43-第十五章-健康保险与健康管理

第15章 健康保险与健康管理第十五章 健康保险与健康管理第一节 健康保险概述一、健康保险的原理健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收人损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。健康保险的产品设计：是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。健康保险涉及要素：投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等及其他风险要素。其中，保险责任是最重要的部分，直接关系到最终保险产品的质量。健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，包括费率制定、赔付率计算和准备金提取三大部分。健康保险费率制定的两大基本原则等价和公平等价：是指保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价。公平：是指风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等。二、健康保险的定义和分类健康保险按保险性质可分为：社会医疗保险和商业健康保险。社会医疗保险：是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。商业健康保险：是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。因健康原因导致的损失主要包括两类：一是由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。1、疾病保险疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。疾病保险的特点：1）保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关；2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。重大疾病保险：重大疾病是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。这些疾病可能导致死亡，或在死亡之前的某个生理过程中体现。重大疾病严重威胁生命，通常需要高额治疗费用。例如，急性心肌梗死、恶性肿瘤等。重大疾病保险主要是给被保险人罹患重大疾病提供财务保障，从而避免被保险人及其家属无钱就医，或者在接受治疗后导致整体生活质量下降，甚至陷人巨大的经济窘迫中。重大疾病保险分类：根据保险期限分：一年期/定期/终身重大疾病保险；根据是否独立存在分：主险/附加险；根据投保人群性质分：全体/个人重大疾病保险；根据人口属性分：少儿/女性/男性重大疾病保险；根据保险责任分：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型。2.医疗保险医疗保险：是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险的特点：1）医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。2）按照保险金给付性质，医疗保险可分为费用补偿型和定额给付型。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型和补充型。3）医疗保险风险因素多，经营管理复杂。“补充型医疗保险”是指与社会基本医疗保险制度相互衔接的一系列商业医疗保险产品，是构建国家多层级医疗保障制度的重要组成部分。社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合，构成我国多层次的社会医疗保障体系。目的：对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿，有效地提升参保人员的医疗保障程度。商业补充医疗保险产品多样，责任灵活，覆盖广泛。3.失能收入损失保险失能收入损失保险：是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。一般分为短期/长期失能收人损失保险失能收入损失保险的特点：1）失能收入损失保险界定的核心点：工作能力丧失、失能导致收人损失。失能的界定：全部失能和部分失能或永久部分失能。2）失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式。通常失能收入损失的保险金是失能前收入的百分比，并且最高额度限制在实现决定的限额范围内。赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入，从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。3）失能收人损失保险的给付期间可长可短。短期为15年，长期的通常给付至被保险人65或70周岁。随着人口老龄化和退休年龄的延长，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付。4）在失能收人损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔，如某些仅持续几天的伤残。同时保险合同一般允许暂时中断免责期。5）在实际操作中，失能收人损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。6）特殊条款，失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免，即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。4.护理保险护理保险：是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。护理保险的特点：1）主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。2）护理保险需要制定理赔判别标准表。3）长期护理保险一般包括：专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理。4）长期护理保险通常在保险合同中承诺保单可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。三、健康保险的风险健康风险是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。被保险人的健康风险分三类：（1）可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。（2）工作能力丧失或降低，带来收人损失并可能导致健康状况恶化的风险。（3）生活不能自理，导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。健康保险的风险因素内在风险因素、外在风险因素。内在风险因素：主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险因素：主要是指来自于投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。健康管理机制与健康保险的风险控制健康管理是将健康保险的风险控制，由单纯重视事后风险管控，延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。通过对被保险人提供一系列健康服务,可以将被保险人患病概率降至最低，同时通过定期体检等方式及时掌握被保险人健康状况，为续保提供重要依据。健康管理的具体内容：定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。这种健康服务不仅可以有效化解健康险经营风险，还可以提高全民健康保健意识，充分发挥健康保险在社会管理方面的功能；同时通过全方位、个性化的服务满足客户的健康需求，增加客户续保意愿，促进健康险长期稳健发展。四、健康保险的需求和供给（一）健康保险的需求健康保险的需求主要由居民的当前购买力、保险消费意识、医疗费用的上涨和人口老龄化程度决定的。1.保险产品购买力：保险产品购买力对于健康险保费收入增长有决定性的影响。2.保险消费意识：反映人们对保险作用的认知程度，意识越强，需求就越大，市场潜力就越大。3.医疗费用的增长2012年全国卫生总费用统计达28914.4亿元，比上年增加18.8%2015年全国卫生总费用预计达40587.7亿元4.人口老龄化年老者比年轻者购买健康保险的需求更强。老龄化十分突出的问题就是患病人口，特别是患慢性病人口增加，导致用于老年人的医疗保险费用大幅度上升，这在一定程度上刺激了对健康保险的需求。（二）健康保险的供给近年来，我国健康保险市场呈现快速发展的局面。一是保费收入大幅增长。二是市场主体众多。三是保险产品品种丰富。四是积极服务于政府基本医疗保障体系建设。目前健康保险产品已超过1000种，除了医疗费用补偿型产品、住院津贴型产品、疾病保险产品和长期护理产品，一些保险公司还开展了健康管理服务。五、健康保险发展的影响因素1.健康保险信息的非对称性道德风险和逆向选择始终是困扰健康保险的两大难题，直接导致费率定价无法真实地反映承保的疾病风险水平。（1）道德风险：指投保人因有保险保护而发生行为悖理,从而增加的责任风险，增加了保险损失和保险赔付发生的可能性。这种行为包括滥用医疗资源，其中有些行为可构成诈骗。 （2）逆向选择：是当被保险人更清楚地认识到保险对他利弊大小而做出选择时产生的一种行为。逆向选择导致这样一种不公平的产生，即高风险的患病者积极参与和低风险的患病者急于退出的现象同时并存。最终保险公司所集中的主要是高风险者，低风险者被排除在外。在理赔过程中会出现赔付差异很大的现象。2.健康保险需求的特殊性健康保险需求取决于人们的风险偏好、消费习惯、健康状况、保险意识、收入水平、损失补偿预期和支付能力等诸多因素。健康是对个人未来生活质量的投资，一方面，人们应该增加健康意识和健康保险意识，增加健康投资；另一方面，健康保险产品应该能够满足不同医疗保险需求的人们。3.疾病风险的高度相关性就健康保险承保的医疗风险而言，由于承保人疾病风险单位地域分布的发病概率的特点，疾病风险在传染暴发期间常常表现为高度的时间与空间的相关陛。这种疾病风险损失的高度相关性，极易导致赔付率快速上升，造成健康保险的巨灾损失风险。第二节 健康管理在健康保险中的应用一、健康保险行业中健康管理的定义在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。二、健康保险行业中健康管理的分类健康指导和诊疗干预两大类1.健康指导类：以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率，降低赔付风险。包括健康咨询和健康维护2.诊疗干预类：参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。引导诊疗行为，降低不合理的医疗费用支出。包括就诊服务和诊疗保障。三、健康管理在健康保险中的作用健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能。重要作用：延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域。四、健康保险对健康管理的意义在健康管理行业最为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展，一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广；另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。五、健康保险与健康管理的结合模式1、服务完全外包模式。在该模式下，服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购