血管内导管相关感染的预防与治疗指南.doc

血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）在日常医疗实践中,尤其是在重症加强治疗病房(ICU),血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展,对导管技术的要求日益提高,单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要,多种形式的导管应运而生,成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而,随之产生的导管相关并发症,包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突,延长了病人住院时间,增加了病死率,并且加重了医疗负担。因此,为提高病人的治愈率及降低医疗成本,采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。 本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展,推荐临床诊断、预防以及治疗的共识性意见,以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法,见表1。表1推荐级别与研究文献的Delphi分级标准推荐级别 满足条件A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持研究文献的分级 满足条件 大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较高 非随机,同期对照研究非随机,历史对照研究和专家意见 系列病例报道,非对照研究和专家意见1 血管内导管类型血管内导管类型多样,可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管;根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管;根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(peripheallyinsertedcentralcatheter,PICC)、锁骨下静脉导管、股脉导管、颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法见表2。2血管内导管相关感染的概念2.1 导管病原菌定植(cathetercolonization)导管头部皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生生长15菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)。2.2导管相关感染(1)出口部位感染(exitsiteinfection)指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征和症状,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfection)指导管出口部位,沿导管隧道的触痛、红斑和(或)2cm的硬结,伴或不伴有血行感染。(3)皮下囊染(pocketinfection)指完全植入血管内装置皮下囊内感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和(或)硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血感染。(4)导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreainfection,CRBSI)指留置血管内装置的病人出现菌血症经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源。 在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,因为有些菌血症导致的BSIs(catheterassociatedBSIs)是继发手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行染(catheterrelatedBSIs),能够排除其他部位感染,且导尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。表2 导管类型和使用方法置入血管类型导管类型常用穿刺部位导管长度备注周围静脉导管中心静脉导管 动脉导管(periphe-ral aterial catheters)普通周围静脉导管(peri-pheral venous catheters, short)中长周围静脉导管(midline catheters)非隧道式中心静脉导管(nontunneled Centr-al venous catheters)隧道式中心静脉导管( tunneled central ve-nous catheters)经外周中心静脉管(peripherally inserted central catheter, PICC)肺动脉导管(pulmona-ry arterial catheters)完全植入式导管(totally implantable catheters)前臂和手部静脉从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉,导管不进入中心静脉经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)植入锁骨下、颈内、股静脉经贵要、头、肱静脉插入,导管进入上腔静脉通过Teflon导引管进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)在锁骨下或者颈内置入导管,在皮下埋入输液港底座,使用时将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽桡动脉穿刺,也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉 8cm,很少发生血行感染约820 cm 8cm,长度受病人身材影响8cm,长度受病人身材影响20cm,长度受病人身材影响30cm,长度受病人身材影响8cm,长度受病人身材影响 8cm长期留置可引起静脉炎,但很少出现血行感染某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小大多数CRBSI与此类导管相关导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比,感染发生率低比非隧道式中心静脉导管感染发生率低通常使用肝素封管,血行感染发生率与中心静脉导管相似,经锁骨下静脉插入时感染发生率低导管相关血行感染发生率最低,病人自我感觉好,无需局部护理,需手术拔除导管发生感染危险低,很少引起血行感染3 流行病学3.1 感染发生率 各种类型导管的血行感染发生率不同以千导管留置日统计,为(2.911.3)/1000导管日。血行染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢的周围静脉导管,而经皮下置入静脉输液港及中长周围脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算,长留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高,周围静脉置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类有关,还与医院规模、置管位置及导管留置时间有关。 革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起,约占导管关血行感染(CRBSI)的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌,目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus,VRE)感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等,放射性壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤病中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛,真菌在院血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原,念珠菌引起的血行感染发生率为5.8%。长期接受全外营养的病人,念珠菌感染的发生率也会增加,在骨髓移病人中可达11%。免疫功能低下病人尤其是器官移植接受免疫抑制治疗者,还可发生曲霉菌感染。微生物引起导管感染的方式有以下3种:(1)皮肤表的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段至导管,;(2)一的微生物通过血行播散到导管,在导管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌殖,引起感染。其中,前两种属于腔外途径,第三种为腔内途径。在短期(1周)留置的导管如带袖套式的隧道式中心脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中,腔内定植主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要用。影响导管感染的因素很多,有时可有几种因素同时存,如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不则,有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘,从而导致导管相血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑,期(2448h)使用不会引起炎性反应。3.2 病死率 病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄葡萄球菌引起的导管相关血行感染的病死率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的病死率较低,约为0.7%。真菌所致导管相关感染的病率国内外尚无统计数据。4 导管相关血行感染的诊断4.1 临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。除此以外还有医院获得性心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状由于其缺少特异性和敏感性,所以不能以此为依据建立断。一些敏感性较高的临床表现,如发热(伴或不伴有颤)缺乏特异性,而在置管部位周围的炎症和化脓虽有高特异性却缺少敏感性。有研究显示,存在导管相关感时,局部炎症表现却不常见。有作者认为,凝固酶阴性葡球菌为导管相关血行感染的主要病原菌,该菌很少引起染的局部或全身征象,这一现象很可能与此有关。若置部位有明显的炎症表现,特别是当病人同时伴有发热或重全身性感染等临床表现时,应考虑导管相关血行感染由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时,具有血行感染临床表现病人,若拔除可疑导管后体温恢复正常,仅能作为导管相血行感染的间接证据。为此,在怀疑导管相关感染时,应取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见1:导管相关血行感染的临床表现不典型,断需重视临床表现并结合实验室检查(推荐级别:E)。4.2实验室诊断 包括快速诊断、导管培养诊断及血培诊断。4.2.1 快速诊断 主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acrdineorange leucocyte cytospin,AOLC)试验及AOLC试验革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的断,但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验,是快速断导管相关血行感染的另一种方法,其特异性高但敏感报道不一。有报道认为,AOLC试验和革兰染色并用是断导管相关血行感染简单快速廉价的方法(仅需100L血30min),但对其应用价值评价不一。4.2.2导管培养诊断 当怀疑CRBSI而拔除导管时,管培养是诊断CRBSI的金标准。肉汤定性培养敏感性但特异性差,半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。与定性培养技相比,诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU,量培养结果1000CFU,同时伴有明显的局部和全身中症状,即可诊断CRBSI。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间周,病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主机制。半定量培养技术敏感性低,定量培养结果更准确因此,当怀疑CRBSI而拔除导管时,应同时对导管尖端导管皮下段进行培养。对于多腔导管,由于每一个导管都可能是CRBSI可能的感染源,为提高阳性检出率,需每一个导管腔进行培养,即使该导管腔为空置,也应对其行培养。完全植入式中央静脉导管系统,静脉入口、硅酮膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同。Swan-Ganz导管尖端培养时,阳性率为68%;而若同时行Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养,其阳性率可增至91%。4.2.3血培养诊断传统观点认为,CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后行导管尖端培养。然而,拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断,并且在怀疑其感染而拔除的导管中,只有15%25%被证实存在感染。因此,很多情况下需要不拔除导管的诊断方法,尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较,即取两份血样本进行定量培养,一份来自外周,一份来自中心静脉导管,若中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,可诊断CRBSI。该方法操作费时,费用较高,但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。 同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较(阳性时间差),特别适用于病情稳定、无严重局部感染或全身感染征象的病人。当研究隧道导管相关感染时,与配对定量血培养技术相比,更准确经济。CRBSI病人中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2h,对于以腔内为主要感染途径的长期置管病人,应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤病人中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。 推荐意见2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时,对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养,多腔导管需对每个导管腔进行培养(推荐级别:B)。推荐意见3:当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时,应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时,或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差2h,可诊断为CRBSI(推荐级别:D)。4.3诊断标准4.3.1确诊具备下述任一项,可证明导管为感染来源:(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000CFU),同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物;(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者菌落计数比(导管血:外周血)51;(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h;(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。4.3.2临床诊断 具备下述任一项,提示导管极有可能为感染的来源:(1)具有严重感染的临床表现,并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,但血培养阴性,除导管无其他感染来源可寻,并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗,症状好转;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中1个来源于外周血),其结果为同一株皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。4.3.3拟诊具备下述任一项,不能除外导管为感染的来源:(1)具有导管相关的严重感染表现,在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退;(2)菌血症或真菌血症病人,有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少有1个血培养阳性(导管血或外周血均可),其结果为皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。5预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作,严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染发生率至关重要。5.1培训与管理5.1.1专业队伍与培训缺乏置管专业队伍和护理经验、护理人员不足及人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率,而专业人员经严格培训和主动教育,强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此,应提倡建立专业化、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式,多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育,包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性,以确保导管应用的安全性。5.1.2监测与质量管理 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作,翔实的记录,严格血管内导管应用的管理与监测制度,定期考核,对标准执行进行评估,以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主,包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统,目的在于监测与总结感染危险因素,及时回顾总结相关感染危险因素与问题,及时指导临床,以提供快速改进措施,并降低医疗成本。推荐意见4:应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别:A)。5.2置管及护理5.2.1穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性,最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。5.2.2外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管,手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。5.2.3深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性,熟练程度,导管留置时间长短与并发症等方面。穿刺部位的细菌密度与感染:多项相关研究显示,股静导管的感染和并发症发生率远高于颈内和锁骨下静脉,且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植生更早,增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局感染(catheterrelated local infection,CRLI)和CRBSI危险为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细定植发生率低于左侧(右侧31%,左侧53%),锁骨下静细菌定植发生率右侧高于左侧(右侧27%,左侧15%)。此,危重病人锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。操作的熟练程度与感染:置管困难、体表定位盲穿、操者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部CRBSI的发生率。而由有经验的医生置管及接受专门训的护士进行导管护理,无论是在锁骨下,还是颈内、股脉,只要严格无菌操作,导管感染的发生率差异均无统计意义。因此,除了操作人员需要培养熟练的操作技能外,需要争取复苏时间的情况下,应当考虑选择最熟练的部进行操作,以后应根据病情尽快调换到感染发生率较低位重新留置导管。 穿刺部位与并发症:超声研究结果提示,ICU中静脉血发生率约33%,其中15%是导管相关性血栓。股静脉血发生率约为21.5%,而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的倍。导管继发血栓形成病人的CRBSI发生率为非血栓病的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰的病人,则首先考虑选择股静脉。肝移植病人不宜选择股静脉。导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间57d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考选择PICC,因其感染率相对较低。近年来,实时二维超声、多普勒探头引导置管技术和体定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两荟萃分析结果显示,应用超声引导置管技术进行深静脉管或更换导管的显著优势在于:能快速定位,可为操作者供靶静脉的置管条件,准确了解靶静脉与周围组织之间关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率,高穿刺速度,减少穿刺引起的机械损伤并发症,并降低导相关感染并发症发生率等。此外,采用超声对深静脉导实施监测,可提高并发症的早期诊断率。推荐意见5:应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、关导管并发症的多少来确定导管置管部位(推荐级别:)。推荐意见6:条件允许时,应采用床边B超引导下中心脉导管的放置(推荐级别:B)。5.2.4 动脉导管穿刺点选择 动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点,其中以桡动脉感染发生率最低。股动脉CRLI发生率显著高于桡动脉(分别为3.02/1000导管日和0.75/100导管日)。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉(分别为1.92/1000导管日和0.25/1000导管日)。桡动脉因其操作管理方便,在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环病人则股动脉的准确性较好。5.3置管更换时间5.3.1周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从1987年至今,不少研究对美国疾病预防和控制中心(centers for disease control,CDC)的推荐提出质疑。1987-2004年多项研究显示,采用72h更换周围静脉导管的方式,静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少,反而增加了液体外渗的风险,认为重点不是72h更换,而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见7:定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别:D)。5.3.2中长周围静脉导管 与周围静脉导管和中心静脉导管相比较,中长周围静脉导管感染发生率最低,仅为0.2/1000导管日。用于治疗时间需要6d至12个月的病人。目前,尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。5.3.3中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)研究显示,导管感染和导管留置时间之间无相关性,且危险高峰表现为导管置入的前几日,在2周之内导管感染的风险相对较低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤,且临床工作中中心静脉导管留置需14的比例24%,所以当血管内导管不再为医疗所必须时,应立即将其拔除,恢复人体正常的生理屏障。推荐意见9:血管内导管应尽早拔除(推荐级别:E)。用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源,即便对于具有免疫抑制的危重癌症病人,其导管相关性定植率不高,为5.4/1000导管日,导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日,较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态,也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化病人出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。5.3.4肺动脉导管肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄包裹,可以预防接触污染,减少导管相关感染的发生,可的导管相关感染的时间点通常为47d,所以肺动脉导保留通常不超过3d。研究显示,若无明显临床症状,4d换和7d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统学意义,故对于需要持续血流动力学监测的病人,肺动脉管保留可达7d。5.3.5周围动脉导管临床上往往采取定期更换周围动导管作为预防导管相关感染的一种方法,也有研究认为围动脉导管应当以46d为更换位点,但是目前仍无证显示常规更换会减少CRBSI的发生。5.4导管更换原则研究认为,置管位点皮肤的定植100CFU/10cm2,相对危险系数为5.5,不严格的置管过程,对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中,进行严格无菌操作,导管相关感染发生率可下降近6.3倍,说明置时是否严格无菌操作,与导管相关感染的危险发生显著关。在实际临床工作中,因为工作环境、病人病情危重的殊条件,可能会出现紧急置管,如果不能满足完全的严格菌,导管留置不宜48h,根据病情,应尽快无菌环境下重置管。推荐意见10:紧急导管置管,若无严格无菌操作,导管置不宜48h(推荐级别:E)。由于多腔导管进行医疗操作的增多,也往往带来了高CRBSI风险,所以2002年CDC指南提出需要尽量选择管接头和管腔最少的中心静脉导管,但是新近的研究分,与单腔导管相比较而言,多腔导管确实存在较高的感染险,但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消,发感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱,阐明了继续用多腔导管的必要性。推荐意见11:尽量选择导管接头和管腔最少的中心静导管,权衡利弊后,不反对使用多腔导管以满足临床治疗要(推荐级别:D)。5.5抗生素涂层导管主要的抗生素涂层导管分为:(1)已定(洗必泰)/银化磺胺嘧啶涂层导管;(2)米诺环素/福平涂层导管;(3)铂/银涂层导管;(4)银套管导管等不特性的导管。2003年前的多项研究显示,抗生素涂层导管可以减少管相关血行感染的发生,降低血行感染所致的病死率。疾病预防层面看,节省了抗感染治疗的费用,所以,2002CDC推荐:常规预防措施实施后,感染率仍居高不下,可虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是激烈的争论从2003年开始。有研究显示抗生素层中心静脉导管能够减少导管相关血行感染的发生,但能改善病人预后。在2004年一项随机对照的多中心研显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定显著减少,但念珠菌定植反而增加,而导管相关血行感染未显著减少,30d的存活率、ICU居住时间也未得到改善。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的改变。此派观点认为先前研究存在一些漏洞:(1)定义不明确;(2)流行病学统计错误;(3)缺少关键的反映预后的指标;(4)血行和导管源性感染的不一致;(5)缺乏一定的临床终点事件;(6)未剔除存在的复杂的变量等。所以不能确定抗生素涂层导管可以减少导管相关血行感染,改善预后。但是使用抗生素涂层导管的支持方对以上观点做出回应。认为反对方存在:(1)对于细菌黏膜源性和皮肤源性的认识不同;(2)终点事件认定错误,导管相关血行感染发生率可以且应当作为预后指标;(3)统计分析中不存在因为ITT(intention to treat)分析导致的偏差;(4)混杂因素得到了随机化;(5)过于严格的入组和排除标准;(6)缺乏大规模资助进行验证。所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。推荐意见12:不常规推荐抗生素涂层导管(推荐级别:A)。5.6全身抗生素预防研究显示,预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率,即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防应用的优势,预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌;同样,应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生,所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。5.7局部抗生素软膏预防聚维酮碘(碘伏)软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险,但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素、地衣杆菌素、多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险,但增加了念珠菌感染的风险。6消毒6.1手部消毒导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来,“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确,选用浓度70%酒精进行手部消毒,较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。手部消毒、严格的无菌技术、聚维酮碘消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70%酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。推荐意见13:正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施(推荐级别:A)。6.2无菌操作导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置CRBSI的发生率。导管置管感染的危险相关因素包括导管(留置针)的种类(塑料金属)、穿刺部位(股静脉颈内静脉锁骨下静脉)、放置方法(切开置管经皮穿刺置管)、导管腔数(3个2个1个)和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。推荐意见14:在进行导管相关操作时,必须严格无菌操作(推荐级别:A)。6.3皮肤消毒剂选择置管和护理时的皮肤消毒应选用适当的消毒剂。2%洗必泰常作为首选,也可选用2%碘酊、以及0.5%1.0%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐,但不宜用于14d比较,14d病人病死率明显增高。甲氧西林敏感的