重症肺炎的概念和发病机制

1重症肺炎的概念和发病机制1. 1关于重症肺炎的概念重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和ICD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿; (3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎; (4)肺炎引起sep sis、严重sep sis、感染性休克和MODS(多器官功能障碍) 以下称sep sis及其序贯状态( sep sis and its sequels) ; (5)急性肺损伤(AL I)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重sep sis靶器官的损伤; (6)重症患儿的肺炎,主要指住P ICU、N ICU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态: (1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。( 2)危重状态包括AL I和ARDS。常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在ICU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征( SIRS)和肺部/全身的微循环障碍所致。严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为sep sis全身性疾病。(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或sep sis及其序贯状态。肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。*1. 2关于重症肺炎发病机制发病机制包括: (1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物宿主相互作用。包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。(3)以肺部为原发病灶引起的SIRS/ sep sis及其序贯状态的发病机制。(4)AL I/ARDS的病理生理机制。以下就应用sep sis的P IRO评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。借用sep sis的P IRO分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。小儿重症肺炎P IRO分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。(1)机体易感性( P, p redisposition) :即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% 85%。不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎) 。其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。相反,过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重要的是目前已有证据显示,某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或SIRS/ sep sis序贯状态存在着遗传的基因多态性。如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生sep sis/ARDS的遗传多态性。( 2)感染/打击( I, insult/ infection) ,即外因:要根据年龄、起病场所(社区或院内) ,当时/当地流行病学资料对肺炎的病原体作经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内/外毒素作用还是过敏/变应性(如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染,也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。某些病毒、军团菌、支原体等细胞(内)寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生ARDS和全身多脏器受累的原因。另外,对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析,如气管内痰标本和置入体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌,也可以是定植( colonitation)或局部气道菌群紊乱结果。(3)机体反应性(R, response) :思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应,哪些是过度的炎症反应(感染免疫紊乱) 、变应性反应(自身免疫) 。从全身炎症反应角度,分析是SIRS(狭义)为主,还是CARS(代偿性抗炎反应综合征)或MARS(混合性炎症反应) ,是否存在免疫麻痹状态(目前常监测CD4 /CD8、CD14、NK和HLA2DR抗原等) 。这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。(4)器官功能状态(O, organ) :这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。*1. 3 小儿重症肺炎与SIRS/ sep sis的关系肺是儿科sep sis最常见的感染起始部位,也是sep sis最易受损伤的靶器官。而且sep sis及其序贯综合征也是重症肺炎最常见并发症,是理解重症肺炎及其他并发症机制和重症肺炎综合性治疗的关键点。1. 3. 1重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的关系和发展过程重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的发展过程根据起病情况和发展过程可以分为原发性和继发性,或者称简单型和复杂型,即一次打击和二次打击两种类型。原发性多见于农村地区小婴儿,可以是家庭呼吸道感染起病,常由于就诊过晚,或路途中发生气道不畅、呼吸动力不足等窒息缺氧原因直接导致心肺功能衰竭, 为原发型MODS,多在急诊室就诊和抢救。继发性sep sis序贯综合征以院内获得性肺炎、耐药性条件致病菌多见,常有既存慢性疾病或医源性致病因素。重症肺炎并发症分析与诊断:重症肺炎从局部气道、肺实质感染发生炎症反应,发展到远隔器官或全身性炎症反应是一个连贯的动态过程。同样,重症肺炎和并发症的诊断,以及sep sis序贯综合征的诊断,既不相同又不矛盾,且不能互相代替。在我们的临床实践中,两者同时诊断,在指导治疗策略制定和疗效上显示出明显益处,对预后估计和医患沟通也大有帮助。1. 3. 2当前我国儿科临床在重症肺炎诊治中需要深入探讨的问题我国幅员辽阔,城乡差别较大,因此,基层医院和城市三级甲等医院接受患儿的具体情况差别很大,包括常见病原体、发病机制、抢救和治疗的关键点等。重症肺炎诊断概念过于笼统: ICD10版的诊断术语,以临床分型为主,具有可操作性,在结合国内具体情况下应用值得推广。在病历首页以重症肺炎为主要诊断时应进一步细化分类,如婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管(肺)炎(或重症婴幼儿支气管肺炎)见表1。当然ICD的新版可望近年更新,国内也可结合国情重新制定相关诊疗指南。1. 3. 3目前存在的理论性问题和有待解决的临床操作性问题理论性问题:如重症肺炎合并sep sis的免疫机制分型;非复杂性sep sis与严重sep sis是否属于同一综合征的概念范畴。临床实践问题: (1)学术名词与国际接轨:如“肺炎合并sep sis”、“sep tic pneumonia”如何进行中文翻译,或在临床查房和与家长沟通中如何表达。( 2)诊治标准制定:如有必要重新更新小儿重症肺炎合并呼吸衰竭、休克、心力衰竭的诊断标准;小儿重症肺炎的临床分型等。1. 4婴幼儿重症肺炎发病机制分析中的几个问题根据婴幼儿重症肺炎发生和发展过程,对发病机制需要全面动态分析。(1)以小气道梗阻性机制为主。如小婴儿毛细支气管炎、痰堵、气管和支气管软化等。由于严重通气功能障碍导致CO2潴留和严重缺氧,使肺炎病情恶化,发展为重症肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭。(2)患儿是否存在过敏体质、气道高反应性,并分析导致气道高反应性的诱因,如婴儿胃食管反流、雾化气体过凉等相关刺激因素。( 3)注意机体内环境紊乱造成肺炎病情恶化。包括有效循环血量、酸碱平衡、水电解质、血糖等状态有无异常。如重症肺炎合并休克时,常存在有效循环血量不足、代谢性酸中毒、电解质紊乱等,加之呕吐、腹泻,循环状态更加严重。治疗应扩充血容量,改善循环状态。而非只用强心药和利尿剂。小婴儿有效血容量不足时,需要从病史、体征和辅助检查等方面综合判断,对扩容治疗的反应是重要的验证手段。( 4)心率和呼吸增快机制的分析:应避免静止、简单地只用呼吸、心率绝对值作为判断呼衰和心衰主要指标,也要避免以单次的血气或床边多普勒超声心动测定数值作为呼衰、心衰的惟一判断指标。应结合整体情况全面分析、动态评价。婴幼儿肺炎患儿存在着多种非特异性(有时尚不能完全解释)的心率增快因素。包括:轻度缺氧、发热、气道不通畅、液体摄入量不足、炎症刺激、各种机制的心动过速、医源性因素和心理因素等。目前临床上存在较普遍的肺炎合并心力衰竭诊断过度和忽视肺炎合并呼吸衰竭、肺炎合并休克的早期诊断倾向。应该说缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等是基层急诊遇到的婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。肺炎休克是院内重症肺炎心力衰竭的常见原因。*2肺炎病原学的变迁社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP) 病原学的差异很大,了解这种差别对合理选用抗生素尤其对初始经验治疗有指导意义。CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等) 、真菌和原虫等。病毒病原:在儿童CAP病原学中占有重要地位,尤其在婴幼儿、在肺炎初始阶段,这也是小儿CAP病原学有别于*的一个重要特征。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征。首位病原依然是呼吸道合胞病毒,其次是副流感病毒1, 2, 3型和流感病毒甲型,乙型。鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原,也是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。病毒病原可以混合细菌、非典型微生物,免疫功能低下者还可能混合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%35%。病毒病原的重要性随年龄增长而下降,但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,如SARS病毒、人禽流感病毒等。细菌病原:儿童CAP血细菌培养阳性率仅5% 15% ,获得合格的痰标本困难,又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断,因此较难估计细菌性CAP所占的比例。一般认为,发展中国家小儿CAP以细菌病原为重要,但我国幅员辽阔,地区间、城乡间经济卫生条件的差异必然影响CAP病原的构成比。发展中国家可以借鉴发达国家小儿CAP细菌病原谱,常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(包括b型和未分型流感嗜血杆菌) 、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌,此外还有表皮葡萄球菌、结核分支杆菌、肠杆菌属细菌等。肺炎链球菌是各年龄段小儿CAP的首位病原菌,不受年龄的影响;流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁小儿;而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。非典型微生物病原:肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是小儿CAP的重要病原,其中前两者是学龄期和青少年CAP的重要病原。肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原,约占儿童CAP病原10%30%或以上。MP感染每隔38年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一,而肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见,约占病原3% 15%;嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿,但发病高峰年龄依然是学龄前和学龄儿。混合感染:儿童CAP混合感染率约8%40% ,年龄越小,混合感染的几率越高。 70 /min (婴儿)或 50 /min (年长儿) ;(3)呼吸困难;(4)间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟(哼哼声呼吸) ;(5)拒食或脱水征;(6)家庭不能提供恰当充分的观察和监护者。收住或转至ICU的指征:具备下列1项者(1) FiO2 0. 6条件下,不能维持SaO2 0. 92;(2)休克;(3) RR增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭,伴或不伴PaCO2升高;(4)反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。*5肺炎的临床表现和治疗5. 1重症社区获得性肺炎的临床新特点近年来,重症社区获得性肺炎在临床特点上发生了变化,主要表现在以下方面: (1)由于病原体的改变,临床表现随之发生变化,既往腺病毒等引起的重症肺炎易发生SIRS,导致严重的肺外并发症。而目前一些重症肺炎肺部病变广泛,进展迅速,以严重影响肺部通换气功能为主,如高致病性禽流感病毒肺炎、真菌性肺炎;或二者兼有,如军团菌肺炎、革兰阴性杆菌肺炎;或治疗困难,易合并肺部并发症,如重症支原体肺炎和耐青霉素的肺炎链球菌; ( 2) 出现新的肺部和肺外并发症。现简述如下。5. 1. 1重症社区获得性肺炎病原体的变化腺病毒、麻疹病毒、金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎主要发生于20世纪60 70 年代, 80 年代以后明显减少,但重症麻疹病毒肺炎近年来呈反弹趋势。非典型病原体如肺炎支原体、军团菌以及真菌感染于20 世纪80 年代逐渐增多,尤其是肺炎支原体感染。进入21世纪以后,一些新的病原体如高致病性禽流感病毒(H5N1 ) 、SARS病毒出现。随着抗生素的广泛使用,细菌耐药的问题也有了新的变化,出现了产生ESBL酶和AmpC酶、对头孢菌素高度耐药的革兰阴性杆菌感染。根据临床观察,这些高耐药细菌引起的重症社区获得性肺炎有增多的端倪。另外,在重症社区获得性肺炎中,我们也发现了耐青霉素和三代头孢菌素的肺炎链球菌,表现为大叶肺实变和脓胸,需要万古霉素治疗,即使早期进行胸腔引流,感染也难于控制,易发生脓毒血症和肺脓肿,常有后遗症。既往认为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是医院获得性重症肺炎的病原体,但1997年纽约首先发现了社区流行的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA) , CAMRSA能引起严重的社区获得性肺炎,甚至死亡。5. 1. 2临床表现高致病性禽流感病毒、SARS病毒肺炎:两者的表现相似,表现为持续高热,中毒症状重,咳嗽,呼吸困难,肺部病变广泛,迅速进展为双肺多叶实变,易发生SIRS、ALI、ARDS、肺纤维化、MODS,病情凶险,病死率高。真菌性肺炎:白色念珠菌、曲霉菌性肺炎等可发生于正常儿童,引起持续高热、咳嗽,呼吸困难,咯血,双肺广泛实变和空洞。如患儿无基础疾病或免疫功能缺陷,病情进展较金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎缓慢,中毒症状与高热可不一致。如不及时诊治,晚期病情可在短期内迅速恶化,发生AL I、ARDS,并引起肺外脏器播散或SIRS,导致多器官功能障碍,危及生命。重症支原体肺炎:大多数发生于5岁以上儿童,婴幼儿也可发生。表现为持续高热,剧烈咳嗽,早期干咳,晚期痰多而粘稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变,同时合并中大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠,腺体明显增生。重症支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗高热不退,肺部病变无变化甚至加重,急性期可发生ALI或ARDS,可导致死亡。肺大叶实变者易发生局部闭塞性支气管炎(BO)而遗留长期肺不张,间质浸润者易诱发BO、非特异性间质性肺炎(NSIP) 、肺纤维化等。通过临床研究发现,在重症支原体肺炎急性期加用糖皮质激素治疗有助于控制病情,减少肺部并发症。另外,支原体可与细菌、病毒混合感染导致病情加重。军团菌肺炎:表现为持续高热,咳嗽和中毒症状重,肺部病变可较快进展成多叶肺实变,多合并低钠血症、神经系统、肾脏、消化系统、肝脏等损害、循环衰竭等。革兰阴性杆菌肺炎:起病可隐匿,表现为持续高热,明显的中毒症状,咳嗽,呼吸衰竭,典型的胸部X线片表现为右上肺实变,早期即有脓肿形成,或表现为双肺多发性小脓肿,由于细菌耐多药,治疗较困难,恶化过程较迅速,可很快进展为多叶实变并发生严重脓毒血症,合并ALI、ARDS、多脏器功能衰竭、D IC,病死率高。5. 1. 3并发症的变化重症肺炎原有的一些肺外并发症明显减少,而出现另一些新的肺外和肺部并发症。如重症肺炎引起的中毒性脑病、中毒性肠麻痹明显减少,有关重症肺炎是否合并急性心力衰竭仍有争议,由于缺氧、酸中毒、肺动脉高压,病原体和毒素以及炎症介质对心肌的损害,多数人倾向于重症肺炎可合并急性心力衰竭,但发生率也逐渐下降。重症肺炎引起的高凝状态、SIRS、MODS等已被人们认识和接受,这是重症肺炎发生肺外并发症的重要机制。新近我们在临床观察到肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌引起的重症肺炎在后期可合并感染相关性噬血细胞综合征,如不及时诊断和处理,这一并发症可导致患儿死亡。一些重症肺炎引起的肺部并发症如ALL, ARDS,目前已引起广泛的重视和研究。这是目前重症肺炎发生呼吸衰竭,导致死亡的重要原因。另外,支原体、军团菌、肺炎链球菌等引起的重症肺炎,可诱发BO、机化性肺炎伴闭塞性支气管炎(BOOP) 、NSIP、肺纤维化等。总之,目前重症社区获得性肺炎的表现为3个方面:(1)发生严重的全身炎症反应; (2)严重影响肺部通换气功能; (3)治疗困难,易合并肺部并发症。*5. 2重症肺炎并发呼吸衰竭重症肺炎并发呼吸衰竭是导致肺炎死亡的主要原因之一。小儿重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率达23.0% 38.5%。反复上呼吸道感染、营养状态不良(贫血和佝偻病)及先天性心脏病是婴幼儿重症肺炎并发呼吸衰竭的危险因素。在年长儿重症肺炎呼吸衰竭的发生与其基础疾病和病原体的关系更密切,多见于化疗后免疫抑制和伴有先天性心脏病等慢性疾患者,而健康儿童社区获得性肺炎发生呼衰的危险度相对较小。危重患儿评分对于并发呼吸衰竭的预测有一定的帮助,危重患儿评分越高,并发呼吸衰竭的可能性越小(OR = 0.809) 。在小儿重症肺炎的治疗方面取得了一定的进展,如对于胎粪吸入性肺炎应用机械通气联合NO,肺泡表面活性物质联合应用机械通气和高频通气等治疗,部分液体通气的研究也已应用于临床,并获得了初步的成功。根据肺保护性通气策略理论,即:将呼吸机相关性肺损伤降低至最低程度为目标来进行通气,对重症肺炎并发呼衰婴幼儿运用压力调节容量控制通气( PRVC)模式进行机械通气,与常用的间歇指令通气( IMV)相比, PRVC使用较低的峰压和气道平均压可以达到更佳的通气效果。对于并发肺炎呼衰的大型室间隔缺损者,进行早期带机手术矫治,可明显提高和改善其治疗效果和预后。重视对小儿重症肺炎的早期识别、病情监测和积极治疗,对防止重症肺炎时呼衰的发生十分重要。动态监测血气,观察PaO2 /FiO2的动态变化,保持气道的通畅,改善通气,加强呼吸道管理,提供合适呼吸支持是阻断病情进一步恶化的关键。加强液体管理是治疗小儿肺炎并发呼衰的重要环节,要适当控制输液量和输液速度,以避免肺循环液体静压的增加。*5. 3重症肺炎和ARDS重症肺炎患儿常有较重的全身症状,并有呼吸困难、三凹征、紫绀、呼吸节律或频率改变等呼吸系统症状,累及循环、中枢神经、消化、血液等系统而进一步发展为MODS。在婴幼儿尤为常见,肺脏亦被认为是MODS最早累及的器官之一,其发展过程往往较快,及时识别和干预十分重要。ARDS是MODS的一部分,虽然ARDS可由多种病因引起,但在小儿常见的病因是重症肺炎。由于ARDS起病急,其症状与重症肺炎又相似,病程常为一连续发展的动态过程,难以确定ARDS的起始时间,如不在早期采取治疗措施,可因病情迅速进展而影响预后。因此,及时识别需注意以下临床表现。(1)高危人群:重症感染、各种病因引起的肺炎,病程中合并心功能衰竭、脑水肿、MODS等肺外脏器功能受累或伴有败血症、感染性休克、吸入、溺水等,婴幼儿尤其是 60 /min) ,心动过速( 180 /min) 、发绀、烦躁、肝脏肿大、尿少、水肿等症状和体征,并不全是由并发心衰引起,在临床上有时可见到疑似重症肺炎并发心衰的患儿经抗心衰治疗后临床表现并无改善、甚至加重。上述症候群也可能由缺氧、呼吸衰竭或抗利尿激素分泌增多等所致。笔者不否认多年来我国儿科医生对重症肺炎合并心衰的诊断有扩大化倾向。过去临床上诊断的“肺炎并发心衰”可能远比实际存在的病例为多。建议今后对此类患儿的诊断应进行综合分析,尤其对抗心衰治疗无效的病例应及时改善缺氧,必要时采用机械通气以保证患儿的通气和换气功能,并要注意有无抗利尿激素分泌过多引起的水钠潴留和循环充血,若有需给予相应处理。对“重症肺炎能否合并心衰”这一学术问题,我们应该采用循证医学的方法,在全国开展多中心、大样本、随机对照的医学研究,使结论建立在科学分析之上。小儿重症支气管肺炎并发的心衰通常为急性心衰,病程较短,多随着肺炎病情的好转而纠正。因此从病因治疗角度应积极治疗肺炎,除选用合适的抗生素之外还可给予静脉丙种球蛋白和短程糖皮质激素。目前抗心衰治疗多主张先静脉给予强效利尿剂如呋塞米(速尿)等,并同时给予吸氧和镇静剂。如病情仍不见好转,可再给予快速洋地黄制剂(如地高辛或西地兰静脉缓注) ,但考虑到由于存在缺氧、心肌损害、离子紊乱等因素,洋地黄药物剂量应减少1 /31 /2。必要时亦可应用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。近年来,小儿重症肺炎死于单纯心衰的病例甚少。重症肺炎并发心衰的机制近年来已经发展到细胞、基因、分子水平,正在为治疗开辟新途径。现简要介绍如下。(1)肺动脉高压:重症肺炎患儿缺氧导致肺动脉高压是患儿心衰的重要原因,因而患儿心衰以右心衰竭为主,使用扩血管药如酚妥拉明有助于心衰的控制。内皮素受体拮抗剂可能有助于心衰控制。(2)心肌损害:重症肺炎患儿血中肌钙蛋白I或T (CTN I或者CTNT)升高,磷酸肌酸心肌同工酶(CKMB)升高, CTN I或CTNT和CKMB水平与心功能呈直线负相关。重症肺炎缺氧、高热、毒素刺激导致心肌损害,从而并发心衰是重症肺炎并发心衰的主要原因。因而重症肺炎并心衰是左右心同时衰竭,右心衰竭重于左心衰竭。使用代谢赋活性药如磷酸肌酸、二磷酸果糖( FDP)有利于心衰控制。(3)脑利钠肽变化:重症肺炎并心衰患儿脑利钠肽代偿性增多,增高水平与心功能呈直线负相关。脑利钠肽水平升高( 55pg/mL)可作为重症肺炎并心衰的诊断标准。基因重组的脑利钠肽如内西利他( nesiritide)可能成为治疗重症肺炎的重要措施。(4)细胞因子:重症肺炎患儿血液中肿瘤坏死因子(TNF)或者干扰素( INF)水平升高,增高程度与心功能呈直线负相关。使用抗TNF药物依那西普( etanercep t)有利于重症肺炎并心衰的治疗。(5)心肌细胞凋亡:动物实验发现重症肺炎可使患鼠心肌细胞凋亡,心肌细胞凋亡率与心功能呈直线负相关。说明心肌细胞凋亡参与重症肺炎并发心衰的发生与发展。FDP可减少心肌细胞凋亡,可用于治疗重症肺炎并发心衰。(6)基因调控:动物实验发现重症肺炎患鼠心肌细胞Bcl2基因和Bax基因的表达增加, Bcl2基因表达与心功能呈显著负相关。FDP可调整Bcl2基因表达,有利于重症肺炎并心衰的控制。(7)肌球蛋白(MHC)分子的变化:动物实验发现重症肺炎患鼠心肌MHC向MHC转化,MHC /MHC与心功能呈显著直线负相关。*5. 6小儿重症肺炎并发脑病综合征小儿重症肺炎是引起脑病最常见的原因之一,可是,“中毒性脑病”一词涵义较空泛而不够明确,目前国际上仅用于非感染性毒物,如CO、铅或某些药物直接导致者。而在感染性疾病时出现者已不用此词,改称为“sep tic encephalopathy”。但直译为“脓毒性脑病”,顾名思义,显然不确切。也有译为“感染性脑病”者,但重症肺炎时出现的脑病,不仅与感染时的多种因素有关,且与肺的呼吸功能障碍直接相关。而沿用于*慢性肺疾病的“肺性脑病( pulmonary encephalopathy) ”,是指呼吸衰竭所伴发的、以脑功能障碍为主的症状,未必涉及感染,用于小儿急性肺炎也不妥。当前,“脑病综合征”一词常用于文献,涵义也较贴切,故建议今后以此相称。或迳称“肺炎相关性脑病”,简称“肺炎脑病”。发病机制:重症肺炎时,肺泡损伤后,液体存留其中,表面活性物质受累,气体交换必致障碍,通气灌注比率因而下降;加上肺实质病变,促成肺内分流,如病损面积扩大,低氧血症随之加重。另一方面,如同其它严重感染,因白细胞释放的炎症介质强烈损害脑内微血管内皮细胞与星形胶质细胞,导致血脑屏障破损及中枢神经系统功能障碍。这些改变最后必将发展为:以广泛脑水肿所致的颅内高压为主的脑病综合征。临床表现:脑脊液除压力增高外,余无异常。重症肺炎并发脑病症状患儿一般不宜做腰穿检查,以免脑疝形成。主要表现为:由弥漫脑水肿所致的急性颅内高压: (1)意识障碍必须密切观察,如突见患儿异常的安详、淡漠或嗜睡(难以保持清醒状态) ,即应高度警惕;继而可转为意识迟钝(不仅对疼痛,对其它刺激均有反应) ,昏睡(只对疼痛刺激才有反应) 、谵妄(躁动不安、神志错乱、妄想幻觉) ,浅昏迷(仅有痛觉及防御反应而无自主运动) ;最后可进入对任何刺激均无反应、角膜反射及对光反射均消失、瞳孔缩小或扩大的深度昏迷状态。用Glasgow评分(包括婴幼儿用的)监测意识障碍发展过程,值得推荐。但,有些患儿也可首先出现谵妄而迅速发展为深昏迷。(2)中枢性呼吸衰竭严重低氧血症必致呼吸衰竭( PaO2 50mmHg) 。而颅内高压又可迅速发展为中枢性呼吸衰竭,尤其在婴幼儿。其表现为各种形式的呼吸节律不整,如潮式呼吸、抽泣样呼吸、呼吸暂停、中枢神经源性过度通气(哮喘样,而呼吸频率可快至80100 /min,吸氧后无任何改善) 、共济失调式呼吸(呼吸幅度、节律及频率都无规则,且不断变动,最后呼吸停止,由延脑受压所致) 、鱼嘴样呼吸(下颌张开似鱼嘴)等。这些呼吸型可依次或交替出现,一旦发生,多提示脑疝形成,此时病情濒危,预后极差,应立即抢救。(3)惊厥可频繁发生或持续不止,特别是曾有惊厥史者,需尽力控制,以免加重脑水肿,形成二者间的恶性循环。(4)瞳孔改变如同呼吸节律不整,提示脑疝已经或即将形成,多与意识障碍及呼吸节律改变同步发展,因此,必须强调密切观察。初起多见两侧瞳孔不等大,即一侧瞳孔缩小或忽大忽小,且常呈卵圆状;继而扩大,对光反射消失。这是由于小脑幕切迹疝时一侧动眼神经受压所致。若颅内压继续升高,则双侧瞳孔均扩大、对光反射也消失,此时,呼吸暂停或全停。这是枕骨大孔疝的特征,随时可死亡,须紧急抢救。但观察瞳孔时绝不能为了眼底检查而应用散瞳剂,否则,脑疝可被漏诊。(5)头痛与呕吐重症肺炎时患儿诉头痛越来越重,必须想到颅内压增高,但常因迅速转入意识障碍而未能及时说出。婴幼儿发生呕吐较早,多见于晨起时,可呈喷射状,须与平时易吐奶者相鉴别。(6)高血压有重要的早期诊断价值,脉搏也同时减慢。一旦出现而上述症状尚未发生时,应立即联想到脑水肿时血管运动加压中枢受累,若眼底小动脉也收缩,宜尽早按颅内高压症治疗,常收奇效。(7)眼底检查视神经乳头水肿是诊断依据之一,但在急性早期未必出现,较常见的是小动脉痉挛。大脑皮层病损:弥漫性脑水肿可致一时性或永久性的广泛或局部病损,造成不同的瘫痪、功能障碍、精神行为或智力改变等,可成为其后遗症。较特殊的是去皮层强直状态及去大脑强直状态。前者表现为上肢屈曲内收、下肢伸直内旋,简称“上屈下直”;后者为上下肢都伸直外展,简称“上下挺直”,重者还见角弓反张,多示濒死状态,较为少见。由此可见,儿科常见的四大神经症状,即不同程度的所谓“昏(迷) 、抽(风) 、瘫(痪) 、呆(智低) ”,在整个脑病过程中均可出先后现。至于支原体肺炎并发的中枢神经系统并发症的病例报告,近年来逐渐增多,但未必与肺炎严重程度相关,甚至没有肺炎,只是支原体感染。其发病机制尚未能确定。虽然少数患儿的脑脊液中可分离出支原体或找到其IgG、IgM抗体,提示病原直接或通过血流侵入脑组织,造成脑炎和(或)脑膜脑炎,惜为数不多。目前多认为,如同其它感染后脑病、脑血管病及脱髓鞘病自身免疫机制为其发病基础,一般见于肺炎出现10d左右之后。主要是头痛、呕吐、意识障碍等颅内高压表现以及上述其它症状。因此,也可称为脑病综合征,但不包括外周神经疾病。据周晓薇等报告,年龄越小、发病越早、头颅MRI改变越显著、治疗越晚,则预后越差。治疗:除了针对性抗生素治疗外,应该采用以下措施:(1)降低颅内压“甘、地、速”的传统治疗仍最为实用和有效。“甘”即甘露醇,仍是首选,剂量一般为0.52.0g/kg,但在重症肺炎时心、肺等功能很可能有障碍,故宜小量多次,如每次0.5g/kg,每3 4h 1 次,按20 30min静脉输入。若脑疝症状明显,甚至可按0.25g/kg,每2h 1次静脉缓注或速滴,血渗透浓度维持在300 320mmol/L 即可。“