2013大苗其它笔记.doc

其 他第1节：无菌技术一、灭菌、消毒概念和方法灭菌是指杀灭一切活的微生物。（范围更广）而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物（消灭不了芽胞的）常用的灭菌、消毒法：1.高压蒸气法 应用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火烧法 只用于金属器械4.药液浸泡法 0.1%新洁尔灭浸泡30分钟。5.甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm按照这个方法洗3遍，在肘上每遍较前低2cm，（3）将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上6cm，刷两遍共5分钟。（2）用流水冲净，无菌纱布擦干。（3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍三、不同手术区消毒范围和原则消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域四、手术中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第2节：围手术期处理一、术前准备1.概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。2.目的（1）急症手术: 什么肠破裂脾破裂手术（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。（3）择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术；甲状腺大部切除术；3.一般准备（1）心理准备（2）生理准备 ：预防感染，麻醉时开始使用。下列情况要预防性的使用抗生素：(可能受污染，或污染手术，)涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；心血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。（3）胃肠道准备：非胃肠手术：术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。胃肠道手术：术前1天灌肠，术前2-3天服用肠道抑菌药。（4）如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。4.特殊准备（1）高血压 ：病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。（2）心脏病： 手术耐受力最差的：急性心肌炎。急性心梗6个月内不行手术，心衰控制3-4周可以手术。（3）糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖就可以手术，无论是术前术后都改为胰岛素。（4）下肢深静脉血栓：预防应用低分子肝素。二、术后处理1.引流 ：乳胶片引流：术后2天拔除；烟卷引流：术后3天才能拔除，T型管需2周2.卧位 （1）全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸。（2）头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位（3）颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流（4）腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力（5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度的体位。卧位：全麻平；颈胸高；腹部低；休克翘三、术后主要并发症：1、术后出血：、术后24小时内，发生休克。、胸腔手术，每小时引流出的血超过100ml。、CVP5，每小时尿量25ml，经补液后不好转。2、发热 ：是术后最常见的症状，术后24小时内发热，为非感染性发热。术后36日的发热，最有可能的原因是感染。3、术后尿潴留：首选 诱导排尿。诱导无效在导尿。4、术后真菌感染：假丝酵母菌，治疗：两性酶素。第3节：外科病人的营养代谢外科病人的营养需求一、首先记住几个数字：25 ，3035， 4.18；1、正常人每天每公斤体重需要25kcal热量2、合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要30-35kcal热量3、1kcal=4.18KJ4、非蛋白的热量：蛋白质=100-150:15、手术后病人对糖的利用率低，易发生高血糖，糖尿病。二、肠外营养1、肠外营养的方法（1）、2周以内的（短期的），采用周围静脉补给（2）、2周以上的颈内静脉和锁骨下静脉。（3）、必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。2、并发症最常见的并发症：感染。技术性并发症。代谢性并发症：最常见高血糖：肠外营养时一定要加胰岛素。感染性并发症：导管性脓毒症 肠外营养+寒战、高热。处理：拔出导管。三、肠内营养最常见的并发症：误吸。第4节：外科感染一、病理分为特异性感染和非特异性感染结核病、破伤风、气性坏疽、真菌、芽孢这几个就是特异的，其它的全都是非特异的特异性的记忆：凤（破伤风）姐（结核病）真（真菌）坏（气性坏疽）呀（芽孢）疖1、疖、痈和坏疽的致病菌都是金黄色葡萄球菌。2、急性蜂窝织炎，丹毒的致病菌是：溶血性链球菌。3、疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，多个毛囊的就是痈4、面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，叫危险三角（鼻根到两嘴角）。5、治疗：局部治疗为主。痈1、它的致病菌也是金黄色葡萄球菌，多个毛囊的化脓性感染（疖是单个）2、治疗主要是局部切开，一般用“”、“”形切口都可以，切口应超出炎症范围。但是唇痈，留斑痕了，所以不能切开。皮下急性蜂窝织炎致病菌主要是溶血性链球菌，皮肤、肌肉、阑尾都是其好发部位。丹毒1、致病菌是溶血性链球菌，也称流火，好发部位：它侵犯的是网状淋巴管2、临床表现就是皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有象皮肿（题眼）。3、全身应用抗菌药物，首选青霉素。甲沟炎/脓性指头炎1、致病菌：金黄色葡萄球菌2、典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。3、治疗：引流、拔甲、抗生素。悬吊前壁，平置患手。全身性外科感染1、金葡菌=脓稠黄色、伴有转移性脓肿2、溶血性链球菌=淡红稀薄3、绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）=大面积烧伤、脓液腥臭味4、变形杆菌=恶臭、粪臭特异性性感染：一、破伤风1、致病菌为破伤风梭菌（革兰阳性厌氧性芽胞杆菌）。它靠的是痉挛毒素使人致病。2、临床表现：首先出现的是肌肉收缩，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容，牙关紧闭、弓反张状等 首发症状：咀嚼肌痉挛（咬肌）最严重的是：呼吸肌痉挛诱因：声光刺激治疗：1、类毒素（就是预苗）：用于预防（被动免疫）破伤风；2、抗毒素：明确有破伤风感染了二、气性坏疽（主要见于开放性骨折）1、致病菌：梭状芽胞杆菌。2、临床表现为：皮下气肿、捻发音、皮肤出现大理石花纹。3、预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法就是彻底清创。4、治疗 ：清创、引流、抗生素。 首选青霉素。还可用高压氧。烧 伤一、伤情判断1.烧伤面积的计算（1）手掌法：1个手掌大小是1%的烧伤面积。（2）九分法：就是把人体表面分成11个9%+1%（会阴）记忆：333、567；前后13会阴1；捂（5）热屁股得脚气（7）；小腿13大21；妇女臀足一样细；66大顺笑嘻嬉333：指是的头颈部（发面颈）各占3% 567：指双上肢 ：5指双手，6指双前臂，7指双上臂前后13会阴1：指躯干烧伤：前躯干点13% 后躯干占13%，加上会阴占1% 。捂（5）热屁股得脚气（7）；小腿13大21：指双下肢 ：双臀5%双足占7% 双小腿占13% 双大腿占21% 。妇女臀足一样细，66大顺笑嘻嘻：妇女双臀和双足都一样，各占6%二、烧伤深度采用三度四分法，分为为、浅、深和： 红斑性，不计算面积也不治疗。（冬天泡脚）：有水泡，其它几度都没有水泡。浅：水泡+剧痛；水泡去掉后创面红白相间以红为主（创面红润）深：水泡+基底红白相间，不痛。：焦伽 ，烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词，说的就是三、烧伤严重性分度（1355，122）轻度10中度3010重度5020极重度5020四、治疗原则1、烧伤急救用冷水止痛。2、（1）浅：水泡要保留。（2）深：水泡要去掉3、：尽早切开。4、烧伤最主要死亡原因：感染。5、烧伤病人最主要治疗方法：补液补液方法：第一天补液：1、补液总量=基础需要量（2000ml）+额外丢失量2、额外丢失量=体重烧伤面积系数（成人1.5；儿童2.0）3、前8小时补一半，后16小时补一半第二天补液：（不分时间）补液总量=生理需要量+第一天额外丢失量的一半补液中晶体液和胶体液的比例1、中重度：晶体液和胶体比例为2：12、极重度；晶体液和胶体比例为1：1电烧伤电烧伤主要损害的是心脏乳房疾病乳腺有1520个腺叶，壶腹部是导管内乳头状瘤的好发部位急性乳腺炎一、病因1、乳汁淤积2、好发人群：哺乳期妇女。3、致病菌：金黄色葡萄球菌。二、临床表现局部红、肿、热、痛。三、治疗1、患侧暂停哺乳，健侧哺乳2、脓肿形成后应及时切开引流 （1）放射状切口（2）深部（乳房后）脓肿：乳房下缘弧形切口；乳腺囊性增生病一、概述常见于2540岁。二、临床特点题眼：乳房胀痛和乳房肿块，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。三、治疗 没有什么好的治疗，随诊观察一下。乳房纤维腺瘤题眼：1825岁，单纯肿块无疼痛乳腺癌题眼：单纯肿块+疼痛+橘皮一、高危因素：1、雌二醇和雌酮。2、月经初潮12岁，绝经50岁，经期35年。二、最常见病例类型（预后最差）：侵润性非特殊癌。包括侵润性小叶癌，侵润性导管癌。三、转移途径：最常见通过淋巴转移，转移到腋窝（60%），胸骨（30%）四、好发部位：乳房外上象限五、临床表现：1、酒窝征：累及Cooper韧带。2、桔皮征：淋巴管阻塞。3、特殊类型乳腺癌（1）、炎性乳癌：恶性程度最高，病情进展快炎症的症状+癌症的症状，整个乳房出现红、肿、热、痛。（2）、湿疹样癌（Paget病）：湿疹+癌症症状 4、临床分期记忆：T225 ，N同侧无 、有动 、融合。、T2期：2-5cm；2是T1；5是T3。、同侧无N0，有动N1，融合N2。六、治疗（一）手术治疗1、最常用：经典Halsted乳腺癌根治术。2、改良根治术： 微小癌的首选。（二）综合治疗1、术后化疗化疗方案为：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶），6个周期。2、内分泌治疗（ER、PR阳性）非药物治疗：卵巢去世？不知道对不对。首选的药物：他莫替芬中 毒一、临床表现1、瞳孔扩大：见于阿托品中毒。2、瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒