第十四章-疾病的早期发现和第二级预防的实施.ppt

第十四章疾病的早期发现和第二级预防的实施 预防医学 案例 某女 48岁 某国际公司高级管理人员 硕士研究生 36岁时离异 有城镇医疗职工保险和商业保险 曾经罹患甲型病毒性肝炎 父母无慢性病史 在从事普通工作时喜欢瑜伽 游泳 但近些年因工作繁忙 运动减少 工作应酬每周五次饮酒 每次一斤以上红酒 无吸烟史 近年来体检结果 血压130 88mmHg BMI 22 低密度脂蛋白胆固醇略高 请问 作为一名医生 如何为该女士确定适宜的筛检项目 筛检项目的检查相隔多久为宜 学习目的 列举确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准讨论确定筛检的频率学会确定一次筛检所包括的项目明确以定期健康检查取代每年全面体格检查列举实施筛检的基本程序列举并讨论异常筛检结果的处理原则列举不适宜的筛检技术 本章主要内容 在临床场所如何确定合适的疾病进行筛检 什么疾病应该进行筛检 如何确定筛检频率 所有对象是否都要接受同样项目和频度的检查 筛检的项目是否越全面越好 第一节疾病筛检计划的制定 确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准确定筛检的频率确定一次筛检所包括的项目以定期健康检查取代每年全面体格检查实施筛检的基本程序 一 确定疾病筛检项目时需遵循的最低标准 疾病方面筛检试验方面医疗保健系统伦理学方面 最低标准 疾病方面 所筛检的疾病或状态必须是严重的 即有较高的死亡率或发病率 避免出现过多假阳性结果 对于任何己限定灵敏度和特异度的检查方法 假阳性和假阴性结果的数量与目标人群中该疾病的患病率有关 该疾病为常见疾病则假阴性结果会比较多 该疾病比较少见 则假阳性结果会比较多 假设使用灵敏度和特异度均为80 的某筛检方法分别在患病率为10 和1 的1000人中开展筛检 请分别计算假阳性和假阴性结果 患病率为10 假阳性人数为180 假阴性人数为20 患病率为10 的计算结果 患病率为1 假阳性人数为198 假阴性人数为2 患病率为1 的计算结果 最低标准 疾病方面 对所筛检的疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识 最低标准 疾病方面 清楚所筛检疾病或状态的自然史 所筛检疾病应有可识别的早期临床症状或体征 且有足够长的领先时间实施筛检 领先时间是指通过筛检试验 在慢性病自然史的早期阶段 如症状出现前 提前作出诊断 从而赢得提早治疗的时间 最低标准 筛检试验方面 筛检方法或程序的灵敏度和特异度患病人群被遗漏 假阴性 可降低筛检方法的灵敏度健康人群被错误地认为患有疾病 假阳性 可降低筛检方法的特异度 最低标准 筛检试验方面 筛检方法或程序的灵敏度和特异度如果筛检方法的敏感性 灵敏度 下降 阳性预测值比例仅轻微下降 但特异性 特异度 下降 则阳性预测值下降非常明显 阳性预测值也会随着该疾病患病率的下降而下降 检查结果阳性的人占实际患有该病的人群的比例称为阳性预测值 筛检方法的灵敏度和特异度与阳性预测值的关系 假设在患病率为10 的某社区人群筛检1000人 筛检方法1的灵敏度和特异度均为90 筛检方法2灵敏度为70 特异度为90 筛检方法3的灵敏度为90 特异度为70 请分别计算三种筛检方法在该人群的阳性预测值 筛检方法1 病例数 1000 10 100非病例数 1000 100 900真阳性数 100 90 90假阳性数 900 900 90 90阳性预测值 90 90 90 50 灵敏度和特异度均为90 筛检方法2 病例数 1000 10 100非病例数 1000 100 900真阳性数 100 70 70假阳性数 900 900 90 90阳性预测值 70 70 90 43 75 灵敏度70 特异度90 筛检方法3 病例数 1000 10 100非病例数 1000 100 900真阳性数 100 90 90假阳性数 900 900 70 270阳性预测值 90 90 270 25 灵敏度90 特异度70 通过上面的实例可以看出 当筛检方法的灵敏度从90 下降到70 特异度均为90 时 阳性预测值从50 下降到43 75 而当特异度从90 下降到70 灵敏度均为90 时 阳性预测值从50 下降到25 阳性预测值与疾病患病率的关系 若使用上述筛检方法1在患病率为1 1000的目标人群中进行该病的筛检 阳性预测值为多少 病例数 1000 1 1000 1非病例数 1000 1 999真阳性数 1 90 0 9假阳性数 999 999 90 99 9阳性预测值 0 9 0 9 99 9 0 89 说明在有阳性检查结果的人群中仅有0 89 会在进一步检查中发现确实患有该疾病 其他人则均为假阳性结果 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的不同灵敏度和特异性带来的不良结果 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的不同灵敏度和特异度带来的不良结果 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的可接受性 筛检方法必须是快速 简便 廉价和安全 以避免在时间 人力和金钱方面的成本过高 便于为受检者所接受 同时也不能给受检者带来任何的伤害 最低标准 筛检试验方面 筛检方法的可接收性 在实施筛检时 应考虑 是否需要特殊的设备或特殊的资源 例如 电力 水 移动运输车 接受筛检人员的运送 该筛检方法能否迅速实施 人们能同意接受筛检吗 是否有审美或文化上的障碍 筛检费用对受筛检者而言是否能够接受 在实施前应作什么样的宣传来克服这些障碍 最低标准 医疗保健系统方面 对筛检阳性者能实行有效地追踪 以确定是否患病 在开展一项特殊疾病的筛检计划前 患病者应该已经得到有效治疗 必需治疗筛检和诊断过程发现的疑难病症者 干预措施应该易于被筛检人群接受 应该明确定义筛检的目标人群 应该明确筛检的负责人和用于判断筛检试验阳性结果的截断值 应该清楚如何使筛检结果成为受检者常用医疗保健场所的医学记录 最低标准 伦理学方面 遵守尊重个人意愿 有益无害 公正等一般伦理学原则受检者 知情 有益无害原则在筛检实施的标准中有明确体现个体的预期寿命是否长于无症状患者早期筛检的获益时间公正原则要求公平 合理地对待每一个社会成员 二 确定筛检的频率 决定筛检频率的因素疾病的病理特点和速度筛检方法的灵敏度灵敏度高 筛检的频率主要根据疾病的病理发展的速度来决定灵敏度过低 需要增加筛检的频次 二 确定筛检的频率 确定筛检频率需注意的问题疾病的危险度并不是决定筛检频率的因素 而是由筛检试验的灵敏度和疾病进展的速度决定的 例如 考虑某种癌症从发生异常到无法治愈需要经10年的缓慢过程 即假定这10年任何时候检出都可得到好的治疗效果 所采用筛检方法的灵敏度为80 如果每三年进行一次筛检 第一次的检出率为80 第二次为剩余的80 80 20 80 80 16 96 第三次为第二次剩余的80 96 4 20 96 3 2 99 2 危险度更多的是决定是否要做这项筛检 而不是筛查的频率 二 确定筛检的频率 确定筛检频率需注意的问题首次筛检和以后重复实施筛检频次 首次筛检往往都会发现很理想的效果 检查越频繁 发现的假阳性结果越多 如一项研究对2400名40 69岁女性随访了10年 结果发现 在此期间女性平均有4次乳腺钼靶X线摄影检查和5次临床乳腺检查 将近1 3的人至少1次被判定为假阳性 主要疾病筛检的频率 三 确定一次筛检所包括的项目 在同一时间 同一受检者用多项筛检方法来筛检多种疾病 不一定提高筛检工作的效率在老年受试人群中的多项筛检 可能使受检者的花费用于不必要的检查多项筛检产生较多的假阳性结果 使很多受检者花费更多的经费进行后续检查 三 确定一次筛检所包括的项目 采用一组独立试验的筛检每1例非患者 至少一项筛检试验产生1例假阳性结果的概率 计算公式为 1 1 n 为假阳性率 n是所作筛检试验数 实施筛检试验数与至少有1例假阳性者概率的相关性 四 以定期健康检查取代每年全面体格检查 年度全面体查 annualcompletephysicalexamination ACPE 是指每年一次为服务对象进行全面的身体健康检查 以便早发现疾病进行早治疗 定期健康检查 periodhealthexamination 按照上述确定疾病筛检项目和筛检频率的原则 根据求医者的性别和年龄 科学地制定出个性化疾病筛检方案 形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检查一次的健康维护计划 见第九章 五 实施筛检的基本程序 遵循筛检原则 见第六章做好检查前准备掌握检查方法提供健康咨询 第一级和第二级预防筛检异常的处理 见第二节了解并向受检者介绍筛检的不良作用 包括心理和生理上的掌握各种筛检方法的正确性和可靠性 并向受检者解释清楚注意事项 向受检者简介筛检过程中应注意的问题 第二节异常筛检结果的处理原则 发现异常筛检结果临床医生在为受检者进行体检或开具有关检查时 就应告知其这些筛检报告的重要性 并建立相关的复诊或随访机制 第二节异常筛检结果的处理原则 可能需要的进一步检查在选择最佳的检查方法时应考虑检查的准确性和有效性 在任何诊断过程中 应根据反映疾病的病理生理过程 有逻辑 有计划地来选择应做的检查 而不是越多越好 第二节异常筛检结果的处理原则 可能需要的治疗方案合适的干预措施和处理有赖于诊断 但对治疗方案的选择应依据该措施的有效性和患者的偏好进行 应有患者的参与 对病人进行适当的教育 第二节异常筛检结果的处理原则 转诊 专家咨询和会诊疑难病例 转诊至相应的上级医疗机构进行进一步检查 诊断与治疗向有关专家咨询可申请组织会诊 第二节异常筛检结果的处理原则 随访 包括阶段性的病史采集和体检必要时可进行血液化验 影象学检查和其它诊断措施 第二节异常筛检结果的处理原则 健康教育 让人们认识到疾病筛检的重要和必要性 提高一级预防和二级预防的效果 第三节不适宜的筛检技术 血液检查 常出现错误结果异常结果没有重要的临床意义没有证据表明早期诊断能明显改善临床预后不仅给受检者带来一定精神压力 也增加了医疗费用的支出 第三节不适宜的筛检技术 尿常规检查 可以发现脓尿 血尿 蛋白尿 糖尿 酮尿 胆色素尿 血红蛋白尿和其他异常 从而发现泌尿系统和其他系统疾病 如糖尿病 肝胆系统疾病 溶血性疾病等 第三节不适宜的筛检技术 尿常规检查 无症状者的尿液分析发现无症状性菌尿 隐匿性肾炎 IgA肾病及糖尿病等 儿童早期发现无症状性菌尿是重要的 因为早期治疗可避免其发展为慢性肾功能不全 第三节不适宜的筛检技术 尿常规检查无足够证据表明 尿常规检查作为筛检方法有足够的预期价值也没有证据表明此法能降低肾脏 膀胱和泌尿系统其他肿瘤的死亡率健康人群中泌尿系统疾病发生率不高 而尿液分析又有较高的假阳性 第三节不适宜的筛检技术 血清肿瘤标志物检测肿瘤标志物对肿瘤的辅助诊断价值 灵敏度和特异度不够高 不能作为肿瘤诊断的主要依据 不提倡对无症状人群进行普查 第三节不适宜的筛检技术 血清肿瘤标志物检测肿瘤标志物用于高危人群筛查的原则 该肿瘤标志物对早期肿瘤的发现有较高的灵敏度 测定方法的灵敏度 特异度高和重复性好 筛查费用经济 合理 筛查时肿瘤标志物异常升高 但无症状和体征者必须复查和随访 肿瘤标志物用于高危人群筛查 甲胎蛋白 alphafetoprotei AFP 原发性肝细胞肝癌 AFP检测极有价值癌胚抗原 carcinoembryonicantigen CEA 消化系统肿瘤 特异度不高 而且器官定位价值较低 糖链抗原19 9 carbohydrateantigen19 9 CA19 9 胰腺癌 肝胆和胃肠道等癌症中晚期患者中CA19 9常明显升高 肿瘤标志物用于高危人群筛查 癌抗原125 cancerantigen125 CA125 对卵巢癌的诊断有较大帮助前列腺特异抗原 protastespecificantigen PSA 前列腺癌 第三节不适宜的筛检技术 肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物筛检只限于某些特定群体 如献血员 托幼教师 餐饮行业以及肝炎或肝癌患者的家属等 由于我国对乙肝患者隐私的保护 综合性体检 入职体检等检查中已经禁止进行乙肝标志物的检测 因此更不可能在全人群中进行普查 第三节不适宜的筛检技术 心电图大范围普查发现的最常见的心电图异常是窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 不完全性右束支传导阻滞及T波改变等 这些发现常无重要临床意义 也无需治疗 单次心电图检查的灵敏度较低 第三节不适宜的筛检技术 胸部X线摄片 随访3年 第三节不适宜的筛检技术 目前已不支持使用这项技术进行肺癌的筛查 第三节不适宜的筛检技术 违禁药物检测 是否可用于无症状者的常规筛选检查颇有争议 因为 常用的检测方法准确性不够 尿液检测的假阳性30 60 检查结果可给受检者带来严重的个人 职业 社会和法律问题 处理不当将增加社会不稳定因素 没有经过同意进行违禁药品检测 实际上是侵犯个人隐私的伦理道德问题 几乎无证据说明早期发现使用违禁药物者能促使其戒毒或提高社会公共安全程度 亦不能减少吸毒者数量 第三节不适宜的筛检技术 腹部超声检查 对检测腹腔 盆腔实质器官如肝脏 脾脏 胰腺 肾脏 子宫和卵巢的占位性病变有一定灵敏度与特异度 联合AFP和超声 作为高危患者原发性肝细胞肝癌早期筛查的重要作用 腹部超声对诊断腹主动脉瘤有高度灵敏度和特异度 此病的发病率很低 没有必要在人群中开展普查 第三节不适宜的筛检技术 对胰腺癌检测的灵敏度与特异度均很差 无症状卵巢癌 难做到早期诊断和改善预后 在医疗机构经常开展的体检性普查中 腹部超声检查常发现大量肝囊肿 肾囊肿及胆石症病人 对这些病人几乎没有任何处理 相反还给部分病人带来心理上压力 第三节不适宜的筛检技术 血管超声检查 对无症状者的灵敏度与特异度均较低 第三节不适宜的筛检技术 骨密度测定双能X线吸收法 DXA 是诊断骨质疏松症的金标准 但该方法需要使用大型设备且有一定辐射 成本也高 不适合作为筛检方法 定量超声测定法 经济 方便 无放射性 但尚无统一的诊断标准 目前也不适合作为筛检方法开展 第三节不适宜的筛检技术 骨密度测定亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 计算方法是 体重 年龄 0 2结果判定 1低风险 1至 4中风险 4高风险根据OSTA指数可以快速筛查出高危人群 并进一步行骨密度测定 第三节不适宜的筛检技术 阴道镜灵敏度仅为30 50 特异性约为70 即有较高的假阳性率 此法使用的仪器昂贵 对操作者需进行专业培训 检查给病人带来的不适感较常规巴氏涂片为重 第三节不适宜的筛检技术 子宫内膜活检对无症状妇女进行这一手术的灵敏度和特异度并不高 也不能证实用此法筛检出的子宫内膜癌患者的生存期显著延长 有创性检