医疗机构医疗服务能力评估评价PPT课件

1 医疗机构医疗服务能力评估与评价 刘爱民北京协和医院病案科世界卫生组织国际家族分类合作中心 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 2 引言 服务能力 指一个服务系统提供服务的能力程度 通常被定义为系统的最大产出率 outputrate 医疗服务能力 指以病人和一定社会人群为主要服务对象 以医学技术 设备 诊疗环境为基础服务手段 能够提供实际医疗产出的 非物质形态的服务的最大程度 医疗服务能力包含的主要要素 即医院资源配置 技术人员 工作效率与效果 医疗诊治能力与医疗技术水平等 疾病 手术分类 按一定的规则 将疾病和手术分门别类 使医疗数据具有统计汇总的功能 医疗服务能力与疾病 手术分类的关系 通过分类的功能 反映医疗机构的服务能力 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 3 一 医院评审的历史沿革 医院评审定义 按照医疗组织所建立的标准 通过自我评估与外部同行评估他们的业绩 达到不断地改进工作的目标 为什么要开展医院评审 医院应当是安全的 它是社会稳定的重要部分 对医疗服务质量感兴趣 政府 非政府组织 社会福利组织 代表医生的行业协 学 会 代表病人组织的公司股东等 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 4 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 5 1 国家评审方案 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 6 2 国际评审方案 USA theJointCommission TJC JointCommissionInternational orJCIDNVGLisaninternationalclassificationsociety withmainlocationsinNorwayandGermany Ithas300officesin100countries andover10 000employees DNVHealthcareisaNorwegian UShealthcareaccreditingorganisationprovidingaqualitymanagementsystemconstructedinaccordancewithISO9001andapprovedbytheU S CentersforMedicareandMedicaidServices CMS TrentAccreditationScheme TAS fromtheUKwasthefirsttoaccreditahospitalinAsia inHongKongin2000 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 7 一 我国医院评审 1 我国医院评审沿革1989 11 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准 试行草案 1994 02 医疗机构管理条例 1998 08 关于医院评审工作的通知 医院评审工作暂停2005 3 17 卫医发 2005 104号 医院管理评价指南 试行 2008 5 13 医院管理评价指南 2008版 2009 6 2 医院评价标准 征求意见稿 2009 11 2 综合医院评价标准 修订稿 和 综合医院评价标准实施细则 征求意见稿 2011 4 三级综合医院评审标准 2011年版 2011 5 优质医院创建工作方案 从本方案发布至2012年12月 在全国范围内创建100所 国家级优质医院 300所 区域优质医院 和500所 优质县医院 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 8 2 我国医院评审的二个阶段 第一阶段 1989 19981989年8月的全国医政工作会议审议通过了 医院评审基本标准 1989年11月29日卫生部发布了 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准 试行草案 至此 我国医院分级管理与医院评审工作正式启动 第一轮医院评审共评审出1 7万余所医院 含乡镇卫生院 其中三级医院500余所 三级甲等医院占67 二级医院3 000余所 二级甲等医院占57 一级医院 含乡镇卫生院 13 000余所 一级甲等医院占55 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 9 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 10 1989评审标准条款数 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 11 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局 但也存在着许多问题 主要表现在 评审把医院规模 医疗设备扩张作为追求的硬标准 致使医院盲目加强基础设施建设 对评审标准 评审方法执行上缺乏规范化培训 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性 将评审作为一场晋级运动 对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管 未能实现既定医院监管计划 周期性复审等 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 12 利益驱动 医院分级管理办法 明确 医疗收费应与医院级别挂钩 级别不同 门诊挂号 住院床位收费等都应有所不同 以适当拉开档次 据悉 三级医院收费标准比二级高出约30 三级 意味着政策更优 可以购置更加高端的设备 享有更多的科研项目资源 如卫生部明确要求 申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院 三级 还意味着更大的平台 声誉 能吸引来更多的医疗人才和病源 患者就医都有趋高心理 有了三级医院的标签 自然会成为患者选择的重要依据 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 13 2011评审标准条款数 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 14 第二阶段 2009 2011 检查指导思想此次三甲医院评审检查贯穿了 三个转变 三个提高 的思想 一 三个转变1 发展方式 从规模扩张型转为质量效益型 2 管理模式 从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理 3 投资方向 从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设 二 三个提高1 通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效 提高效率 2 通过建设全面质量管理体系 提高医疗质量管理水平 3 通过改善 提高医务人员待遇 切实调动医务人员积极性 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 15 二 中国医院评审与外国的区别 1 中国全面学习外国 逐渐从评规范 评质硬件转向评质量 评效率 2 中国增加了一个重要的内容是医院等级评审 专科综合 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 16 三 医疗服务能力评估 1 医改的重要方向是医院的层级医疗中共中央 国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见 意见 提出了 有效减轻居民就医费用负担 切实缓解 看病难 看病贵 的近期目标 以及 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 为群众提供安全 有效 方便 价廉的医疗卫生服务 的长远目标 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 17 2 必须划分中国医院层级 1 建立 大病进医院 小病在社区 康复回社区的社区首诊 社区与医院双向转诊 的阶梯式医疗服务模式 2 构建层级医疗体系的困难等级不清 服务能力不明确配套体制不建全 补偿机制 医疗水平差距明显 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 18 3 划分服务能力从疾病和手术入手 1 疾病和手术分类具有聚类统计的功能 2 疾病和手术分类有基础 3 疾病和手术分类有标准 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 19 四 医疗服务能力解读 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 20 一 基本设置 1床位规模2诊疗科目3医疗设备4人力资源与病案信息不相关 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 21 二 运行绩效 年手术及操作人次占出院人次比例 35 应当是指手术室进行的手术和操作年外科手术人次占外科出院人次比例 65 应当是指手术室进行的手术 外科出院人次每人仅计算一次手术 手术数据或采自手麻系统 或在病案系统中有特殊标识 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 22 住院患者死亡率 0 8 住院手术死亡率 1 4 重症医学 含所有专业ICU 病死率入院诊断与出院诊断符合率手术前诊断与术后病理诊断符合率说明 3 4 5 通过电子病历系统导出指标进行测算 要达到本区域同级别同类别医疗机构平均值 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD 10编码前4位比较计算 要求不低于本区域平均水平 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 23 三 临床专科医疗服务能力 1 结构 1 疑难重症诊治必须能够诊治的疑难重症还可以诊治以下疑难重症 2 关键医疗技术必须开展的关键技术还可以开展以下关键技术 3 代表性病种平均住院日代表病种名称 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 24 2 科室 内科心血管内科呼吸内科消化内科神经内科内分泌科肾病学血液内科免疫学 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 25 外科普通外科骨科神经外科泌尿外科胸外心脏大血管外科 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 26 3 3妇产科3 3 1妇科3 3 2产科3 5儿科3 5 1新生儿3 5 2儿科其他3 6眼科3 7耳鼻咽喉科3 8口腔科 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 27 皮肤科感染科肿瘤科急诊医学科康复医学科麻醉科重症医学科中医学科 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 28 医技科室医疗服务能力药剂科检验科病理科医学影像科 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 29 3 关系 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 30 4 评估服务能力 正确理解疾病名称并编码正确理解诊断手段并编码正确理解治疗方法并编码 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 31 1 正确理解疾病名称并编码 例1 急性心肌梗死I21包括 随后性心肌梗死I22例2 心房纤颤心房扑动可以认为是在房性心动过速与心房颤动之间的中间型 当心房异位起搏点频率达到250 350次 分钟且呈规则时 引起心房快而协调的收缩称为心房扑动 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 32 I48心房纤颤和扑动WHO把心房纤颤和扑动 认为可归类于一起的疾病 心房扑动在诊断手段与治疗方法上也确实与心房纤颤一起 因此不必要再从这个编码中分离 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 33 例3难治性心力衰竭定义 经适当病因治疗和常规抗心衰处理 休息 限盐 利尿药 洋地黄 ACEI等 常能迅速改善症状 若心衰症状和体征在常规心衰治疗下仍长期持续无变化或呈进行性加重时 称为难治性心衰 refractoryheartfailure 根据症候群的不同时期和不同程度 可分为以下两种 1 显性心力衰竭 2 隐性心力衰竭根据发作急缓可将心力衰竭分为以下两种 1 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 CHF 2 急性心力衰竭急性心力衰竭 AHF WHO分类 1 充血性心力衰竭 2 左心室衰竭 3 未特指的心力衰竭用编码来表示时 I50中的三类任何一种都可能是难治性心力衰竭 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 34 例4限制性心肌病 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 35 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 36 限制性心肌病不包括 H42 0扩张型心肌病H42 1梗阻性肥厚性心肌病H42 2其他肥厚性心肌病包括 H42 3心内膜心肌病H42 4心内膜弹力纤维增生病H42 5其他限制型心肌病 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 37 例5肥厚型心肌病 不包括 H42 0扩张型心肌病 已经独立 包括 H42 1梗阻性肥厚性心肌病H42 2其他肥厚性心肌病 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 38 2 正确理解治疗方法并编码 急性心肌梗的患者诊疗手段 心电图 化验 冠脉造影1 心电图 新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 89 522 心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶 CK MB 及肌钙蛋白 T或I 升高 发病3 6小时开始增高 CK MB于3 4d恢复正常 肌钙蛋白于11 14天恢复正常 3 检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 的快速诊断试剂 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断 被越来越多的应用 4 其他 白细胞数增多 中性粒细胞数增多 嗜酸性粒细胞数减少或消失 血沉加快 血清肌凝蛋白轻链增高 5 冠脉造影 分类单根 两根 其他和未特指88 55 88 57 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 39 治疗方法 静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗1 静脉溶栓 冠状动脉内的血栓溶解需要进行动脉插管 成功率为68 89 近年来多采取静脉内溶栓 不需插管 经点滴 有效率为50 90 不等 99 102 经皮冠状动脉介入治疗 1 经皮冠状动脉球囊血管成形术 00 66 2 冠状动脉支架植入术 36 06 36 07 3 冠状动脉旋磨术 17 55 4 冠脉内血栓抽吸 17 55 5 切割球囊成行术 00 66 6 其他 准分子激光成形术17 55 冠脉内放射治疗等92 27 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 40 综合评估例1 急性心肌梗死病例是否采用心电图 化验 冠脉造影 治疗方法是否静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗 答 I21 I22伴有诊断手段编码为88 55 88 57或89 52且治疗采用99 10 00 66 36 06 36 07 17 55 92 27说明 如果有数据 说明医院的诊断手段和治疗方法达标 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 41 综合评估例2 难治性心力衰竭是否采用查体 化验 彩色多普勒超声心动图治疗方法是否药物 心脏再同步化治疗 答 I50伴有诊断手段编码为88 72 且治疗方法为00 50 00 54说明 I50只不能表达难治性心力衰竭 但只有难治性才会采用心脏再同步的治疗方法 因此 如果找到88 72 就说明该院能够诊断手段达标 因为I50编码范围大包括了非难治性的心力衰竭 同理 有00 50 00 54的编码也是达标 如果没有后者 就要看I50是否全部为非难治性的心力衰竭 这比较困难 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 42 四 医技科室医疗服务能力 4 1药剂科4 2检验科4 3病理科上述三个科室不能用编码来表达 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 43 4 4医学影像科 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 44 放射和超声科均可以用操作编码表达 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 45 五 189个临床路径 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 46 1 临床路径在全国试点与推广的情况 第一阶段 试点工作总体进展顺利2010年1 10月共计二级 三级 1 383家试点 8 292个临床科室开展临床路径管理 纳入临床路径管理病例数达到361 051例 其中变异53 795例 变异率为14 9 退出34 319例 退出率为9 5 完成率为90 5 2011年1月至10月 全国有3 467家医疗机构 共计25 503个科室开展临床路径管理 纳入临床路径管理病例数达到1 414 543例 其中变异251 745例 变异率为17 80 退出149 517例 退出率为10 57 完成率为89 43 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 47 第二阶段 全面推进临床路径管理工作 1 临床路径覆盖范围 1 所有三级甲等综合医院 每个医院至少开展15个病种临床路径管理 2 不少于本辖区40 的二级甲等综合医院 每个医院至少开展5个病种临床路径管理 2 临床路径入组比例 对本院实施临床路径管理的病种 符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50 入组后完成率不低于70 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 48 2 要参照国家卫相关标准 例1 骨科 颈椎病定义 颈椎病又称颈椎综合征 是颈椎骨关节炎 增生性颈椎炎 颈神经根综合征 颈椎间盘脱出症的总称 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 49 临床路径 适用对象颈椎病 脊髓型 行颈前路减压植骨固定 颈后路减压植骨固定 颈前路径联合入路减压植骨固定术ICD 10 M47 1 G99 2 CM 3 81 02 81 03变异 1 围手术期并发症2 内科合并症3 有胸椎同时累及者 可能同期手术4 内植物的选择 可能导至住院费用存在差异 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 50 例2慢性稳定性心绞痛 I20 806 适用对象 第一诊断为慢性隐定性心绞痛行冠状动脉内支架植入术ICD 10 I20 806CM 3 36 06 36 07变异 1 冠脉造影后转外科行急诊冠脉旁路移植术2 等待二次PCI或择期冠脉旁路移植术3 PCI中出现并发症转入ICU4 冠脉造影显示正常 需要进一步明确诊断5 药物保守治疗 观察治疗效果 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 51 例2慢性稳定性心绞痛 I20 806 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 52 劳力性心绞痛 1 稳定型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史长于一个月 病情稳定不变 2 初发型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史少于1个月 或已数月不发生心绞痛 现再次发生时间未到1个月也属于本型 3 恶化型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛患者在同样活动量时 胸痛发作的频度 严重程度及持续时间突然加重 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 53 例3先天性巨结肠 大 包括疾病 Q43 101先天性短段型巨结肠Q43 102先天性普通型巨结肠Q43 103先天性长段型巨结肠不包括 Q43 104先天性全段型巨结肠Q43 105先天性超短型巨结肠 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 54 疾病与编码 先天性巨结肠 ICD 10 Q43 101 Q43 103 手术与编码 先天性巨结肠根治术48 4 48 6经肛门结肠拖出术48 4腹腔镜先天性巨结肠根治术45 43开腹先天性巨结肠根治术45 79 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 55 例4肺栓塞 高危 呼吸内科 肺栓塞 高危 I26伴休克R57 9低血压I95 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 56 住院病人疾病前20位排序 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 57 门诊病人前20位排序 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 58 手术操作前二十位 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 59 ICD手术排序问题 1 ICD编码规则是将一台 卵巢恶性肿瘤 手术拆分成三个手术 如下表病历1 即 全子宫切除术 三级 双侧输卵管 卵巢切除术 二级 盆腔粘连松解术 二级 导致手术分级降低2 手术ICD编码中手术顺序会出现不一致 如下表病历5 即将腹腔镜下单侧输卵管 卵巢切除术编为第一手术 而子宫切除术仅为第三手术 导致按第一手术排序时丢失顺位信息 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 60 ICD手术排序问题 3 ICD手术名称与卫生部分级目录名称不同 如下表所示 我院ICD排名前10位手术 除脊柱融合术 甲状腺全部手术切除术 胆囊切除术 其他手术名称均不同4 通过ICD编码统计手术排位 由于每次均需人工处理 数据的口径与处理方法均不统一 导致多次提交的数据结果均不同5 修订后的手术排序前20位手术三 四级比例为69 34 仍低于手术预约系统的77 21 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 61 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 世卫组织国际家族分类合作中心WHO FICCC 澳大利亚巴西中国法国德国印度意大利日本韩国科威特墨西哥荷兰挪威北美俄罗斯南非西班牙泰国英国委内瑞拉 ICD新进展 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 62 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 WHO FIC的目标 通过提供健康信息 支持各级决策 改善人民健康 提供一个与卫生和卫生管理相关的概念性分类信息域或可能信息域的框架 提供一套特定目的分类 在全球健康领域医疗机构中 建立一种共同的语言来改善交流 在会员国 各学科 各类服务和时间等内容之间进行数据比较 和促进健康和卫生系统的研究 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 63 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 WHO FIC示意图 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 64 2014 05 30 北京协和医院世界卫生组织国家分类家族合作中心 健康的概念性架构 2014 05 30 北京协