产后出血演习.doc

.产后出血抢救模拟演旁白：患者XXX 女 34岁 孕1产0，妊娠40周，LOA。分娩先兆入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，估计胎儿体重3900克，现宫口开全1小时。助产士A请一线医生。一线医生内诊检查：宫口开全，左枕后位，手转胎头至枕前位，S+2，产瘤2*3厘米。此时胎心80次/分，胎心监护示延长减速，胎心最低60次/分。呼叫二线及儿科医生，行产钳助产娩出胎儿重度窒息，体重4250克，立即展开新生儿复苏。宫口开全胎心不好时，予吸氧，内诊检查：除外脐带脱垂，检查胎方位及颅骨最低点的位置，不要受产瘤的影响；阴道助产成功的条件：内诊检查可触及胎耳，根据胎耳的方向判断胎方位最准确呼叫儿科医生到场协助抢救。5.如果阴道助产把握不大紧急剖宫产。6.做好新生儿窒息的抢救准备。助产士A：医生，患者流血多200ml。（最初可以估计，后面要严格计算出血量）一线医生：评估出血量约200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。助产士A：胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。积极处理第三产程：缩宫素20单位入生理盐水500毫升静点；45-90秒钳夹和切断脐带；有控制的牵引脐带，持续的张力约1Kg的力量，轻柔地牵拉，另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫；胎盘娩出后按摩子宫。一线医生：4T检查。卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈，可见3点处有一3cm裂伤，有活动性出血，1号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近400ml，子宫收缩不良，助产A马上行双手子宫按摩。启动一级预警。一线医生：立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml，），吸氧，心电监护监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体。予缩宫素，欣母沛，卡贝缩宫素等促宫缩治疗。当病情发展出血多（500-1500 ml），通知二线医师看患者（备医师C）（助产士B完成）。助产士B（打电话）：二线医生，分娩室有一产妇产后出血600毫升，请马上来看患者。旁白：产后出血是产科急诊，在我国是孕产妇主要死因！要充分体现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量，寻找出血病因，做好监测。判断出血量是否达到诊断标准：容积法积血器；称重法；Hb下降1g=400-500ml，HCT下降3%=500ml；休克指数SI（脉率/收缩压）=1，出血1000-1500ml；中心静脉压CVP6mlH2O，血容量严重不足；面积法：实测。助产士B（打电话）：（医师C），分娩室有一产妇产后出血至少600ml，请您马上来看患者。旁白：电话通知上级医师及可能到场的医生，至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度15分钟内输入1000-1500ml。（最好）温热输液38.2-40.8二线医师到现场:请你重点介绍一下病情？一线医生：患者产程顺利，阴道助产，分娩4250g活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约200ml，手取胎盘后，检查胎盘胎膜完整，检查宫颈有裂伤，已缝合，现聚血器测量出血量600ml，立即双手按摩子宫，血压105/65mmHg，心率90次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能性大！予促宫缩处理。现晶体液（NS及乳林）静脉输液中。二线医师：4T检查，阴道侧壁及穹隆，宫颈无裂伤，胎盘胎膜完整，子宫轮廓欠清，出血有凝血块，考虑子宫收缩乏力性。现累计出血量800 ml未控，启动二级预警,呼叫科内急救小组人员到场. 同时准备抗休克治疗，输液速度15分钟内输入1000-1500ml，积极查找产后出血原因。急救小组人员到场后二线医生做好分工：助产士B记录（血压，脉搏，血氧，呼吸，出血量，尿量，神智，液体入量）护士C；推急救车到场，向助产士B报到，护士C职责：专管液路，加药，输血，保持通畅。位置：站床头，也协助麻醉师给药。护士D:室内杂活，向助产士B报到。职责：抽药，溶药，把药递给护士C,抽血化验，抽血样，配血。护士E:外联（向助产士B报到）。职责：送血样，送化验，取血，加温液体，把输血袋和输液袋保存好，打化验单，扫码，取血浆，与护士C核对血样，大声汇报取血情况（医生问取了多少血和血浆，已经输了多少，追化验结果并向医生汇报）一线医生：负责记录，向家属交代病情。记录与护士相符。医师C: 外联工作1.向家属交代病情2.签署输血同意书，宫腔填砂或放置水囊，背带式缝合，剖宫产或子宫切除手术知情同意书。3联系医务科及其他科室4.联系血源旁白：产后出血处理原则：1、病因治疗：是最有效手段！应该积极寻找原因对症处理（止血）；2、争分夺秒紧急液体复苏：30-60min 1000-2000ml晶体液（有效静脉通道的建立2-3条，深静脉通道一条！） 原则上应该超过估计的出血量的3-4倍。寻找病因对症止血：首先按4个T裂伤、残留、乏力、DIC逐一排查，尽可能找到主要病因。胎儿娩出后立即出血，首先考虑软产道损伤；若胎盘尚未娩出，应尽快手取胎盘，并检查胎盘完整性、探查宫腔；评估子宫收缩情况：有无凝血块、不凝血及针眼处出血，化验检查有无血小板少或凝血时间延长。二线医师：去向患者家属交代病情（医师C）！ 助产士B：患者血压97/56mmHg，心率100次/分，血氧饱和度99，累计失血量1000ml，入液量1300ml，血红蛋白78g/l，尿量20ml。二线医生：该患孕前体重60kg，休克指数1.18，故该患者至少出血1000ml以上。启动二级预警，通知医务科及院内产科质量办公室，电话通知检验科快速检验，通知血库备血红细胞4单位，血浆400毫升。共建立三条静脉通路，快速输入林格500毫升，生理盐水1000毫升，万文500毫升。同时检查血常规，凝血五项，动脉血气，生化全项等旁白：根据体重、估计血容量是十分重要的！不能单凭一项估计出血量，必须综合估计出血量！失血性休克离孕妇死亡只差半步到一步。二线医生：产前Hb为110g/L,现为78 g/l，估计出血量为1200ml，目前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起，行超声监测下宫腔水囊压迫，注生理盐水500毫升，目前晶体入量超过1500ml后，补充胶体（万汶）500ml，并立即输红细胞2单位，另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳，欣母沛250ug宫颈注射。拟行宫腔压迫止血。医师C;再次交代病情，签署输血和宫腔水囊知情同意书。旁白：护士详细核对输血信息，宫腔放置水囊后观察患者仍出血，通知三线医生到场。输血指征：是否有继续出血的可能性；血红蛋白小于70-80g/L和红细胞压积小于25%。三线医生到场：病人什么情况？二线医生：患者血压84/47mmHg，心率121次/分，血氧饱和度97，呼吸30次/分，休克指数1.41，目前累计出血1500毫升以上，宫腔水囊压迫出血未控，以上入液量2000ml，滤白红细胞1单位，现液体剩余万汶400ml，滤白红细胞1单位。化验结果：血红蛋白65g/l， PT 17 、APTT 42、D-二聚体 6410、纤维蛋白原0.2，考虑DIC。三线医生到场：患者出血未控，立即启动三级预警，启动院级抢救，通知医务科和主管院长！请ICU医师行深静脉置管，保持三条静脉通路。同时请麻醉科，急诊科，心内科，呼吸科等相关科室参与抢救综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，大量出血导致的DIC和休克。目前估计出血量可达1500-2000ml，一般治疗无效，应立即手术治疗出血，但必须在开腹前除外裂伤性出血！继续追加输血4单位，血浆400ml，纤维蛋白原2g，氨甲环酸1克静点，2%NaHco3 100 ml纠正酸中毒。联系手术室做好抢救准备。医师C：电话通知手术室做好开腹探查准备。三线医生：向家属交代目前病情，子宫收缩乏力，通过目前抢救无好转，应急诊入手术室抢救，有子宫切除、孕妇死亡的风险。旁白：当抢救无效时，应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。进入手术室前把液体出入量总结一下。二线医师：进入手术室，全麻醉成功后，截石位，台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检查软产道，无活动性出血。逐层入腹，于子宫下段行横切口，探查宫腔，除外残留、子宫破裂。行子宫按压实验，子宫按压后出血明显减少，行B-lynch缝合：以切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处进针，宫底处距宫旁3-4cm处进针出针，子宫后方与前方对应处进针出针，左侧宫底距宫旁3-4cm处进针出针，切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处出针，系紧缝线，缝合完毕，可见出血明显减少。现在患者情况如何？为什么病患要行截石位？截石位可方便及时判断止血措施的有效性。开腹手术前必须再一次检查软产道损伤；子宫挤压试验是否有效；它是是否切除子宫的最可靠试验！助产士B：患者血压127/85mmHg，心率72次/分，血氧饱和度99，血红蛋白62g/l，PH7.15 ，尿量300ml。钾离子：6.5mmol/l，目前酸中毒，高钾血症。三线医生：继续输血4单位（总计8单位），极化液500ml静点纠正高钾血症，碳酸氢钠100ml静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术切除子宫风险。大量输血方案： 方案一手术大出血 10个单位红细胞 1000毫升血浆 1个治疗量血小板 若患者大量失血处于频死状态，上述剂量加倍 持续输血：每30分钟上述比例配置好的血液制品 方案二孕妇分娩、外科、重症 紧急情况、口头通知血库、6-10分钟实施 按照6:4:1的比例发出 12个单位红细胞（O型或同型） 800ml 血浆 2个治疗量血小板 三线医生：该换基本抢救成功！但应继续监测生命体征连续4至8小时，预防不测！该患者要注意出血关、感染关、血栓关！择期全科讨论病例!尿量是抢救成功的标致！保持大于30ml/h。矫正贫血的理想血红蛋白数？在无继续出血可能条件下，理想血红蛋白数为80g/L左右。总结：1、 血气分析十分重要！在等待化验结果回报中：1.5分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况，血钾，血红蛋白，估计出血量，为抢救争取时间。2、 强效缩宫药物必须常备！ 责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物。必备器械：水囊、缝合包、宫腔纱布。3、 打开多条静脉通路，沉着冷静分析出血原因。4、 警惕尿潴留！若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声，注意导尿5、 高钾血症应用极化液500ml，注意备血，血浆，红细胞，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原，凝血酶原复合物等6、 团队力量大！集体参与，有条不紊。在年资高、经验丰富的医生或护士主持下，其他人无条件服从。要明确分