安全监督申请和评定表式兴海桥.doc

AJ-01表交通建设工程安全监督申请书 ： 兴海桥 工程项目已具备开工条件，按照江苏省交通建设工程安全监督（暂行）规定的要求，申请办理工程安全监督手续。 联 系 人： 邵建华 联系电话： 84596332 传 真： 84596332 电子邮件： 单位地址： 如东县长沙镇人民政府 邮政编码： 226413 申请单位： （公章） 2008年9 月10日附件：1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本； 3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员及资质情况、安全文明生产施工组织计划； 4、监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。注：本申请书由建设单位填写。AJ-02表交通建设工程施工现场安全生产条件检查表编号：工程项目兴海桥施工标段施工单位南通市东路工程养护有限公司监理单位如东恒基序号核验内容好中差备注1安全生产保证体系与安全责任制2主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况3施工组织计划中的安全保证措施4施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定5施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置6现场安全应对措施高空作业7水上作业8现场用电9施工机具10特殊工艺、非常规施工等11重大危险源检测、评估、监控情况12劳保用品、安全设施配备13地质灾害及其它自然灾害防治预案14大型机械设备拆装、使用许可证办理15安全经费使用计划及办理保险情况16安全教育17安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备核验意见：同意施工 （公章） 2008年9 月14 日注：1、本表由建设单位填报； 2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：符合安全生产条件。尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。不符合安全生产条件。3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。AJ-03表交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全责任人汇总表项目名称： 兴海桥 编号：工程规模批准概算45万元批准文号建设单位(项目法人)周志勇单位责任人邵建华项目责任人葛福明勘察单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人设计单位苏州市政设计院承揽的内容及范围施工图设计单位责任人史佩杰项目责任人葛卫国监理单位如东恒基承揽的内容及范围工程监理单位责任人项目责任人戴志林试验检测单位如东交通试验中心承揽的内容及范围工程检测单位责任人缪平项目责任人填报单位： 长沙镇人民政府 填报人：季伟 2008年9 月 10 日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。AJ-04表交通建设工程项目施工单位（施工总承包）安全责任人汇总表项目名称：兴海桥 编号：合同段单位名称资质施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人1南通市东路工程养护有限公司二级中三桥、长海桥、兴海桥135缪金泽戚建明填报单位： 长沙镇人民政府 填报人：季伟 2008年9 月 10 日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。AJ-05表交通建设工程项目安全责任承诺书单位名称：南通市东路工程养护有限公司 工作性质：施工企业工程项目名称兴海桥、中三桥、长海桥合同段建设规模（承揽内容）工程施工合同价（万元）135单位责任人缪金泽项目责任人戚建明单位责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行江苏省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行江苏省交通建设工程安全责任制度，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。AJ-08表交通建设工程安全评价申请书 ： 兴海桥 工程项目即将完工，按照江苏省交通建设工程安全监督（暂行）规定的要求，对本工程从业单位安全行为的评估已经结束，现申请办理交工安全评价手续。 联 系 人： 邵建华 联系电话： 84596332 传 真： 84596332 电子邮件： 单位地址： 如东县长沙镇人民政府 邮政编码： 226413 申请单位： （公章）年 月 日附件：1、建设单位安全工作总结；2、施工单位安全工作总结；3、监理单位安全工作总结。注：本申请书建设单位填写。AJ-09表交通建设工程从业单位安全评估表项目及标段名称工程地点从业单位交工日期工作内容工程安全生产或安全行为自我总结