外伤性颅内血促诊疗指南.doc

外伤性颅内血肿诊疗指南外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1硬脑膜外血肿2. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1急性血肿 伤后72小时以内出现症状者2亚急性血肿 伤后3日3周内出现症状者3慢性血肿 伤后3周以上出现症状者。二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。【诊断】（一）临床表现1头部外伤史 由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至12日内。2意识障碍 意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型： 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。 原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。3头皮血肿或挫伤 往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。4瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。5锥体束征 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。6生命体征 表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。7其他 昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。（二）辅助检查1头颅X线平片 约90%病例伴有颅骨骨折。2头颅CT扫描 该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。【治疗】（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1. 病人意识无进行性恶化。2. 无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。3. 无颅内压增高症状和体征。4. 除颞区外，大脑凸面血肿量30ml，颅后窝血肿10ml，无明显占位效应（中线结构移位5mm）、环池和侧裂池4mm。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。（二）手术治疗的适应证1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3. 幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。三、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔。硬脑膜下血肿是颅内血肿中发生率最高者，同时可为多发或与其它类型血肿伴发。（一）急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿是指伤后3日内出现血肿症状者。多数伴有较重的对冲性脑挫裂伤和皮质的小动脉出血，伤后病情变化急剧。【诊断】1临床表现 临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿，伤后仅1-2小时即可出现双侧瞳孔散大、病理性呼吸的濒死状态。 意识障碍 意识障碍的变化中有中间清醒或好转期者少见，多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深。 颅内压增高的症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显。 脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，并出现去脑强直，病理性呼吸等症状。 局灶症状较多见，偏瘫、失语可来自脑挫伤或/和血肿压迫。2辅助检查 实验室检查同脑挫裂伤 神经影像学检查头颅X线平片 半数病例伴有颅骨骨折。头颅CT扫描 在脑表面呈新月形或半月形高密度区，有助于诊断。【治疗】治疗原则同硬脑膜外血肿。（二）慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，好发于老年病人。血肿大多广泛覆盖大脑半球的额、顶和颞叶。血肿有一黄褐色或灰色结缔组织包膜，血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠液体，晚期为黄色或清亮液体。【诊断】（一）临床表现1病史 病史多不明确，可有轻微外伤史，或已无法回忆。2慢性颅内压增高症状 常于受伤23个月后逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。3精神智力症状 表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常，有时误诊为神经官能症或精神症。4局灶性症状 由于血肿压迫所导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。（二）辅助检查1实验室检查 血常规检查 了解机体状态。 凝血象及血小板检查 了解凝血因素是否正常2神经影像检查 头颅X平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收。 头颅CT扫描 颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位，脑室受压。 头颅MRI扫描 对本症可确诊。【治疗】（一）非手术治疗 对不适合手术的病人，可采用甘露醇脱水治疗。（二）手术治疗1颅骨钻孔闭式引流术。2骨瓣开颅血肿摘除术，适用于： 闭式引流术未能治愈者 血肿内容为大量血凝块 血肿壁厚，引流后脑组织不能膨起者，手术旨在将血肿及血肿壁一并切除。四、脑内血肿脑内血肿多发生在脑挫裂伤最严重的伤灶内，常见的血肿部位有额叶底部、颞极以及凹陷骨折处的深方，有时可与硬脑膜下血肿伴发，老年人好发于脑深部白质内。【诊断】（一）临床表现1头部外伤史 受伤机制多为对冲伤。2意识障碍 意识障碍呈进行性加重，或伤后持续性昏迷，很少有中间清醒期。如血肿破入脑室，意识障碍则更加明显。如系凹陷性骨折所致脑内血肿，则病人可能有中间清醒期。3颅内压增高症状 一般较明显。4局灶体征 与血肿所在部位有密切关系，可见有偏瘫、失语、癫痫等。（二）辅助检查1实验室检查 同慢性硬脑膜下血肿的检查方法2神经影像检查 头颅X线平片 除外颅骨骨折，特别是凹陷性颅骨骨折。 头颅CT扫描 在脑挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影，即可诊断。【治疗】治疗原则同硬脑膜外血肿。 五、迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿（DTIH）是指头部外伤后首次头颅影像学检查未发现血肿，经过一段时间后重复CT扫描，或手术发现的血肿；或原出血处逐渐扩大形成的血肿。迟发性血肿可发生在硬脑膜外、硬脑膜下和脑实质内，短者伤后数小时、数日，长者数周甚至数月。降低外伤性迟发性颅内血肿病死率和致残率的关键在于早期诊断和治疗。【诊断】（一） 临床表现出现以下情况，可考虑本病的可能。1. 严重的临床症状，剧烈头痛、频繁呕吐、烦燥不安及有意识障碍，但是CT所显示的脑损伤却较轻微，少量出血、单纯颅骨骨折、SAH等。2. 经正确恰当的治疗后伤者意识状态无好转或一度好转后又恶化。3. 观察及治疗过程中出现新的神经系统损害表现，如偏瘫、失语、瞳孔散大等。4. 出现局限性癫痫发作。5. 伤后或术后 病人长时间处于低意识水平，或减压窗外膨明显且张力较高。6. ICP监测持续升高或一度平稳后突然升高。（二） 辅助检查1. 首选CT扫描，早期复查有助于及时发现原来无血肿区的新的血肿。2. 复查凝血机制，如有异常，则出现迟发性血肿的几率增加，需更加密切监测病人。【治疗】1. 早期发