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荆 州 市 中 医 医 院十八项医疗质量安全核心制度2017年3月43十八项核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、重危、疑难病例讨论制度四、会诊、转诊制度五、急危重患者抢救制度六、手术分级管理与审批制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写制度十一、医师值班交接班制度十二、分级护理制度十三、新业务、新技术管理办法十四、“危急值”报告制度十五、抗菌药物临床应用分级管理制度十六、手术安全核查制度十七、临床用血安全管理制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1、医院首诊负责制（1）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（2）属下列情况可以转诊：非诊疗范围内的病人；病人及家属或单位要求转院者；病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患者家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。2、医师首诊负责制（1）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（2）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（3）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（5）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（6）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（7）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。（8）因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。二、三级查房制度1、病区实行三级医师查房制，三线医师由副高以上职称人员担任，二线医师由主治医师以上职称人员担任。 2、科主任和三线医师每周查房12次，二线医师每日查房一次，新入院病人24小时内要有二线医师查房，一线医师对所管病员每日至少查房二次。二线、三线医师查房，应有一线医师、护士长和有关人员参加。对于新入院的一般病人须在1小时内查看并下达医嘱。3、值班医生交班前和接班后，要查房一次，对病人病情做到心中有数，危重病人要床头交接班。4、节假日上午管床医生必须对所管病人查房。5、对危重病员，一线医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请二线和三线医师临时检查病员。6、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的一线医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，要认真记录上级医师查房意见。二线、三线医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。7、查房的内容：（1）三线医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。教学查房要求运用中医基础理论及有关现代医学知识对疑难病的发生、诊断与鉴别诊断、治疗原则和方法、疾病预后转归等进行分析，介绍国内外有关动态。（2）二线医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。对疑难病例应及时组织讨论，必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊。死亡病例应在一周内组织讨论。（3）一线医师查房，要求查看所管所有病员，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；认真询问病人自觉症状、仔细做好体格检查、查看检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。8、院领导及医务科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。9、三级医师查房规范（1）查房纪律和注意事项：、三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师主治医师住院医师护士长进修医师实习生三级医师查房位置图： 右侧左侧主查者高 级高级副高级汇报者总住院中 级初 级护士长副高级床头病人床尾、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。（2）查房程序和标准：、主任（副主任）医师查房：应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。上级医师补充意见。查：主任（副主任）医师进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。问：结合病例主任（副主任）医师对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由主查者提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主查者对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。讲：主任（副主任）医师结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。、主治医师（经治医师组组长）查房：按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。验：主治医师结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。查：主治医师需进行五项检查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。问：主治医师结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。讲：主治医师结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。定：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。、住院医师查房：按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。三、重危、疑难病例讨论制度1、各病区、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论，及时解决诊治问题，每月至少2次。病区凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者、疑难重大手术、病情严重等均应组织会诊讨论。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。2、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。3、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。4、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。5、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。6、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务科或总值班协助指挥、组织抢救工作。7、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。四、会诊、转诊制度（一）会诊制度1、会诊指征门急诊及住院各临床科室，凡遇到疑难及危、急、重症而不能处理者，或涉及相关专业疾病者应及时申请会诊。2、会诊资格各科室二、三线医师。3、院内会诊 （1）门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由经治医师或医师委派护士陪同病人，持门诊病历，前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（2）病房会诊：会诊由经治医师提出，科主任或二线医师复诊同意，填写会诊单。会诊通知单需由专人送至被请会诊科室护士站签收，被邀请科室按申请科室的要求，派指定医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前1小时（急症除外）。（3）急诊会诊：对本科室难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师及其上级医师提出紧急会诊申请。在特殊情况下，可电话邀请，并同时完成会诊申请单。会诊医师应在10分钟内迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作，并将会诊意见及处理结果详细记录于病历上。（4）院内集中会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科，医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。经治医生报告病历，必要时业务院长参加，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（5）夜间会诊：夜间会诊由值班医师进行，值班医师难以独自处理时应及时向二线医师提出会诊请求，经由二线医师会诊。如遇疑难病例，由二线医师向相关临床科室主任或三线医生提出紧急会诊申请。4、院间会诊（1）外请医师会诊：在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，可聘请外院专家来院会诊。邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后（当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意），由科主任提出申请，经医务科同意，医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，医务科科长参加，二线医师报告病情，一线医师作会诊记录。必要时，请院外专家会诊前要先进行院内会诊。会诊费用由病人自己承担。（2）远程会诊：在诊疗过程中，需要申请远程会诊时，由科主任提出申请，经医务科同意，报告科教科与相关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。管床医师在会诊时间前通过网络上传患者会诊所需各项资料，包括较系统的简要病史、完整的临床检查（检验常规、生化、医学影像、病理及其它特殊项目检查的）文字、数据及图像等。远程会诊时参加的人员包括：双方的电脑工程师；病人的主管、主治医师和上级主任医师；病人和家属；约请的会诊专家。会诊完成后，由会诊专家填写咨询意见诊断和治疗方案，并在当天会诊结束后即回传给病人就诊的医院网络中心，转达给主治医师。（3）外派医师会诊：外院邀请我院医师外出会诊时，应先向我院医务科提出会诊要求，医务科根据卫生计生委员会医师外出会诊管理暂行规定的相关要求，核查请求会诊医院的资质后，签署外出会诊协议（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）。医务科根据申请会诊医院的要求，派临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时应详细了解患者的病情，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，并按照规定书写医疗文件，供兄弟医院参考。医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。（4）有下列情形之一的，我院不外派医师外出会诊：会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的； 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 省级卫生行政部门规定的其他情形。5、会诊时应注意的问题（1）医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 （2）会诊科室应严格掌握会诊指征。（3）会诊单项目应填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、病人简要病史、现主症、伴随症、体格检查、有鉴别意义的阴性体征、当前诊断（中、西)、拟请科室(或专家)、请会诊目的、请会诊医生签名。（4）会诊医生应将会诊时间、检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，并签全名。请会诊科室管床医生应及时在病程记录中记录会诊意见，上级医生冠签名，及时落实会诊意见。（5）本院医师未经我院医务科批准，不得擅自外出会诊。（6）医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。（7）会诊费用按照省物价部门有关规定的标准执行，并统一支付给会诊医疗机构。（二）、转诊制度1、转科制度（1）凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。（2）确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。（3）转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。（4）转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。（5）转科患者的终末消毒同出院患者。2、转院制度（1）遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请医务科批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。（2）危重病员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。（3）病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。（4）因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。（5）医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。（6）转院患者的终末消毒同出院患者。3、外院转入我院（1）外院病人要求转入我院，须与我院医务科联系，由医务科指定相应的专科医生或急诊科医生，经双方电话联系，共同评估后认为患者适合转运。或经我院医生会诊同意，由会诊医师开具住院通知单，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。（2）转入手续与住院相同。4、双向转诊制度根据卫生计生委实行的双向转诊服务（即我院与社区卫生服务机构建立双向转诊制度，并签订协议），让一般常见病、多发病在社区卫生服务机构治疗，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复可转至社区卫生服务机构，真正实现小病不出社区，大病及时转诊，形成优势互补。五、急危重患者抢救制度1、对危重患者实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，详细询问，严密观察，准确掌握体征，及时记录，迅速果断处理，抢救结束后要认真总结经验教训。2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。3、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、后勤保障科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。7、严格执行首诊负责制。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。8、凡具有进入急救绿色通道指征的危重患者，应及时进入绿色通道，以免延误抢救。但不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生行政部门的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。10、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或保卫科汇报，必要时报公安部门。六、手术分级管理与审批制度1、手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平分为四级：（1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（3）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（4）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2、手术医师分级及准入（1）所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（2）手术医生分为一、二、三线，一线医生由具备执业资格的医生担任，二线医生由主治医师以上职称人员担任，三线医师由副主任医师以上职称人员担任。具有相应资格3年以内者为低年资，3年以上者为高年资。低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。3、根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（1）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数10例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室并报医务科两级评议通过者。（2）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（3）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。4、手术医师“资格准入”管理执行程序（一）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写荆州市中医医院医院手术医师资格准入申请表(见附件) ，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（三）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；（四）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；（五）医务科备案。 5、手术审批权限（1）手术分级审批权限一级手术：由住院总审批，并签发手术通知单，报医务科备案。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写重大手术报告审批表，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科进行审批。开展重大探索性、科研性手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（2）医生分级审批权限，原则上是逐级审批。低年资（1-3）年住院医师主持手术，由住院总审批。高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管院长审批。由经管医师填写重大手术报告审批表，医务科或院长签定后才能手术。一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。进修、实习医师无手术审批权。未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。（3）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一患者24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；器官移植或摘除。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。（4）执业医师在异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、术前讨论制度第一条 凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。 第二条 二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。 第三条 大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。 第四条 凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。 第五条 讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。 第六条 术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。 第七条 经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。 第八条 主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。 第九条 非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。 第十条 术后小结 主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。八、死亡病例讨论制度（1）为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在3天内完成死亡病例讨论。（2）死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。（3）死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。（4）死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。九、查对制度1、临床科室（l）医护人员开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。（2）护理人员在各项操作中严格执行“三查八对”。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经2人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房（l）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期：查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别，床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单与标本联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科别、病房。7、放射科（1）检查时，查对科室、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。8、理疗治疗及针灸科（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室 （1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 （2）发器械包时，查对名称、消毒日期。 （3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10、特殊检查室 (心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) （1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （3）发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十、病历书写制度（一）、住院病历书写要求1、病历书写应按国家中医药管理局中医、中西医结合病历书写基本规范的要求执行，钢笔书写，使用蓝黑墨水，字迹清楚，医师楷书签全名。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，除住院志、日常病程记录可由实习进修医生或试用期医务人员书写并由上级医师修改、签名外，书写病历者必须是我院注册的执业医师。3、住院志应在病人入院24小时内完成（对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字）；首次病程记录应在病人入院后6小时内完成，新入院病人在入院3日内每天记录1次病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。4、书写过程中出现错字时，应当用同色墨水划双横线在错字上，再将正确的书写在上方，不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来的字迹，一面病历若有3处以上修改者，要重新抄写。5、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任，修改时用同色墨水划双横线在错字、错句上，再将正确的书写在上方，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。6、对住院时间长（住院时间已满1月）的患者，每月应书写阶段小结。交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。7、患者经治医生发生变更之际，交班医生和接班医生应分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结，完成交（接）班记录。8、患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治医生分别书写转入（或转出）记录。9、一般手术术前应有术前小结，中、大手术应有术前讨论记录，手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，术后首次病程记录应在手术后即刻完成，手术记录应在手术后24小时内完成。10、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。11、患者入院时间大于3天未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病程记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。12、知情同意书书写要求：（1）特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。（2）在签署各种知情同意书时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种知情同意书的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。（3）各种知情同意书中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。（4）具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。（5）不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关知情同意书。（6）患方拒绝签署知情同意书时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、知情同意书名称及其理由。（7）各种知情同意书中各项内容，必须填写完整、准确。（二）、门诊病历书写要求1、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。 6、复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。 7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。（三）、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。十一、医师值班交接班制度1、医院急诊科、各临床病区、医技科室实行24小时值班制，各科可根据工作需要，安排早班、中班、夜班等班次，并可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师要提前10分钟到岗，做好接班的准备工作。3、医生交接班时，应共同巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。值班医生接班后应对重危病员作好病程记录和医疗措施记录，交班时应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。4、值班医师要随时巡视病室，负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，病人有不适时应立即前往视诊。如有事必须短时离开时，应向值班护士说明去向。7、若无重、危病人，病区值班医生晚上11点后可在值班室休息，急诊科医生12点后方可休息，急诊科医生中午不得在值班室休息。8、每日早晨，各科室应召开交班会，值班医师将值班期间病人情况向经治医师和上级医师报告，重点交清危重病员情况及尚待处理的工作。十二、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。 一、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专