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提高心身健康的临床处置能力 河北省人民医院苏少慧 心身医学的理念已被大家接受 临床疾病约70 与心理精神因素密切相关 如何让心身医学的理念 理论运用到临床实践中 是许多医生思考的问题临床疾病症状繁杂 如何快速从众多的症状中识别出患者是否有心理疾患 是否是主要问题 是单纯的心理问题 是伴发 是共病 是我们迫切需要解决的实际问题 临床处置中我们也还有许多疑问1 什么类型的患者可以单独用药 什么类型的患者需要联合用药 怎么联合 2 为什么有的患者治疗后迅速起效 为什么有的患者无效 为什么有的患者需要长期维持 3 睡眠障碍与心身疾病的关系 如何正确使用相关药物 心身疾病 psychosomaticdiseases 特指在心理和社会因素作用下 健康的机体在没有受到生物因素的影响下 出现了一系列异常的生理功能变化 并在此基础上发生与精神和情绪变化有关或无关的躯体疾病症状群 美国精神疾病诊断与统计手册 DiagnosticandStatisticalManuaiofMentaldisorders DSM 心身疾病概念的延续发展 DSM 1952 心身疾病DSM 1968 心理生理性植物神经与内脏反应DSM 1980 影响身体状况的心理因素DSM 1994 影响医学情况的心理因素DSM V 2012 躯体症状障碍 SomaticSymptomDisorders ICD 10 神经症性 应激相关的及躯体形式障碍 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 心身疾病诊断强调的是躯体症状心身疾病 与心理社会因素相关的躯体症状 学习研究心身疾病就是学习了解躯体症状 1 患者关注的是症状调查表明61 83 的患者非常关注自身症状 35 的患者有些关注92 47 的患者认为躯体不适对自身社会功能有影响用症状是否减轻 消失评价医生的诊治水平2 医生关注的是疾病 查找疾病的原因 病理损害的机制医学应该关注患者的感受及症状 而非只关注 疾病 或病损 医生和病人是两个不同的世界一个是被观察 记录的世界一个是被体验 叙述的世界 一个是寻找病因与病理指标的客观世界 个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界 躯体症状 内科学 组织损伤或潜在损伤所产生的不愉快主观感觉 主观感受任何躯体症状的产生都不是纯粹生物源性的均与个体的认知 情感 个性等心理因素相关 同样的损害在不同个体产生不同程度 不同形式负性体验 不是单一 孤立的 是整体的 基于上述观点 可以从以下方面对躯体症状进行解读1 躯体症状是器官组织对外界环境的述求2 躯体症状是缓解内心冲突的重要途径3 躯体症状是中枢神经系统对躯体组织 器官相关信息的解读4 躯体症状本身就是情绪 特别是负性情绪的直接表现5 躯体症状是以往体验的再现或学习的结果 想象 暗示 自我暗示 躯体的不适有可能是情感障碍所带来的 情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁 躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题 DSM IV TR Washington DC AmericanPsychiatricAssociation 2000 KroenkeK etal ArchFamMed 1994 3 774 779 综合医院心理障碍 心身疾病的躯体表现 患者症状繁杂 多样 心理 生理症状重叠 如何梳理症状 从繁杂的症状中如何快速识别 分析 提炼 归纳心理症状科学合理的解读临床躯体症状 选择合适的治疗 如何发现患者症状实质 帮助我们用心身观点定性症状 量化评估疗效及预后 如何与患者沟通 让其接受诊断和相关治疗 复杂的问题简单化 临床困惑 躯体症状分为1抑制性躯体症状 a 2激惹性躯体症状 b 3生物性的躯体症状 c 4想象性躯体症状 d 5认知性的躯体症状 e 五大类 西部精神医学会临床躯体症状分类量表 1抑制性躯体症状 a 躯体器官功能弱化的各种表现如厌食 饱胀感 头昏 不清醒等 抑郁患者的躯体表现 胃肠胀气 便秘 消化不良 早醒 肢体灌铅感 迟钝症状 少言 少语 少动 做事提不起兴趣 有力无心 无动力感 有心无力 性欲减退不能赋予生活的意义 2激惹性躯体症状 b 躯体器官功能激惹所表现的功能失调 焦虑患者的躯体表现 疼痛 IBS 腹部疼痛 上腹烧灼感 腹泻 恶心 呕吐 感觉多汗 四肢或全身发冷发热 一阵阵坐立不安 心慌心悸 入睡困难 睡眠浅 多梦或受梦的困扰 皮肤过敏 口腔溃疡症状具有多样性 多变性 3生物性的躯体症状 c 损伤或潜在损伤作为主要原因所产生的症状 超过了疾病愈合时间 病理性损害在负性体验的产生中起到重要作用这类症状的感受仍然源于心态的变化 如战斗的时候 个体对损伤疼痛毫无知觉患者有各种实验室检查的阳性结果 查体可能有相应阳性体征 表现出对疾病的过度关心 担忧 甚至影响正常的生活和工作 持续时间超过2周 3生物性的躯体症状 c 组织损伤只是触发诱因 神经系统作为中介 精神心理因素参与其中 神经生物学机制上行系统被激活 下行系统脱抑制例如肺癌肝转移 骨转移疼痛的患者 黛力新 佐匹克隆抗焦虑 治疗失眠后 疼痛消失 肿瘤还在 如何分析躯体症状 很多的启发 4想象性躯体症状 d 最难治 患者在暗示及自我暗示时候所产生的症状 特点症状多变性及症状的超常性确认自己的身体出了严重问题体验到的躯体不适感在身体各部分游走有许多不同种类的症状困扰 医生的承诺不能相信比别人对疼痛敏感 比大多数人更担心自己的健康 听到 看到疾病会联想自己 4想象性躯体症状 d 与精神病不一样 思维符合逻辑主要是心理暗示造成的 5 7岁儿童 成人心理问题 症状多样 超常性 举例 5认知性的躯体症状 e 个体对躯体感知的负性解读咽部异物 不适感或吞咽困难肌肉紧张 跳动或四肢震颤症状固定 清晰 生动耳鸣 健忘 不能集中注意力躯体某个部位或多个部位出现 稀奇古怪 的感觉头昏或眩晕 感觉缺氧 全身或局部肿胀 认知中枢神经系统对机体组织器官相关信息的解读 人最需要的是对周围事物的解释及对我们自己将来会发生什么事的预测个人的行为表现乃至整个人格的形成 无论是心理正常还是异常的人都决定于他对周围环境包括人 事 物等的认识 期望 评价 思维的结果 认知和评价后所建立的观念 智力发育 教育背景 生活经验 风俗习惯 宗教信仰等一切精神内容的总和 消化门诊咽喉不适 异物感 吞咽不畅耳鼻喉科喉镜正常 胃镜食管无异常认知偏差 过分关注 躯体症状分类的意义在于1 用心身同一的观点理解躯体症状患者主诉的症状对患者带来痛苦的大小 对日常生活的影响2 有利于分类治疗激惹性抗焦虑为主 抑制性抗抑郁为主 认知性非典型性抗精神病药物改善认知 喹硫平 想象性心理疏导综合治疗生物性的针对病理生理改变进行处理 躯体症状因人而异 症状多元化 复杂而非单一 以某种症状为主并不排除共存 不同于既往认为的抑郁 焦虑这样单一 抑郁 认知 焦虑 想象 主要 次要 疼痛可以是激惹 想象性 在诊断时注意判别和组合 联合治疗多元化治疗病因 病理生理 病理心理 躯体层面 1抑制性躯体症状 a 抑郁患者的躯体表现2激惹性躯体症状 b 焦虑患者的躯体表现上述两类情绪性躯体症状 好治 见效快 轻中度患者 一般单一用药即可奏效 使用黛力新起效快 效果好 用药疗程短 4想象性躯体症状 d 神经递质调节剂 心理辅导等综合治疗 5认知性的躯体症状 e 神经递质调节剂 非典型抗精神病药 这两类患者 一般需要联合用药 药物起效慢 疗效欠佳 需要维持巩固心理科会诊 认知行为治疗原则1 目标是帮助病人认识问题的性质注意 病人多相信自己问题是躯体性的 常常拒绝探讨心理问题 以评估 询问方式进行 认识问题性质2 医生应认同患者确有症状存在表达医生对患者的关心 力求设身处地理解其痛苦感受3 同病人讨论 对健康的焦虑如何导致持续的躯体症状症状持续的因素有 机体生理功能激活增强 对身体感知方面过度聚焦 反复检查 寻求保证 避开危险的信念4 治疗会谈决不可变成争论 是否维持治疗 1 因为应激事件造成的神经递质合成 分泌紊乱 属于 功能性 可逆性 暂时性 缺乏给予一定时间的外源性补充 维持生理机能 帮助机体度过难关 机体 躯体 心理 适应后 恢复正常的神经递质水平 不用长时间维持治疗 2 重视老年患者脑血管疾病患者的维持治疗 老年患者的增龄性脑改变 脑血管病后脑实质病变 有些需要替代 脑有140亿神经细胞重量1300 1400g 男 1200 1300g 女 神经细胞体积变小 有髓神经纤维总长度减少10 年60岁下降50 150g 年脑内神经递质减少 受体及受体结合力下降尾状核 海马 额叶 杏仁核 颞叶 在情绪体验中非常重要 均出现增龄性萎缩脑老化增龄加重递质调节药使用时间长 存在器质性改变 焦虑是人的基本情绪 生下来就哭 不焦虑 痴呆 焦虑性躯体症状是情绪 特别是负性情绪的直接表现 焦虑警觉性 HPA轴活跃常有应激事件 植物神经兴奋口干 出汗 发冷发热 尿频 哮喘睡眠障碍入睡困难 缺乏睡眠感 躯体疾病中的焦虑症状躯体化症状 癌症 卒中 心脏病 肠易激综合症 糖尿病 HIV 内分泌疾病 慢性疼痛 纤维肌痛 许多躯体疾病患者存在着抑郁 抑郁的临床表现 抑郁分三种情况抑郁情绪 抑郁状态 抑郁症正常抑郁攻击的方向是外界异常抑郁缺少赋予生活意义的机制 找不到愉快感 人生的终极目标追求愉快感 攻击的方向是自己 觉得生活毫无意义 度日如年 对死亡毫无恐惧 反而是一种解脱 结束自己 帮助结束别人 注意识别 告知或转诊 临床上怎么发现 如何让患者说出 心结 简单的筛查几个问题 问 1睡眠如何 睡觉怎么样 2情绪好吗 心理麻烦吗 日子过得怎么样 了解情绪3工作压力大吗 喜欢你的工作 工作顺利吗 学校吗 了解应激 4你认为自己的身体有什么病 了解认知 5家里人怎么样 社会支持度 疾病起因 6医学无法解释的患者 明显的躯体症状 多种的检查 多次的手术 多位专家但没有查出病因 心理学的观察 视 眼神 焦虑面容 脸部肌肉较收缩 笑容不灿烂失眠面容 较重的黑眼圈 面色灰暗 皮肤干燥 神色倦怠抑郁面容 情绪低落 没有生气 无精打采 躯体症状常常是心理障碍的表现患者有情绪问题或者心理障碍 没有以心理症状表现出来将自己的内心矛盾或冲突转换为各种躯体症状 借此摆脱自我的困境通过身体痛苦减弱心理痛苦 事实形成恶性循环更痛苦 躯体症状表明个体遇到了难以逾越的心理困难 是内心冲突的表达方式患者避开心理问题而执着的关注躯体症状躯体症状可以暂时缓解心理冲突 病人的心理问题并没有解决 躯体症状会带来新的心理问题躯体症状作为心理疾患的隐匿性主诉 躯体症状只是表面 心理问题是内在本质躯体症状无论感觉多么痛苦 本质上是心理问题心理失衡导致内分泌和免疫系统紊乱诱发患者的躯体症状心理失衡导致神经递质紊乱 导致其作用的神经元功能紊乱 引起躯体的不适 症状出现在腹部问题出现在脑肠轴根源在神经递质紊乱如果只关注 治疗各种躯体症状 暂时部分缓解 指标治疗心理疾病 症状给患者带来的痛苦 帮助患者回归社会 治本 神经递质是一种什么物质呢 神经递质是一种在两个神经元之间传递信息的物质是一个神经元与另一个神经元对话的 语言 已发现的神经递质有100多种研究较深入且作用广泛的为五羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 NE 和多巴胺 DA 等神经元之间神经递质缺乏 引起神经元之间沟通不畅 就会出现焦虑抑郁 躯体化症状出现神经递质异常时 可以补充神经递质调节剂 使神经递质恢复到正常水平 改善躯体化症状 缺钙补钙 缺胰岛素补充胰岛素 五羟色胺调节睡眠 精神情绪 疼痛 胃肠道运动去甲肾上腺素调节精神情绪活动 心血管活动 消化器官运动多巴胺称为 快乐小分子 调节躯体运动 精神情绪活动和心血管功能 脑干网状结构调节觉醒和睡眠 涉及NE神经元 Ach神经元 5 HT神经元与睡眠有关的脑区是皮层 海马 丘脑 下丘脑及网状系统 睡眠的发生和神经递质 常用失眠治疗药物 苯二氮卓类 非苯二氮卓类 褪黑素受体激动剂 抗抑郁药物 失眠治疗药物 艾司唑仑 阿普唑仑 黛力新文拉法新度洛西汀 雷美尔通阿戈美拉汀特斯美尔通 苯二氮卓类和非苯二氮卓类合称为苯二氮卓受体激动剂 BZRAs 中国成人失眠诊断与治疗指南 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 2012 5HT NE参与中枢神经系统的痛觉管理 中枢神经系统处理疼痛信息 通过下行痛觉通路控制疼痛反应5 HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质 是人体内源性止痛系统的一部分下行通路中5 HT和NE活性降低 疼痛 诊治注意事项沟通诊断和劝说接受治疗 简单的筛查几个问题 问 1睡眠如何 睡觉怎么样 2情绪好吗 心理麻烦吗 日子过得怎么样 了解情绪3工作压力大吗 喜欢你的工作 工作顺利吗 学校吗 了解应激 4你认为自己的身体有什么病 了解认知 5家里人怎么样 社会支持度 疾病起因 6医学无法解释的患者 明显的躯体症状 多种的检查 多次的手术 多位专家但没有查出病因 在临床实践中面对带着各种躯体症状来寻求医疗援助的患者应从多个环节注重社会 心理因素在疾病中的作用多维度理解 分析躯体症状 寻找症状背后的心理原因与患者 说明白 讲清楚 需要跨越的不是语言 是语言背后的认知水平以及决定认知的教育 阶层 信仰 等无数鸿沟站在对方的境遇上 设身处地认清对方的情绪 认知和利益 分析处理患者问题 也要时刻提醒自己 认知自己 1 在接诊中根据患者情况可采用一些非语言的方式 友善的目光 肯定的点点头 柔和的语气 合适的距离 营造互动氛围2 了解患者就诊的原因确认患者对疾病的理解以及他 她所关心的问题 您认为是什么原因引起了您的症状 对您的状况 您关心或担心什么问题 3 打探患者对症状的理解 疾病模式 随之针对患者的认识对其疾病做出充分的解释打消其疑虑 以积极 支持的态度清楚 简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常 告知病人他患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病 可引起严重不适并影响工作和生活 4 了解患者对疾病治疗的预期值并作出现实的答复 您觉得我怎样才能帮助您 5 设定前后一致的限制 我认为不论您的疼痛多么严重 就是胃肠功能紊乱 没有使用止痛药的指征 这类药对身体的危害很大 6 让患者参与治疗方法的选择 我给您一些治疗建议 供您选择 告知有方法治疗或缓解该疾病 但需医患密切合作 7 提出与患者想法一致的建议 抗抑郁药可以用于治疗抑郁症 但是也可用于 减轻 疼痛 而所用的剂量低于治疗抑郁症的剂量 8适时应用神经递质调节药 神经递质调控药物治疗的可能机制 神经递质对胃肠运动 分泌和感觉功能的直接调控作用降低内脏敏感性间接降低胃肠粘膜炎症程度改善情绪和精神状态 缓解躯体化表现 消除精神因素病因 反复频繁发作的各种心理生理障碍应用抗抑郁焦虑 抗精神病等药物患者的反应 商议 神经精神药物 担心嗜睡 影响智力担心不能工作担心成瘾 非精神科医生的顾虑 困惑 不敢诊断 不了解药物用什么药 如何用药 药物依从差 心理治疗怎么做 不会沟通担心药物副作用 担心医患纠纷 治疗的是症状 烦耗时 耗神内科医生 不是治疗心理疾病的专家 但是心理治疗是治疗各种内科疾病的一部分 生病了情绪不好很正常