锁骨骨折临床路径

锁骨骨折临床路径（县级医院2012年版）一、锁骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为锁骨骨折（ICD10S7230）行锁骨骨折内固定术（ICD9CM37935）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1病史外伤史。2体格检查患肩肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3辅助检查X线检查发现锁骨骨折。（三）治疗方案选择的依据。根据临床技术操作规范骨科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1年龄在16岁以上。2伤前生活质量及活动水平。3全身状况允许手术。4首选钢板固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日为16天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD10S7230锁骨骨折疾病编码。2外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜锁骨骨折。3除外病理性骨折。4除外合并锁骨下血管、神经损伤或合并其他部位的骨折和损伤。5当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）37天。1必需的检查项目（1）血常规、尿常规镜检；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光平片、心电图；（4）骨科X线检查。2根据患者病情可选择检查项目如骨科CT检查、上肢血管彩色超声等。3根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前2448小时停止用药）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射成人05G1G/次，一日23次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射成人075G15G/次，一日三次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案肌酐清除率20ML/MIN者，每日3次，每次07515G；肌酐清除率1020ML/MIN患者，每次075G，一日2次；肌酐清除率10ML/MIN患者，每次075G，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注成人1G/次，一次肌内注射或静脉滴注；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2预防性使用抗菌药物，时间为术前05小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第37天。1麻醉方式臂丛麻醉或全身麻醉。2手术方式锁骨骨折内固定术，必要时植骨。3手术内固定物钢板螺钉或髓内针固定。4术中用药麻醉用药、抗菌药物。（九）术后住院恢复913天。1必须复查的项目血常规、X光检查。2必要时复查的项目电解质、凝血功能、肝功能、肾功能、CT。3术后用药（1）抗菌药物按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）其他对症药物消肿、止痛、预防应激性溃疡等。4保护下功能锻炼。（十）出院标准。1体温正常、常规化验无明显异常。2术后X线片证实复位固定满意。3切口无异常。4没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1术前可伴有其他损伤，应严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如肩部淤血肿胀严重需延期手术等。2老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3内固定物选择根据骨折类型选择适当的内固定物，可能导致住院费用存在差异。（十二）参考费用标准30007000元。二、锁骨骨折临床路径表单适用对象第一诊断为锁骨骨折（ICD10S7230）行锁骨骨折内固定术（ICD9CM37935）患者姓名性别年龄住院号门诊号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日16天时间住院第1天住院第24天住院第35天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录上级医师查房完成病历书写开具检查、化验单确定诊断行患肢固定或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱骨科常规护理一级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢固定、制动临时医嘱血常规、尿常规镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查胸部X光检查心电图血气分析（必要时）肢体拍片（必要时）长期医嘱骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱根据会诊科科室要求安排检查和化验镇痛等对症处理上肢血管彩色超声（必要时）临时医嘱对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢固定、制动情况及护理指导功能锻炼观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第46日（术前日）住院第57日（手术日）住院第68日（术后第1日）主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书签署自费项目协议书完成手术前各项准备实施手术完成术后病程记录24小时内完成手术记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱明日在臂丛麻醉或全麻下行锁骨骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌药物皮试长期医嘱骨科常规护理一级护理普食或流食（术后6小时后）切口引流心电监护或生命体征监测补液抗菌药物应用临时医嘱急查血常规（必要时）输血（必要时）长期医嘱骨科常规护理一级护理普食或流食切口引流补液抗菌药物应用临时医嘱复查血常规及生化检查主要护理工作术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水术前给予麻醉前用药观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况（必要时）夜间巡视病情变异记录无有，原因12无有，原因12无有，原因12护士签名医师签名时间住院第79日（术后第2日）住院第812日（术后第37日）住院第1314日（术后第89日）住院第1516日（出院日）主要诊疗工作上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼根据病情决定停用静脉抗菌药物上级医师查房术后行X光检查术后病程记录指导并检查患肢功能锻炼情况上级医师查房切口换药查看术后X线片确定患者是否可以出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱骨科常规护理一级护理普食抗凝治疗长期医嘱骨科常规护理二级护理普食长期医嘱骨科常规护理二级护理普食临时医嘱通知出