化不显著 2 骨钙素 BGP 是骨骼中含量最高的非胶原蛋白 由成骨细胞分泌 受1 25 OH 2D3调节 是骨更新的敏感指标 骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进 畸形性骨炎等 血清BGP上升 老年性骨质疏松症可有轻度升高 绝经后骨质疏松PGP升高明显 雌激素治疗2 8周后BGP下降50 以上 骨质疏松症 二 骨质疏松的生化及激素测定 1 骨形成指标 3 血清I型前胶后羧基端前肽 简称PICP 是成骨细胞合成胶原时的中间产物 是反映成骨细胞活动状态的敏感指标 PICP与骨形成呈正相关 畸形性骨炎 骨肿瘤 儿童发育期 妊娠后期PICP升高 老年性骨质疏松症PICP变化不显著 骨质疏松症 2 骨吸收指标 1 尿羟脯氨酸 简称HOP 老年性骨质疏松症HOP变化不显著 绝经后骨质疏松症HOP升高 2 尿羟赖氨酸糖甙 简称HOLG 是反映骨吸收的指标 较HOP更灵敏 老年性骨质疏松症可能升高 二 骨质疏松的生化及激素测定 骨质疏松症 3 与骨形成有关的指标 血 尿骨矿成分的检测 1 血清总钙 正常值2 1 2 75mmol L 8 5 11mg dl 甲旁亢 维生素D过量血钙增高 佝偻病 软骨病及甲状旁腺机能低下者 血钙下降 老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围 骨质疏松症 3 与骨形成有关的指标 血 尿骨矿成分的检测 2 血清无机磷 钙 磷代谢在骨矿代谢中占重要位置 两者要保持合适比例 生长激素分泌增加的疾病如巨人症 肢端肥大症血磷上升 甲状旁腺机能低下 维生素D中毒 肾功不全 多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高 甲旁亢 佝偻病及软骨病血磷降低 绝经后妇妇骨质疏松症血磷上升 可能与雌激素下降 生长激素上升有关 老年性骨质疏松症血磷一般正常 3 血清镁 低镁可影响维生素D活性 肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少 甲状旁腺机能亢进 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降 骨质疏松症 六 骨质疏松症的治疗 原则 缓解疼痛 延缓骨量丢失 预防骨折 预防骨质疏松的三大举措 营养 运动 光照 骨质疏松的三大疗法 药物疗法 食物疗法 运动疗法 骨质疏松症 一 治疗原则 二 防治骨质疏松药物 基础药物抑制 破 骨吸收药促进骨形成药钙 维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素雌激素选择性雌激素受体调节剂 骨质疏松症 基础药物钙剂碳酸钙乳酸钙 枸橼酸钙 氨基酸钙维生素D维生素D2维生素D3活性维生素D1 OH D3 阿法迪三alfacalcidol 1 25 OH 2D3 罗钙全rocaltrol 骨质疏松症 二 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收药双膦酸盐阿仑膦酸钠 福善美 固邦SERMS雷洛昔芬 Raloxifene易维特 降钙素鲑鱼降钙素 密盖息 鳗鱼降钙素 益钙宁 雌激素尼尔雌醇 倍美力 利维爱选择性雌激素受体调节剂7 异丙氧基异黄酮 骨质疏松症 二 防治骨质疏松药物 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 雷诺昔芬 每日60mg 120mg 阿伦膦酸盐 alendronate 抑制破骨细胞的作用 同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果 降钙素 calcitonin 密息钙 益钙宁等是人工合成的鲑鱼降钙素 不过 只要停止药物治疗 骨质流失速度会开始加快 因此必须长期治疗 伊普拉芬又称7 异丙氧基异黄酮 此药能抑制破骨细胞的活性 促进骨形成 改善骨痛效果较好 疗程1 2年以上 骨质疏松症 防治骨质疏松药物 基础药物抑制骨吸收药促进骨形成药钙 维生素D双膦酸盐氟制剂SERMSPTH降钙素 甲状旁腺激素 雌激素 骨质疏松症 三 营养治疗 骨质疏松症 1 增加钙和维生素D的主要目的 使峰值骨量最大化 最大限度维持峰质骨量的时间 为骨形成提供充足的原料 最大限度减少因破骨造成的骨丢失 2 钙和维生素D丰富的食物我国营养学会的推荐剂量分别为每日800mg和200lu 绝经后妇女和老年人日需1000mg和400 800lu 含丰富钙质的食物如下 奶类食品 海产品 海带 豆制品 蔬菜类 干果类 骨质疏松症 1 摄取足够的钙质及维生素D 2 钙和维生素D丰富的食物 奶类食品 海产品 肝脏 蛋黄 骨质疏松症 摄取足够的钙质及维生素D 维生素D丰富的食物 鱼卵 3 加强钙和维生素D营养的重点人群 2岁以前12 18岁的少年儿童孕妇产妇围绝经期女性50岁后的男性 4 钙补充制剂 骨质疏松症 摄取足够的钙质及维生素D 5 多吃蔬菜和水果 避免吸烟 饮酒 影响钙和维生素D的代谢 直接影响骨细胞 和过量的咖啡因 阻止钙吸收 碳酸饮料 其中也有大量磷酸盐 合理 平衡的膳食 骨质疏松症 2 摄取钠盐要少 影响钙的吸收 3 蛋白质摄入适量 高蛋白促进钙排泄 减少肾小管的对钙的重吸收 低蛋白影响骨胶元蛋白 4 含黄酮类丰富的物质 6 健康生活方式 四 做适量的负重运动 每周保持最少三次运动 每次做20 30分钟 太极 缓步跑 骨质疏松症 患有骨质疏松怎么办 及早到专业医生诊 骨质疏松症 骨质疏松的冶疗药物分为三大类 第一类是矿化类药物 包括钙 活性维生素D等 它能调节骨代谢 我国营养学会的推荐剂量分别为每日800mg和200lu 绝经后妇女和老年人日需1000mg和400 800lu 骨质疏松的冶疗药物 第二类是抑制骨吸收 破骨 的药物 雌激素 降钙素 双磷酸盐 伊普拉芬等 1 雌激素 2 选择性雌激素受体调节剂 雷诺昔芬 每日60mg 120mg 2 降钙素 1 密息钙 鲑降钙素 是人工合成的鲑鱼降钙素 常用剂量50u肌注 每周2 3次 可用1 2月或更长 对严重的骨质疏松骨痛明显者 可加大剂量1日50 100u 2 益钙宁 是人工合成的鳗鱼降钙素 其作用与密息钙相似 常用剂量为每日10u肌注每周2 3次或20u肌注每周1次 可连接1 2月或更长 3 双磷酸盐 4 伊普拉芬 植物雌激素 又称7 异丙氧基异黄酮 天然伊普拉芬存在于苜蓿类的金花菜中 新合成的产品系由日本首先开发成功 此药能抑制破骨细胞的活性 促进骨形成 改善骨痛效果较好 用法 1次200mg 1日3次 饭后服用吸收良好 疗程1 2年以上 第三类是促进骨形成的药物 氟化物 主要有以下几种 1 氟化钠 胃保护型氟化钠 是早年治疗骨质疏松1的氟化剂 因对胃刺激大 部分病例治疗效果差 现巳少用或不用 2 一氟磷酸钠 是新一代的氟制剂 对胃肠刺激少 易吸收 疗效肯定 用法为口服 1日15 20mg 疗程1 2年 3 特乐定 为一氟磷酸钠加钙而成 以1 30 1 50的比例构成 每片含氟5mg 口服 1日3 4片 疗程1 2年 治疗骨质疏松的联合应用方法 1 钙剂 维生素D 2 钙剂 维生素D和 或雌激素 3 钙剂 维生素D和 或雌激素受体调节剂 4 钙剂 维生素D和 或二磷酸盐类药物 5 在上述联合治疗中 患者仍有严重骨痛