结肠造口术后那些事(高旭).ppt

2017 1 22 造口术后那些事 首都医科大学附属北京潞河医院普外胃肠病区高旭 首都医科大学附属北京潞河医院 营养支持 并发症预防 随访 Page3 16April2020 造口是人体空腔脏器在体表的非自然性开口 什么是造口 结肠造口国内外进展 肠造口术是胃肠外科最常施行的手术之一 全球每年由于结直肠癌 外伤 炎症及先天性畸形等而需行肠造口术者达数十万人之多 其中最常见的是回肠末端或结肠造口 俗称人工肛门 肠造口的分类 结肠造口 Page5 16April2020 Page6 16April2020 结肠造口的主要特点 特点通常位于左下腹 为永久性造口 横结肠造口除外 突出腹壁1 5 2cm 直径约3 5cm排泄物性状 手术初期为稀便 康复期为成行便 固体状 与正常人排便相似排泄行为 可形成比较规律排便年龄通常较大 55 65岁 首都医科大学附属北京潞河医院 营养支持 并发症预防 随访 肠造口并发症的预防 造口并发症重在预防 关键是提高造口质量 术前详细检查 结合患者具体情况 精心设计手术 选择好造口位置 根据肠管直径恰当选择造口孔径 造口要彻底止血 注重早期观察 针对具体情况及时对症处理 能降低并发症的发病率 造口出血 造口黏膜有丰富的毛细血管 在更换造口袋或清洁造口时 容易损伤 少许渗血 只需用清洁纸巾或棉纱稍加压迫就可止血 但渗血不断或颜色异常 或有血从造口内部流出则应该看医生或到造口门诊咨询 造口脱垂 由于腹壁松弛 造口过大引起 过度用力 加之腹压过高为其常见原因 有此情况应立即平卧 放松腹部 带手套并涂油膏轻柔将肠管还纳 反复脱出 保守治疗无效者 应及时行手术固定 以防止脱出肠管嵌顿 肠坏死发生 造口皮肤粘膜分离 肠造口粘膜部分坏死肠造口粘膜缝线脱落腹压过高伤口感染血肿营养不良糖尿病常期使用类固醇药物 造口回缩 由于造口者体重增加 腹部脂肪增多引起造口回缩或内陷 底盘粘贴不牢导致粪便渗漏 可选用凸面底盘 或用防漏膏 防漏条填与凹陷部位 严重者咨询造口治疗师 造口狭窄 可用手指进行扩肛 但要小心不可损伤造口 方法 戴手套涂润滑剂 先从小指开始 轻轻进入造口 停留2 5分钟 出入通顺后改用食指 每天一次 长期进行 若情况严重 则应看医生 造口旁疝 急性手术指征 嵌顿疝 急性肠梗阻 肠坏死非急性手术指征 长期难以忍受的腹胀 腹痛 排便障碍疝囊巨大导致无法正常使用造口袋患者对美观的要求 腹腔镜手术修补 首都医科大学附属北京潞河医院 营养支持 并发症预防 随访 住院患者营养风险和营养支持现状 MOMENT研究 住院患者营养风险发生率 40 超过58 营养风险患者未得到任何形式的营养支持 1 中国住院患者营养状态动态调查研究 ChinaMulti center ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient MOMENT 住院患者营养风险 营养不良发生率广泛存在 超过58 未得营养支持 肿瘤患者高营养不良 营养风险 1 中国住院患者营养状况动态调查研究 MOMENT研究 住院 出院时营养风险患者 NRS2002 3分 50 住院 出院时中重度营养不良患者 SGA B C 39 最新MOMENT研究显示 恶性肿瘤患者营养不良容易导致一系列危害 肿瘤患者体重下降生存时间缩短 有研究显示40 80 的肿瘤患者存在营养不良 约20 肿瘤患者直接死于营养不良 2 DewysWDetal Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients EasternCooperativeOncologyGroup AmJMed1980 69 4 491 4973 中华医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2008版 人民卫生出版社4 石汉平 中国肿瘤临床 2013 41 18 1141 1144 机体免疫力下降 放化疗耐受性降低 标准体重 自身身高 105 女 100 男 理想体重诊断法 实际体重为理想体重的90 109 为适宜 80 89 为轻度营养不良 70 79 为中度营养不良 60 69 为重度营养不良 每2周定时 早晨起床排便后空腹 称重一次并记录 任何不明原因 非自主性 的体重丢失 2 时 应该及时回医院复诊 营养支持的五阶梯模式 ONS 口服营养补充 5 石汉平 肿瘤营养疗法 中国肿瘤临床 2014 41 18 1141 1145 6 林宁 等 口服营养补充的基本问题 肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 2 1 5 9 7 2016版 肿瘤营养治疗通则 8 2006ESPEN肠内营养指南 卧床患者20 25kcal kg d 活动患者25 30kcal kg d 饮食指导 易消化的少渣食 早期 以高热量 高蛋白 丰富维生素的少渣食物为主 以使大便干造成形 如芹菜等 以减轻肠道负担 多吃新鲜蔬菜和水果 已补充胡萝卜素和维生素 适量食用核桃 花生 海产品等已补充维生素E 注意摄取麦芽 鱼类 蘑菇等富含微量元素硒的食物 避免摄入冷热 辛辣 强酸等刺激性较强的食物 以免刺激肠道 引发各种不适症状 避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱 大蒜 豆类 山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物 6 林宁 等 口服营养补充的基本问题 肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 2 1 5 9 循证医学A类证据表明每天使用ONS提供额外供应量达400 600kcal时 有助机体营养状况改善 首都医科大学附属北京潞河医院 营养支持 并发症预防 随访 随访的意义 随访内容 患者的随访 手术后的生活质量肿瘤的继续治疗肿瘤的复发转移新辅助治疗病人的评估再次手术手术为主的综合治疗的评估 家属的随访 粪便隐血试验 FOBT CT检查结肠镜基因筛查 随访时间表 CTMRI 结肠镜直肠镜 观察吻合口吻合口复发多吗 检查有无新癌灶的发生积极处理息肉 ASCO 术前及围手术期全大肠检查以后每3 5年NCCN 如无息肉 1 2年每年一次 后2 3年一次 随访的形式 门诊 胃肠外科专科门诊 每周一 二 四 五上午门诊楼6层4区 造口