老年精神障碍临床处理

老年精神障碍临床处理 主要内容 概述老年期的机体状况对临床用药的影响老年期的心理特征及心理变化老年期精神障碍临床处理药物治疗躯体治疗心理治疗 第一节概述 一 老年期的机体状况对临床用药的影响 老年人药物代谢动力学特点药物吸收特点胃肠蠕动减慢 胃肠上皮细胞转运机制受损 胃酸减少 肠肌张力减低 胃排空时间延长 肝 脑血流减慢 药物分布特点由于老年机体变化使脂溶性药物较强的精神药物容易分布到脂肪组织中 药物分布容积增加 蛋白结合的药物减少 游离药物浓度增加 药物代谢特点及影响因素精神药物多经肝脏代谢 老年人肝血流量减少 药物代谢减低 65岁以上老年人的肝血流量仅及成年人的40 50 90岁以上仅及30 伴有躯体疾病时合并用药 注意肝药酶的竞争 药物排泄特点及影响因素肾脏重量在40 80岁要减少10 20 主要是肾单位的数量和大小减少 肾血流量40岁之后减少1 5 1 9 肾小球滤过率在50 90岁下降50 老年增龄与药效关系脑内受体数目减少神经递质功能减弱脑内靶细胞的敏感性增强对抗精神病药物的反应性下降 对泌乳素的影响迟钝 二 老年期的心理特征及心理变化 老年人情绪与性格的变化由于听觉与视觉的衰退 变得退缩 孤僻 情绪低落 不快乐 有些人变得脆弱 不愿听坏消息 不想看可怕的事情 或只关心自己的事情 或呈现 疑病症 倾向 老年期的个人心理发展与家庭关系个人心理发展 意识到生命有限 安享余年 整理物品 回忆录家庭关系发展 老年夫妻关系的变化 继续同甘共苦或夫妻关系难以协调 过貌合神离的生活 面对配偶的离世 应有心理准备亲子关系适应 亲子关系的反转高龄家庭关系 中年的子女 老年的自己 年迈的父母 老年期的社会心理发展到了老年期 退休后 除了生活要轻松外 宜继续从事有趣的日常生活 适当的社交 承担老年人角色 到了老年期 会想念老朋友 朋友去世 会更加怀念和珍惜过去从社会心理发展角度看 老年期为 舒适而颓废 的时段 假如一切顺利 可享受属于自己的舒适时光 安享晚年 否则到了老年 自己的生活仍掺杂着痛苦与不顺利 是令人感到 颓废 舒适或颓废 是老年期的社会心理课题 老年期的心理变化一般变化 好忘事 记性不好 自觉精力不够 常感叹时光的流逝 因壮志未酬而羞愧不已 性格上变得固执 墨守成规 行为反应速度减慢明显变化 约20 40 出现情绪 思维及行为变化 病理性变化 由于机体功能衰退 或合并躯体疾病引起神经精神病理性变化 第二节老年期精神障碍的临床处理 一 老年期精神障碍高达23 的老年人有精神病性症状的体验 谵妄精神分裂症妄想性障碍痴呆双相障碍 物质滥用躯体疾病所致精神障碍神经系统疾病药物导致 治疗的靶症状 幻觉妄想 偏执激越躯体性攻击 睡眠 觉醒周期改变抑郁 焦虑进食障碍精神运动性兴奋 二 老年期精神障碍的临床处理治疗靶症状的药物 抗癫痫药物抗抑郁药物 阻滞剂苯二氮卓类药 胆碱酯酶抑制剂抗精神病药 老年人应用抗精神病药的特殊考虑 EPS的风险 包括TD 80 的患者具有一种或多种躯体疾病体位性低血压的可能性 摔倒或骨折抗胆碱作用的程度 谵妄的发生 认知损害视物模糊 便秘 尿潴留 抗精神病药 副作用特点 抗抑郁剂治疗 痴呆患者伴发抑郁症状时 应首选SSRIs类药物如 帕罗西汀 舍曲林 氟西汀 氟伏沙明 西酞普兰等 由于SSRI没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能 低血压和心脏副作用 因此具有优势 曲唑酮课减轻痴呆病人的激越 喊叫 自伤 敌意和失眠 抗焦虑 镇静催眠药 医生给患者处方最多的的抗焦虑药是苯二氮卓类 这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者 但一般用于程度相对较轻的病例 此类药物的副作用轻微但有过度镇静 共济失调及跌倒等 不宜随便用服用 抗癫痫药 丙戊酸钠 卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状 攻击行为有一定的治疗作用 另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人 所以雌激素可以减少生理方面和性方面攻击行为 影响老年精神障碍药物治疗的因素 年龄因素对药物的药效学影响年龄因素对药物的代谢动力学影响老年人难以耐受药物副作用老年人常合并多种躯体疾病 需要服用多种不同的药物 药物可能加重躯体疾病 同时躯体疾病又可加重药物的不良反应 药物之间又可以发生相互作用 药物相互作用 意义 为什么要重视药物相互作用 概念 什么是药物相互作用 原因 药物相互作用因何而起 代谢 细胞色素P450酶在其中有何作用 处置 如何避免不良药物相互作用 为什么要重视药物相互作用 JeffreyC CritRevOncolHematol 2003 48 33 43 药物相互作用 背景 多种药物联用给我们带来了什么 JohnsonJAetal ArchInternMed1995 155 18 1949 1956LeapeLLetal NEnglJMed1991 324 6 377 384ClassenDCetal JAMA1997 277 4 301 306 药物相互作用 背景 与药物不良事件相关的费用 1360亿 年超过心血管疾病和糖尿病的支出引起1 5住院患者损害和死亡住院时间 死亡率等都明显高于对照患者 InstituteofMedicine NationalAcademyPress 2000LazarouJetal JAMA1998 279 15 1200 1205GurwitzJHetal AmJMed2000 109 2 87 94 美国 每年140 000名患者的死亡与药物不良反应相关 所有药物不良反应事件中 由药物相互作用所致者占1 3 1 000例老年住院患者 11 5 系由于药物相互作用引起的不良反应而入院 药物相互作用 背景 药物相互作用的危害 药物作用减弱 导致治疗失败 药物作用过强 超过机体耐受能力 引起不良反应或毒性反应 副作用或毒性增强 可引起不良反应事件 掩盖不良反应症状 造成更严重的后果 RollasonV DrugsAging2003 20 817 32 药物相互作用 背景 什么是药物相互作用 药物相互作用 概念 药物相互作用 概念一种药物的效应 由于另一种药物或食物而发生改变药物相互作用 概念三要素原因 药物 药物 药物 食物效应 增强 协同作用 减弱 拮抗作用结果 期望 正性效果 回避 负性效果 药物相互作用 分类 药物相互作用的分类 药物 药物相互作用 药物 食物相互作用药物 药物相互作用 药效学相互作用 组织对另一药物的敏感性或反应性发生改变 药代学相互作用 药物吸收 分布 代谢或排泄变化 由此改变受体部位药物的有效量和持续时间 从而使药物效应强度及持续时间改变 而药理效应的类型并不改变 常见的药效学相互作用有哪些 药物相互作用 分类 拮抗作用 协同作用 正性 期望 负性 回避 药效学 正性协同作用 抗抑郁增效治疗举例 氯丙米嗪 碳酸锂机制 锂能促进5 HT释放 易化5 HT传导抗抑郁增效治疗举例 氟西汀 心得静 吲哚洛尔 机制 氟西汀 治疗早期 5 HT刺激胞体5 HT1A自身受体 使5 HT释放减少 抑郁症状无实质好转 周后 自身受体敏感性下降 5 HT释放增多 5 HT能活动增强 抑郁症状改善 吲哚洛尔 Beta阻滞剂 胞体5 HT1A自身受体阻滞剂 常见的不良协同作用有哪些 药效学 负性协同作用 抗胆碱危相举例 氯丙嗪 苯海索 氯丙米嗪表现 精神症状恶化 记忆损害加重 高热谵妄或其他类型意识障碍机制 中枢及外周胆碱能阻滞高血压危相举例 苯乙肼 苯丙胺或或高酪胺饮食表现 严重头痛 高血压 心律失常等机制 突触间隙NE等急剧增多 药效学 负性协同作用 过度镇静举例 氯硝西泮 氯氮平 酒精表现 疲劳 过度镇静 跌倒或受伤危险粒细胞减少或缺乏举例 氯氮平 卡马西平 氯霉素表现 感染 粒细胞计数异常恶性症状群举例 氟哌定醇 氟奋乃静 五氟利多表现 意识障碍 高热 木僵缄默 肌强直 植物神经症状等 药效学 负性协同作用 体位性低血压举例 氯丙嗪 心得安表现 头晕 体位变动时收缩压差超过20mmHg或脉率差超过20次 分机制 氯丙嗪 阻断使血管扩张外周阻力下降血压降低 机体 压力感受器兴奋 心脏迷走中枢抑制交感中枢兴奋 心跳加快收缩增强搏出增加 血压恢复 心得安 阻断使心跳减缓收缩减弱搏出减少血压下降 调节机制失灵 药效学 负性协同作用 羟色胺综合征举例 丙米嗪 氟西汀 碳酸锂表现 头痛 意识混浊 肌阵挛 反射亢进 震颤 运动失调 静坐不能 轻躁狂 腹泻 重者出现高热 抽搐 直至衰竭死亡 机理 中枢5 HT功能亢进处理 停药 症状通常在停药后24小时内消失 重者应对症及支持治疗如解热 止痉 试用5 HT受体阻滞剂心得安 麦角新碱等 药效学 拮抗作用 抗精神病药 负性举例 氯丙嗪 左旋多巴效应 抵消氯丙嗪的抗精神病作用抗精神病药 正性举例 舒必利 溴隐亭效应 防止催乳素增高抗精神病药 正性举例 氟哌定醇 苯海索效应 减轻锥体外系副作用 什么是药效学相互作用 定义 某种药物引起另一种药物在吸收 分布 代谢或排泄等的变化 由此改变后者在受体部位的有效量和持续时间 从而影响其效应的强度及持续时间 但药理效应的类型不改变 监测 可以通过监测病人的临床表现或血清药物浓度 来预测药代动力学相互作用 药代学药物相互作用 概论 药代学药物相互作用效应 往往导致药物药代动力学基本参数发生改变 影响的基本参数 生物利用度 蛋白结合率 达峰时间 半衰期 血药浓度药代学药物相互作用的作用环节包括药物的吸收 分布 代谢与清除等 药代学药物相互作用 概论 酸碱度抗酸药 环丙沙星络合作用四环素 金属离子 抗酸药胃肠运动抗胆碱能药 其他药物 止泻剂食物的影响食物可延迟或减少许多药物的吸收 药代学药物相互作用 吸收 竞争性取代同时给予两种能与蛋白结合 特别是能与蛋白分子中相同位点结合的药物时 可以发生药物从蛋白结合位点释出的取代作用结合药物与游离药物结合药物 无活性 和非结合药物 有活性 分数间存在着平衡关系 当非结合药物被代谢或排泄时 结合的药物逐渐释放以维持平衡和药理效应 药代学药物相互作用 分布 由蛋白取代而发生相互作用危险较大的主要是那些蛋白结合率高 90 而表观分布容积小的药物 这种相互作用在合并治疗的最初几天容易发生 举例 丙戊酸钠可将苯妥英钠从蛋白结合位点取代出来并抑制苯妥英钠代谢 所以 有时即使总苯妥英钠血清浓度在通常治疗范围 但因非结合苯妥英钠浓度显著增高 患者也可出现明显不良反应 相反 苯妥英可降低丙戊酸血清浓度 所以 并用这两种药物治疗时应密切监测 根据需要调整剂量 药代学药物相互作用 分布 一种药物可能增加也可能抑制肝药酶的活性或 和含量 如该酶又涉及代谢另一药物 则导致后者效应增强或减弱 前者称酶诱导作用 后者称酶抑制作用 举例苯巴比妥增加华法林 甾体激素的代谢卡马西平 苯妥英钠 利福平的酶诱导作用烟草多环烃的酶诱导作用导致氯丙嗪 地西泮 氯氮平等效应减弱 药代学药物相互作用 代谢 什么是CYP450酶 细胞色素P450酶 广泛存在 细胞色素超家族蛋白酶还原型与一氧化碳复合物在450nm处有吸收峰50多个同功酶 最主要的是1A2 3A3 4 2C9 2C19 2D6代谢60 处方药命名 40 同源 同一家族 CYP1 55 同源 同一亚族 CYP1A 亚型 CYP1A2 等位基因 CYP1A2 2 药物代谢与细胞色素P450酶 底物 通过酶系统代谢的药物诱导剂 引起CYP450酶合成增加的药物抑制剂 降低底物代谢的药物 细胞色素P450酶 男性19岁强迫症患者 服用氟伏沙明 1A2 2C9和2C19的强抑制3A4中抑制剂 逐渐加量至200mg 天 疗效及耐受性均良好 患者是习惯性咖啡饮者 一天下午 他与朋友在一家咖啡厅用餐后 还喝了两杯卡布其诺 当天夜里 激动 颤抖使他无法入睡 而且每隔90分钟就要排尿一次 并感到十分口渴 他把这些现象告诉了他的精神科医生 医生建议患者可不换药 条件是以后不能再喝所有含咖啡因 1A2的底物 的饮料 病例分析 CYP1A2 23岁女性急性躁狂患者 奥氮平 1A2 2D6的底物 15mg d治疗5周后 出现抑郁症状 加氟伏沙明 1A2 2C9和2C19强抑制3A4中抑制剂 后 出现严重镇静 整日思睡 血液浓度检测发现加用氟伏沙明后奥氮平血浓度增高一倍多 35岁男性烟草 1A2诱导剂 成瘾者 平均40支 日 患分裂症后给予氯氮平 1A2 2D6的底物 500mg d治疗 治疗6周幻听妄想无任何改善 查氯氮平血清浓度220ng ml 推荐350 400ng ml 病例分析 CYP1A2 为什么奥氮平剂量未变浓度升高 为什么氯氮平剂量不小浓度不高 细胞色素P450酶系统 底物丙咪嗪氯丙咪嗪氯氮平奥氮平普萘洛尔茶碱咖啡因 抑制剂氟伏沙明西咪替丁口服避孕药甲氧沙林 诱导剂吸烟奥美拉唑 增高底物血中浓度 降低底物血中浓度 男性23岁癫痫患者服用苯妥英钠 苯妥英钠是2C9和2C19的底物 300mg 天 血浓度12 4mg mL 症状两年控制良好 三个月前 因重性抑郁发作 开始服氟伏沙明 1A2 2C9和2C19强抑制3A4中抑制剂 150mg d 6周后抑郁缓解 两周前 患者因急性躁狂发作而停用氟伏沙明加用奥氮平 1A2 2D6的底物 10天后 患者出现癫痫发作 查苯妥英钠血浓度仅4 7mg mL 病例分析 CYP2C9 2C19 苯妥英钠剂量未减为何发生癫痫发作 底物苯妥英钠丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪西酞普兰地西泮吗氯贝胺奥美拉唑 抑制剂氟伏沙明氟西汀吗氯贝胺氯丙咪嗪西咪替丁酮康唑 特性遗传多态性 AR2 白种人 20 东方人 表达 慢代谢 诱导剂金丝桃属利福平 细胞色素P450酶系统 合用后底物浓度增高 停用后底物浓度降低 65岁晚期肝癌患者 使用氢可酮 2D6酶的底物 氢吗啡酮的前体 以镇痛 8周来效果良好 6周多前因重性抑郁发作开始服用氟西汀 2D6强抑制剂 20mg 天 约3周后 她的抑郁症状缓解 但是她感到使用通常剂量的氢可酮 镇痛效果却大不如以往 停用氟西汀 4天后开始使用西酞普兰20mg 天 3周以后 氢可酮的镇痛效果恢复 同时抗抑郁作用也没有减弱 病例分析 CYP2D6 使用氟西汀后氢可酮为什么失效 底物米氮平文拉法辛三环类抗抑郁药抗心律不齐药 受体阻滞剂可待因氢可酮 抑制剂氟西汀帕罗西汀R 西酞普兰奎尼丁西咪替丁甲氧异丁嗪奋乃静 诱导剂无 特性遗传多态性 AR7 白种人 2 黑人 东方人缺乏 慢代谢 细胞色素P450酶系统 合用后底物浓度增高 停用后底物浓度降低 23岁 女性重性抑郁患者 氟西汀60mg 天 4周治疗效果甚微 医生决定换用文拉法辛 停用氟西汀3天后 使用文拉法辛缓释剂150mg 天 3天后患者出现肌阵挛 同时有面红 腹泻和发烧 随即停用文拉法辛 患者转入附近的医院接受退热剂和劳拉西泮治疗 在并发症消失2天后出院 等待4周后 重新试用文拉法辛 4周后抑郁缓解 病例分析 CYP2D6 使用文拉法新后发生了什么 发生的原因有哪些 底物米氮平文拉法辛三环类抗抑郁药抗心律不齐药 受体阻滞剂可待因氢可酮 抑制剂氟西汀去甲氟西汀帕罗西汀R 西酞普兰奎尼丁西咪替丁甲氧异丁嗪奋乃静 诱导剂无 特性遗传多态性 AR7 白种人 2 黑人 东方人缺乏 慢代谢 细胞色素P450酶系统 药效学 5 HT再摄取抑制 药代学 文拉法辛代谢抑制 5 HT综合征 53岁女性 因主诉失眠就诊神经科 服用氯硝西泮 3A4的底物 一周后因症状改善不明显而转诊精神科被诊断抑郁症 加用奈法唑酮 3A4的强抑制剂 两天后患者出现严重过度镇静并出现跌倒 病例分析 CYP3A4 问题 加用并无明显镇静作用的奈法唑酮后 镇静效果为什么会出现反转 底物多数钙通道阻滞剂大环内酯类抗生素卡马西平西酞普兰氯硝西泮阿普唑仑哌迷清多数他汀类药奎尼丁 抑制剂酮康唑奈法唑酮大环内酯类抗生素葡萄油去甲氟西汀 诱导剂卡马西平利福平 细胞色素P450酶系统 合用后底物浓度增高 停用后底物浓度降低 药物相互作用 易患人群 合并多种疾病者 合用多种药物者 长期用药者 肝 肾功能不全者 老年人群 艾滋病毒携带者 药物相互作用 应用要点 容易发生相互作用的药物 药效强 安全范围小 量效曲线陡的药物 如抗精神病药 抗抑郁剂 细胞毒药物 降压药 降血糖药 地高辛等 影响疗效的因素 究竟是药物相互作用 还是病理生理因素 可能难以区别 个体化因素 预期的相互作用也可能不会发生 有时 个体因素如剂量和病人的代谢是相互作用出现与否的重要决定因素 临床血药浓度监测 根据药物效应或血药浓度及时改变剂量或换药 可避免因相互作用导致的不良反应 血清药物浓度常被用于指导临床用药尤其是联合用药 总血药浓度与游离药物浓度 如果一个药物从其蛋白结合部位被其他药物取代 就会改变血中总药量与非结合药量的关系 此时 血中总药物浓度就难以全面解释临床效应 药物相互作用 应用要点 下列方式有助于使药物相互作用的发生率及不良后果降到最低限度 医生应当了解病人全部用药情况 包括处方用药和非处方用药 并关注患者饮食习惯 只要情况允许 用药种类尽可能少 剂量尽可能低 用药时间尽可能短 了解所使用的全部药物的效应 包括治疗效应与不良反应 药物效应反常即应警惕药物相互作用 药物相互作用 如何避免不良后果 尽可能使用那些剂量范围较大的药物 观察并监测病人用药后的效应 特别是治疗方案改变之后 某些相互作用 例如依赖于酶诱导的代谢效应改变 可以在服药1周或更长时间才出现 应当考虑把药物相互作用看作任何意外事件的可能原因 药物相互作用 如何避免不良后果 当非预期的临床效应发生时尽可能立即测定可疑药物的血清浓度 查阅文献或请教熟悉药物相互作用的专家 调整药物剂量直到获得期望的效应为止 如调整剂量未获成功 就应换用另一种不会和正在服用的药物发生相互作用的药物 药物相互作用 如何避免不良后果 61 P450酶的底物 SSRIs 通过多酶代谢的药物 受其他药物影响的可能性小通过单一药酶代谢的药物 容易受其他药物影响 增加DDI的风险 62 离体实验 0 很小或没有抑制 轻度 中度 强度 Greenblattetal JClinPsychiatry 1998 Dataonfile ForestLaboratories Inc P450酶的抑制剂 SSRIs 强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变 DDI的潜在风险增加 躯体治疗 胰岛素休克治疗老年人不宜采用电抽搐治疗 电抽搐治疗 MECT用静脉麻醉药和肌松剂 试用患者迅速入睡 全身肌肉放松 通过给人体一个短时间限量电流的刺激 在脑内诱发一次癫痫发作 这种发作时人体内发生某些生物学变