第八章新康复医学诊疗工作常规20181221.ppt

第八章康复医学科诊疗工作常规 第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规一 病历书写二 治疗处方三 康复治疗记录第二节康复医学科门诊 治疗室工作常规一 门诊接诊工作常规二 治疗室工作常规 内容提要 掌握 康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要求 熟悉 康复医学科的病历书写特点 治疗室工作常规了解 门诊接待工作常规 学习目标 一 病历书写二 治疗处方三 康复治疗记录 第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规 第一节康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一 康复病历的特点1 以功能障碍为中心2 以功能评定为中心3 注重综合评估4 重视三期评定 一 病历书写 一 病历书写 二 康复病历的分类1 按医疗部门分为住院康复病历门诊康复病历社区康复病历2 按病历性质分为综合康复病历分科康复病历 一 病历书写 三 康复病历的结构1 住院病历综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合规范化管理的要求 但由于康复医学有其自身特点和要求 因此其病历的书写 也要充分反映出康复医学的特点 一 病历书写 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 住院康复病历的主要内容 一 病历书写 住院康复病历的具体内容 1 一般资料 7 家族史 2 主诉 8 心理社会史 3 现病史 病残史 9 体格检查 4 过去史 10 功能评定 5 系统回顾 11 康复诊断 6 个人史 12 康复诊疗计划 一 病历书写 一般资料 姓名性别出生日期民族籍贯职业婚姻情况 文化程度入院日期病史采集日期病史陈述者病史可靠性家庭住址工作单位 一 病历书写 患者就诊时最主要的症状 功能障碍及主要伴随症状 以及这些症状持续的时间 症状 时间突出患者最关注的症状或问题康复病历突出功能障碍 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 主诉 一 病历书写 包括疾病史及残障史 应围绕主诉 叙述疾病 损伤或残疾发生的时间 诱因和原因 经过 演变 诊治过程及目前状况 与一般病历所不同的是要侧重描述以下几个方面 1 身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位 时间 2 功能障碍的内容 性质和程度 3 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 4 疾病的趋势与以往诊治的情况 现病史或病残史 时间原因主要症状与功能障碍的描述程度与影响治疗与康复经过 一 病历书写 指患者过去的健康情况及患过何种疾病 应主要包括神经系统 骨关节与肌肉系统 心血管系统 呼吸系统等 重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史 手术 中毒及输血史 过敏史等 以便了解患者之前的基础功能水平 过去史 一 病历书写 平素健康状况体质情况生长发育情况传染病史过敏史手术史外伤史 在标准的系统回顾病史中 康复医学科医师应着重神经系统 心肺系统和肌肉骨骼系统疾病的回顾 系统回顾 一 病历书写 包括精神状况 生活方式 饮食习惯 嗜好 文化程度 专业 工作经历 收入 居住条件等 详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依从性 制定患者康复治疗的计划和康复目标 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗位等进行咨询和指导 个人史 一 病历书写 包括月经史 婚育史 月经生育史 一 病历书写 了解家族遗传病史 家族成员的构成 健康情况 经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等 家族史 一 病历书写 目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响 由于病残者往往有不同程度的心理负担 因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础 另外 还应了解患者家庭的住房结构 卫生设施 周围环境 交通状况 邻里关系及附近医疗和福利设施等情况 心理社会史 一 病历书写 体格检查全部内容 生命体征 T P R Bp 一般状况 体型 发育 营养 神志 语言 利手 体位 查体合作情况 皮肤粘膜 淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口 颈部 抵抗 甲状腺 胸部心 肺腹部肛门 直肠 外生殖器骨关节与肌肉系统 康复科体格检查的重点 神经系统 康复科体格检查的重点 专科检查 一 病历书写 生命体征 生命体征 T P R Bp 正常T 36 37 37 3 38 为低热 38 1 39 为中热 39 1 41 为高热 41 以上为超高热 一 病历书写 生命体征 正常R 成年人频率16 20次 分钟 正常P 成年人频率60 100次 分钟 100次 分钟为心动过速 一 病历书写 生命体征 正常Bp 成年人90 140 60 90 Hg140 90 Hg为高血压 140 159 90 99 Hg为 级高血压 160 179 100 109 Hg为 级高血压 180 110 Hg为 级高血压 一 病历书写 一般状况 体型 正力型 无力型 超力型 发育 正常 畸形 营养 良好 中等 不良 神志 清晰 模糊 语言 流利 不清 失语 利手 左利 右利 混合利 体位 主动 被动 借助 查体合作 合作 不合作 一 病历书写 皮肤 淋巴结 皮肤颜色 有无局部红肿 瘀血 破溃 压疮 瘢痕淋巴结有无肿大 压痛 质地如何 肢体有无淋巴水肿 血管神经性水肿 有无凹陷性水肿 一 病历书写 头部 头颅 眼 耳 鼻 口 头颅有无畸形眼 眼睑 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 视力 视野耳 外形 听力鼻 注意观察鼻唇沟口 咽部 口角 牙齿 唇腭畸形 舌 发声和吞咽活动 一 病历书写 胸部心肺 胸部 胸廓对称 胸廓畸形呼吸系统 呼吸运动和肺通气功能是否正常 咳痰能力循环系统 心功能是否正常 末梢循环情况 有无静脉曲张及动脉阻塞 一 病历书写 腹部 腹部 有无压痛 包块 腹水 腹腔内器官有无肿大 一 病历书写 泌尿生殖系统及直肠 泌尿生殖系统及直肠 有无大小便失禁或潴留 括约肌功能是否正常 一 病历书写 骨关节的外形有无异常 是否对称 有无红肿疼痛 活动是否受限 有无异常活动 肌肉有无萎缩 周径等 如有残肢 应观察残肢端皮肤是否正常 残肢长度 水平 形状 功能状态等 脊柱有否畸形 压痛 骨盆是否有倾斜坐姿 行走时的步态等 骨关节与肌肉系统 一 病历书写 神志高级神经活动颅神经检查肌力肌张力平衡共济运动深浅感觉反射 浅反射 腱反射 病理征脑膜刺激征等 神经系统 一 病历书写 格拉斯哥昏迷指数的评估有三个方面 记述以睁眼反应E 说话反应V 运动反应M三方面的分数总和即为昏迷指数 睁眼反应 E Eyeopening 4分 主动地睁开眼晴 spontaneous 3分 听到呼唤后会睁眼 tospeech 2分 有刺激或痛楚会睁眼 topain 1分 对于刺激无反应C分 睁不开 close 1 意识 一 病历书写 说话反应 V Verbalresponse 5分 说话有条理 会与人交谈 oriented 4分 可应答 但说话没有逻辑性 confused 3分 可说出单字或胡言乱语 inappropriatewords 2分 可发出声音 unintelligiblesounds 1分 无任何反应 none E 气管插管无法正常发声 T 气管切开无法正常发声 A 失语症 Aphasia 1 意识 一 病历书写 运动反应 M Motorresponse 6分 可依指令做出各种动作 obeycommands 5分 施以刺激时 可定位出疼痛位置 localize 4分 对疼痛刺激有反应 肢体会闪避 withdrawal 3分 对疼痛刺激有反应 肢体会弯曲 试图回避 decorticateflexion 呈 去皮质强直 姿势 2分 对疼痛刺激有反应 肢体反而会伸展开 呈 去脑强直 姿势 decerebrateextension 1分 无任何反应 noresponse 意识 一 病历书写 正常人的昏迷指数是满分15分 昏迷程度越重者的昏迷指数得分越低 意识清楚 15分轻度昏迷 12分到14分 中度昏迷 9分到11分 重度昏迷 3分到8分 低于3分 重度昏迷 因插管或气切无法发声的重度昏迷者会有2E或2T的评分 意识 一 病历书写 昏迷指数可以做为预后的参考 就头部外伤为例 一开始为3或4分的病患 统计起来有85 的机会会死亡或成为植物人 但若超过11分的病患 大概有85 的机会可以部份或全部恢复 其余介於中间分数的恢复机率就随着分数愈低而递减 3 专科检查 与此次伤病有关的专科检查情况 意识 一 病历书写 语言功能 失语症运动性失语感觉性失语混合型失语完全性失语命名性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语 高级神经活动 一 病历书写 认知功能 记忆力 近事 远事 定向力 时间 地点 人物 注意力 理解力 解决问题能力 精神状态 迟滞 抑制 兴奋 淡漠 焦虑 正常情绪行为 不稳定 喜怒无常 稳定 合作程度 不合作 合作 自制力 一般 较强 较弱 高级神经活动 一 病历书写 嗅神经 嗅觉 视神经 视力 视野 上睑有无下垂 面部感觉角膜反射 下颌运动 颞肌 咀嚼肌 皱眉 闭目 示齿 鼓腮 噘嘴 听力 耳鸣 眩晕 胸锁乳突肌 斜方肌肌力及有无萎缩 舌运动是否正常 舌肌萎缩 舌肌纤颤 颅脑神经检查 一 病历书写 肌力 一 病历书写 0零 Zero 0 无可测知的肌肉收缩01微缩 Trace T 有轻微收缩 但不能引起关节运动102差 Poor P 在减重状态下能作关节全范围运动253可 Fair F 能抗重力作关节全范围运动 但不能抗阻力504良好 Good G 能抗重力 抗一定阻力运动755正常 Normal N 能抗重力 抗充分阻力运动100 肌张力 一 病历书写 改良的Ashworth分级标准0级正常肌张力 1级肌张力略微增加 受累部分被动屈伸时 在关节活动范围之末时出现突然卡住 然后呈现最小的阻力 或释放 1 级肌张力轻度增加 在关节活动后50 范围内出现突然卡住 然后在关节活动范围后50 均呈现最小阻力2级肌张力较明显地增加 通过关节活动范围的大部分时 肌张力均较明显地增加 但受累部分仍能较容易地被移动 3级肌张力严重增加 被动活动困难 4级僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 不能活动 1末 半 2大 3全 4僵 浅感觉 痛觉 圆头针的针尖 温度觉 测冷觉的试管温度为5 10 测温觉的试管温度为40 50 触觉 棉签或软毛笔 压觉 用大拇指挤压肌肉或肌腱 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 复合感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 实体觉 图形觉 其他大脑皮质感觉 重量识别觉 质地觉 软硬 粗糙 光滑 深浅感觉 一 病历书写 神经反射 一 病历书写 生理反射 浅反射 深反射 浅反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 咽反射 角膜反射 深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 踝反射 跟腱反射 神经反射 一 病历书写 病理反射巴彬斯基征 Babinski 查多克征 Chaddock 奥本海姆征 Oppenheim 戈登征 Gordon 霍夫曼征 Hoffmann 及阵挛 踝阵挛 髌阵挛 锥体束征 锥体束征见于锥体束病损 病理反射1 颈强直2 克氏征 Kernig征 3 布氏征 Brudzinsk征 一 病历书写 神经反射 脑膜刺激征见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血和颅内压增高等 病理反射1 颈强直2 克氏征 Kernig征 3 布氏征 Brudzinsk征 一 病历书写 神经反射 脑膜刺激征见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血和颅内压增高等 病理反射1 颈强直被检查者去枕仰卧 检查者先左右转动其头部 以了解是否有颈部肌肉和椎体病变 然后左手托被检查者枕部 右手置于胸前左手作屈颈动作 感觉颈部有无抵抗感 阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强 2 克氏征 Kernig征 被检查者仰卧 双下肢伸直 检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角 然后将小腿抬高伸膝 正常人膝关节可伸达135 以上 如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性 3 布氏征 Brudzinsk征 被检查者仰卧 下肢自然伸直 右手请安被检者胸部 左手托持被检者枕部做屈颈动作 阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 一 病历书写 神经反射 根据不同的疾病和功能障碍进行评定 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能评定 日常生活活动能力的Barthel指数评定 功能独立性测量 FIM 言语功能评定 骨关节 肌肉或周围神经疾病应进行关节活动度 肌力评定 脊髓损伤应进行感觉功能 运动功能等专项评定 功能评定 一 病历书写 1 致残性疾病诊断 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 要定位 定性 2 功能诊断 包括残损 残疾和残障等水平的内容 目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称3 伴随疾病 康复诊断 一 病历书写 1 致残性疾病诊断 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 要定位 定性 2 功能诊断 包括残损 残疾和残障等水平的内容 目前我国尚无统一的康复医学功能诊断的标准和名称3 伴随疾病 康复诊断 一 病历书写 S subjectivedata 患者的主诉 症状 病史材料O objectivedata 客观体征 功能表现A assessment 对以上材料进行评估分析P plan 拟定康复计划 包括康复目标 措施 以及进一步检查 会诊等内容 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复诊疗计划 一 病历书写 根据患者的临床诊断和功能诊断 临床病症 医疗处理功能症状 康复患者主要的康复问题 功能障碍情况及残存的能力 确立短期和长期的康复目标 制订相应的康复治疗计划和治疗方法 康复诊疗计划 一 病历书写 2 门诊病例的书写按照门诊病历规范要求 其内容应包括 主诉现病史既往史查体和专科情况 重点是功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果诊断处理方法 包括临床用药及康复处方 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一 病历书写 一 康复治疗处方的意义康复治疗处方就是康复医师向康复治疗技师下达的康复治疗医嘱 具有法律效应 康复处方是完成各项治疗的依据 在处方中 应有诊断 治疗目的和具体实施方法 内容包括 治疗部位 治疗种类 剂量 时间 频度 次数 强度及注意事项等 治疗处方能为治疗和管理提供永久记录 在以后的治疗和疗效评定中作为参考依据 二 康复治疗处方 治疗处方 二 治疗处方的种类 1 运动疗法处方2 物理因子治疗处方3 作业疗法处方4 言语疗法处方5 心理疗法处方 6 牵引疗法处方7 推拿 按摩处方8 中医传统疗法处方9 假肢 矫形器 支具处方10 轮椅处方 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 二 康复治疗处方 三 治疗处方的内容 1 患者一般情况2 病史摘要3 诊断与康复评定的结果4 治疗目的5 疗法名称6 治疗部位 7 治疗方法8 治疗剂量9 治疗时间 频率 次数和疗程10 注意事项11 医师签名12 开具日期 二 康复治疗处方 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录 每次给患者治疗后记录能很好地观察患者治疗的情况及治疗后的反应 同时也能反映治疗师的工作量 对科研的基本数据和资料的收集也有非常重要的作用 三 康复治疗记录 记录的内容与要求如下 1 患者的基本情况 姓名 性别 年龄 科别 床号 病历号等以便核对 统计和归档等 2 治疗情况 治疗次数 日期 部位 方法 剂量 时间 特殊反应 如局部有肿胀 烫伤 过敏反应 以及心率 呼吸 脉搏 血压等全身反应等 3 疗程结束后可进行疗效的评定 同时可进行一些专项指标的观察与记录 4 治疗师签名 三 康复治疗记录 附 PT治疗记录 姓名 张 性别 男年龄 70岁职业 干部 退休 婚姻 丧偶文化程度 大专电话 床号 16住院号 单位 住址 2009年10月6日首次记录病情摘要 脑出血后左侧肢体活动受限4月 伴左肩部疼痛2月既往有高血压病史20余年 头部CT报告 右基底节出血 临床诊断 脑出血 右基底节 恢复期 PT治疗记录 主要问题 1 左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级 手指功能3级 辅助手B 2 左肩关节半脱位 2度 左肩关节ROM受限 左肩部疼痛 3 左侧肢体感觉减退 4 站立位平衡差 左下肢负重能力差 行走障碍 5 ADL小部分依赖 功能诊断 左侧肢体运动功能障碍 左侧肢体感觉障碍 ADL障碍 移乘 更衣 器具使用等不能自理 PT治疗记录 康复目标 短期目标 纠正肩关节半脱位 扩大肩关节活动范围 减轻疼痛 ADL大部分自理 能独立完成床椅转移 长期目标 独立行走 ADL基本自理 回归家庭 PT治疗记录 治疗计划 1 矫正肩胛骨的位置 刺激肩周围稳定肌的张力和活动 增加感觉刺激 肩胛胸壁关节松动术 牵拉反射 快速刺激 关节挤压等 以纠正肩关节半脱位 肩关节活动范围训练 2 物理因子 TENS 微波 磁疗等 减轻疼痛 3 神经生理学疗法促进患肢分离运动 4 翻身 起坐能力训练 床椅转移训练 5 站位平衡训练 患侧下肢负重训练 平行杠内步行前的准备训练 PT师签名 杜 PT治疗记录 2009年10月20日患者病情稳定 康复训练进行顺利 经过肩胛骨位置的矫正 肩周围稳定肌的刺激后 肩胛骨回缩明显改善 目前左肩部疼痛已较前有所减轻 VAS5分 肩关节半脱位达到1度 患者站位平衡已达2级 但患肢负重能力仍较差 翻身 起坐可独立完成 从床到轮椅 坐到站立尚需一定辅助 经过下肢抗痉挛治疗 患者足下垂 内翻仍较明显 随时有踝关节扭伤的危险 建议请假肢矫形师制作AFO 踝足矫形器 PT师签名 杜 一 门诊接诊工作常规二 治疗室工作常规 第二节康复医学科门诊 治疗室工作常规 1 康复医学科门诊医师接受门诊或转诊患者 应认真询问病史 进行相应的体格检查 必要的实验室检查和影像学检查 经过分析作出明确诊断后 确定康复治疗方案 按上述的步骤在门诊病历上书写和记录 包括处置方法和本科治疗项目 然后填写治疗单 治疗证 请患者交费后到相关治疗室进行治疗 需要住院的患者予以办理相关手续收入病房 对不适宜进行本科治疗的患者应介绍可就诊的其他相关科室 一 门诊接诊工作常规 1 2 康复医学科门诊也可以接受临床各科医师确诊后需要进行康复治疗的患者 一般由该科医师在门诊病历上写明诊断和转诊意见 嘱患者挂号