小儿休克的容量与体液复苏

广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院PICU杨镒宇 小儿休克的容量与体液复苏广州 2009 12 18 广州市妇女儿童医疗中心 小儿休克的容量与体液复苏 概况小儿休克分类小儿各种休克与容量特点体液复苏原则监测与安全 广州市妇女儿童医疗中心 小儿休克分类 心源性休克容量缺失性休克低容量性休克失血性休克 血流 分布异常性休克 感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 容量缺失性休克低容量性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率X前负荷CVP每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 容量缺失性休克失血性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率X前负荷CVP每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 感染性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率 早期 X前负荷CVP 早 中 后期 每搏输出量心肌dobutamine 中 后期 后负荷Hyosine 早 中 后期 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 过敏性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率X前负荷肾上腺素 早 中 后期 每搏输出量心肌dobutamine 中 后期 后负荷Hyosine 中 后期 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 神经源性休克 剧烈疼痛 高位脊髓 脑干 脑实质创伤 深度麻醉 创伤性休克 神经源 失血 低容量 感染 氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率 早期 X前负荷CVP 早 中 后期 每搏输出量心肌dobutamine 中 后期 后负荷Hyosine 早 中 后期 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 心源性休克混合型休克矛盾治疗组织产物 组织因子 应激SIRS感染性休克剧烈疼痛神经源性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率 早期 X前负荷CVP 中 后期 每搏输出量心肌dobutamine 早 中 后期 后负荷regitine 早 中 后期 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点 混合型休克MODS矛盾治疗感染性休克神经源性休克 创伤性休克心源性休克氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率 早期 X前负荷CVP 中 后期 每搏输出量心肌dobutamine 早 中 后期 后负荷regitine 早 中 后期 广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与扩容量的关系 类型关系度心源性休克 低容量性休克失血性休克 体液丢失性休克 分布异常性休克感染性休克 创伤性休克 过敏性休克 神经性休克 广州市妇女儿童医疗中心 启动扩容 InitialResuscitation I ManagementofSevereSepsisA InitialResuscitation确定脓毒血症休克组织低灌注时推荐常规复苏 推荐级 recommendation 明确低灌注证据 hypotension bloodlactate 4mmol L 一但明确低灌注尽快启动复苏常规 不应因是否进ICU而犹豫耽误按以下规范目标6小时内实施早期目标治疗 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 广州市妇女儿童医疗中心 includeallofthefollowingasonepartofatreatmentprotocol 中心静脉压 CVP 8 12mmHg平均动脉压 MAP 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中央静脉血氧饱和度 上腔静脉 ScvO2 70 或SvO2混合静脉血氧饱和度 65 Grade1C SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 广州市妇女儿童医疗中心 CVP的参考限度与调整 伴心源性因素时 机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降 扩容至CVP达12 15mmHg才能保证心室充盈 17 腹压升高 心室舒张功能不全致心室顺应性下降 扩容至CVP达12 15mmHg才能保证心室充盈 18 基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标尽管使用CVP存在一定的不足和限制 但纵向评估扩容效果最常用还有一些ICU床边可用的容量和微循环检测指标和技术 但未必适用于进ICU前的早期目标治疗 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 2008 广州市妇女儿童医疗中心 扩容后 Nextstepafterfluidresuscitation 1 目标6小时内 扩容后CVP达标 而SCVO2 SvO2未达70 或65 时 给与输注红血球使HCT 30 建议级 suggestion 2 和 或使用dobutamine 5 20 g kg 1 min 1 Grade2C 3 理论基础 氧传输DO2 CO Hb SaO2 1 34 PaO2 0 003 心率X前负荷CVP每搏输出量心肌dobutamine后负荷Hyosine氧摄取率 oxygenextractionratio O2ER SaO2 SvO2 SaO2氧利用 oxygenuptake VO2 DO2XO2ER COXHbX13 4X SaO2 SvO2 SaO2 广州市妇女儿童医疗中心 Figure1showsaflowdiagramsummarizinganapproacht