皮瓣移植修复小腿软组织缺损病人的围术期护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/10皮瓣移植修复小腿软组织缺损病人的围术期护理作者李永峰，赵秀琴作者单位045000，山西省阳泉煤业集团有限责任公司总医院【摘要】目的探讨小腿创伤所致软组织缺损行皮瓣转移围手术期护理方法，提高皮瓣成活率与功能恢复率。方法本组46例通过对创伤所致小腿皮肤缺损手术病人围术期护理。采用术前有计划的全身及局部准备，术后整体护理，肢体康复训练护理方法进行护理，从皮瓣成活率、关节功能恢复率、骨折愈合时间及生活独立能力几方面进行评价。结果本组46例皮瓣成活率为98，关节功能完全恢复率为93，残留功能障碍为7，骨折愈合时间平均为20周，生活独立评定本组脱离拐杖行走为98。结论合理的围术期护理，可显著提高皮瓣成活率，有利于关节功能的恢复，缩短疗程，早日康复。【关键词】小腿皮瓣转移围术期护理严重的小腿开放性创伤，常伴有皮肤软组织缺损，使骨骼、肌腱和血管神经等重要组织缺损和外露，需要及早修复，若处理不当将严重影响功能1。随着显微外科的发展，应用皮瓣移植修复创面，获得了较好的疗效2。而对于提高手术成功率，皮瓣成活率，肢体功能恢复，除医生精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/10的手术外，护理工作也起到了很重要的作用。我们将2008年6月2010年6月46例小腿不同部位皮肤软组织缺损、骨外露病人皮瓣治疗时的一系列围术期护理总结如下。1临床资料本组46例，男38例，女8例年龄20岁57岁，平均29岁致伤原因井下煤矸砸伤27例，车祸致伤12例，其他伤7例，均合并不同程度的骨折或骨折脱位，软组织缺损骨外露部位小腿上段6例，中上段39例，小腿中部13例，中下及下部18例骨外露范围3CM3CM8CM5CM合并有两个或两个以上部位以上损伤17例皮瓣转移时间一期手术转移3例，二期修复43例骨外露并发感染慢性骨髓炎5例，骨折延迟愈合或不愈合5例。2术前护理心理护理创伤所致软组织缺损，大多病程较长，骨质外露，经久不愈，病人及家属的心理压力大。介绍主刀医师的职称、技术水平、经验，手术成功的病人与之谈体会，使他们解除顾虑，增强信心，保证病人处于治疗的最佳心理状态。术前教育戒烟，告知病人及家属烟碱可收缩血管，影响手术成功率。术前训练床上大小便，为配合术后需绝对卧床1周。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/10皮肤准备术前1周对准备手术的供区和受区严禁做静脉穿刺、抽血等操作，以防血管栓塞或造成静脉炎。术前1D按骨科要求严格做好手术区的清洁消毒工作。备皮时观察供皮区颜色并记录，以便于术后观察对照。如果病人手术区皮肤出现皮疹或感染灶，应及时汇报，对症治疗后再进行手术。全身情况准备术前全身重要脏器的功能测定，进行相关化验检查，排除手术禁忌证，对于可能出血较多病人，做好血型鉴定和交叉配血。有相对禁忌证病人，如心血管疾病、高血压、糖尿病及肝肾功能不全者，积极治疗原发病，控制病情后再行手术治疗。功能锻炼术前尽管伤肢骨质外露，伤口长期不愈合，但做膝踝关节有计划的指导运动，对患肢术后的康复有重要意义。3术后护理病室要求术后病人安排在阳光充足，空气新鲜的房间。室温保持在2225，室内紫外线消毒每日2次，每次30MIN，防止交叉感染。严格控制人员流动，限制探视，禁止吸烟。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/10生命体征观察合并并发症的病人，术前术中失血，手术时间长等均有可能导致血容量不足引起血管痉挛，吻合口栓塞。所以术后第1天是关键的1D，应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每2H测1次，血压应保持不低于术前。另外，应观察伤口渗出情况，如遇伤口大量渗出，脉搏细，血压下降提示血容量不足，应及时查看伤口，并立即输液、输血，记录24H出入量，监测血红蛋白、血小板、红细胞压积等。全身支持疗法加强营养，增强机体抵抗力，可促进创面愈合。血红蛋白低于70时移植物不易生长成活。因此应该鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜和水果。体位皮瓣转移尤其是逆行皮瓣移植后，血流重新分布，血液循环较正常差。如过度抬高患肢，常引起缺血患肢过低，则影响静脉回流，促进肿胀加剧。一般应高于心脏水平10CM15CM为宜，以利静脉回流，减轻肿胀。注意保持患肢的正确体位，避免过度弯曲，严防健肢压迫患肢，尽量减少频繁更换体位。减少不良刺激，预防血管痉挛精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/10保暖转移后的皮瓣血管可因寒冷而发生痉挛，若长时间处于痉挛状态，可造成血栓形成。因此室温应保持在2225，局部用烤灯照射，距患处30CM50CM，间断照射10D，这样既能达到保温的目的，又可刺激毛细血管的扩张，改善血循环。镇痛术后48H内，患肢疼痛可导致血管痉挛，引起栓塞，在此期间，镇痛很重要，同时要关心、体贴和安慰病人。主动与之交谈，适时恰当地给予心理护理，使病人保持精神愉快，情绪稳定，思想放松，这样可提高病人的疼痛阈值。也可指导病人采取预防或减轻疼痛的一些方法，如深呼吸、想象、做放松功、听音乐等，或讲一些有趣的故事、笑话，有助于病人分散注意力，减轻疼痛。必要时给予哌替啶或布桂嗪止痛。预防感染术后选用合理足量的抗生素。为及时发现伤口感染，除每天查看伤口情况外，术后的体温变化也很重要，体温的变化有时能提示感染，一般术后每日测体温4次。如不超过，3D后改为每日2次如体温超过39，则每4H测体温1次，并适当降温，注意做好记录。局部观察移植皮瓣的护理3密切观察皮瓣血循环情况，观察皮瓣的温度、肿胀程度、颜色，并进行毛细血管充盈试验，即用针头或棉签压迫皮瓣1S后放松，观察皮瓣颜色的恢复时间，3S5S内恢复正常。术后1D3D内观察精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/10记录皮瓣血运状况，每次30MIN,3D后每次1H,7D后改为每次4H。皮温在室温25时，正常的皮瓣温度在3335，移植组织一般术后2H3H后皮温回升到与邻近部位或健侧相应部位相等或略高12，若移植组织比邻近正常皮温低12或复温后又下降23，提示可能即将发生血液循环障碍，必须严格观察。局部烤灯照射，测皮温时应关灯5MIN后再测，以防误差。肿胀一般皮瓣均有轻微肿胀，肿胀程度很少受外界因素干扰。一般术后48H达高峰，以后逐渐消退。但是静脉回流受阻，肿胀会加重，同时颜色加深，要及时处理。如果动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化，但是颜色加深，皮温减低。毛细血管回流测定毛细血管充盈时间正常为1S2S，如延长到5S以上，提示有血管危象发生。动脉血栓、血管痉挛，毛细血管回流现象初期压迹延长，一般2S4S，晚期压迹消失。静脉血栓、毛细血管回流现象加快在1S以内。如皮瓣颜色已有变化，此现象不易看清。皮瓣颜色皮瓣颜色是反映皮瓣转移成功与否的一个重要指标4。若色泽红润，无明显肿胀，则说明血运良好。若肤色苍白，说明有动脉栓塞或痉挛。当静脉栓塞时表现为皮肤有散在的淤血点，随着时间的延长，皮肤可由暗红紫红紫黑变化，继而组织坏死。当动静脉同时栓塞时，皮肤则由灰暗色肉红色紫黑色变精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/10化。注意在观察时要排除病人本身的肤色及室内光线等干扰因素。血管危象的观察血管危象的鉴定与处理术后1D3D易发生血管危象。早期危象术后24H发生，以血管栓塞为主，48H后危象以血管痉挛为主。动脉血管危象术后24H内若皮瓣温度与健侧相差23，皮肤苍白，毛细血管回流迟钝或消失，常常预示着动脉栓塞。此时应检查动脉吻合口有无凝血块或缝线，皮缘内翻等压迫。如有此种情况，去除压迫，局部用罂粟碱30注入伤口及动脉吻合口端皮下组织，局部用烤灯照射，30MIN可重复使用一次。保守治疗1H皮瓣不能恢复血运者，应通知医生积极手术探查，解除动脉痉挛。有栓塞者迅速重新吻合动脉，力求移植成功。静脉危象术后24H内若皮肤颜色紫红，肿胀起泡，毛细血管反应加快，伤口渗出多，常预示着静脉血管危象。此时应先去除诱因，不能解除危象者，要在术后48H内探查。超过48H者因静脉纤细，血管壁肿胀变脆，难以吻合，可试行放血，并在皮缘局部滴注100MG/ML肝素液数滴。48H后血液循环危象是一种以血管痉挛为主的危象，手术探查只会进一步加重血管痉挛及组织缺氧程度。所以48H后危象的病例变化多端，应具体对待，利用现代检测手段尽量判明是血管栓塞还是血管痉挛，以便及时处理5。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/10肿胀的处理常见的肿胀原因有皮瓣下血肿、反应性肿胀及静脉回流不足等。必须针对原因及时拆除部分缝线，清除血肿，抬高患肢以促进静脉回流。如果有负压引流应该注意观察负压引流的颜色、性质和量并准确记录，观察负压引流有无漏气，保持负压引流通畅呈负压状态。如引流量较多，引流液色泽鲜红甚至有血凝块时，说明伤口内有活动性出血，应报告医生，急诊手术探查止血。经4D7D负压引流后，引流量逐渐减少，当引流液减少每天小于10ML时，即可以拔出引流管。若引流液为淡黄色或乳白色，应怀疑有淋巴液漏的可能。扩血管药的应用主要使用低分子右旋糖酐500ML，每日1次静脉输注，以扩充血容量和降低血液黏滞度。罂粟碱30，每日4次，肌肉注射，以扩张局部血管，改善微循环。一般1周后停药，均未发现不良反应。在应用上述药物时，一定要按时给药。术后患肢功能锻炼一般于术后2周病情平稳后进行功能锻炼，以减少血管痉挛，促进血液循环。活动可以改善血液循环，消除肿胀，防止关节僵直。病人可于4周后开始新负重面的锻炼。由于皮瓣转移后浅感觉差，但深感觉良好。因此，病人在精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/10早期可部分负重，以后逐渐增加负重量，直至完全负重。锻炼时一定要循序渐进，由简到繁，切不可急于求成。外固定支架的护理严重开放性损伤多以微创术式选择外固定支架固定，要保持较长时间的外固定支架，钉点护理十分重要，坚持每天2次碘伏做钉点的清洁消毒。4讨论本组46例病人采用了术前从心理到生理，从局部到整体的护理术后体位、饮食、早期动态观察、功能康复训练及配合药物治疗，取得了优良的临床效果。结果表明皮瓣成活率、功能恢复情况、骨折愈合时间、脱离拐杖行走均有显著提高。本组护理特点是注重整体与局部的统一，心理与生理的统一，即根据不同的人群，不同损伤类型，强调个性化，以人为本的护理原则。强调术前术后协调一致的护理原则。术前就要考虑到术后一定时间的制动，应积极指导病人在外固定支架保护下做患肢邻近关节的功能锻炼，避免术后关节僵硬影响康复效果。注重生理、心理、生活、饮食的健康宣教工作，严重创伤病程较长，骨质外露对病人及家属造成一定的心理压力，加之吸烟给手术及术后恢复带来不利影响，要耐心与病人沟通，消除顾虑，告诫病人养成良好的生活习惯，建立战胜疾病的信心与决心。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/10【参考文献】1田少斌，刘敏，杜张荣，等皮瓣移