四川医疗保险基础数据代码标准及其应用PPT课件

四川医疗保险基础数据代码标准及其应用 四川省医疗保险管理局2014年7月成都 四川省医疗保险管理中心 1 2 内容提要 3 一 现状和问题 全省医保信息系统未能实现统一的数据编码缺乏编码标准数据不能共享 一 目前代码库情况 药品代码库 4 一 目前代码库情况 诊疗项目库 5 一 目前代码库情况 医用材料库 6 二 带来的问题 全省未使用统一编码 自行编码为主医保数据不能共享 形成信息孤岛管理层级不一致 存在管理漏洞 7 二 带来的问题 8 二 带来的问题 9 二 带来的问题 10 三 原因分析 11 三 原因分析 12 二 我省的基础数据标准 指医保信息系统建设的数据标准医保编码标准数据交互标准 接口标准规范倒逼机制解决异地就医即时结算问题倒逼全省统一数据代码标准 13 14 异地就医五个统一 一 制定基础数据标准 以 关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知 下发 包括编码标准和数据交换标准 共八类针对异地就医提出了对码工作要求提出了更新维护管理的职责和要求针对异地就医提出了本地系统整改的要求 要抓住异地就医基础数据标准应用的契机 做好规划 逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标准上来 规范医疗保险基础数据建设 6个附件 其中两个以电子版下发 15 二 设计原则 16 四 基础数据标准结构 17 关于药品编码 18 编码依据以2012年12月人力资源和社会保障部发布的行业标准 社会保险药品分类与代码 LD T90 2012 为标准结合四川实际进行本地化处理 药品代码本地化处理 19 关于诊疗项目和医用材料编码 20 关于疾病诊断病种代码 西医病种采用WHO制定的国际疾病分类编码ICD 10为标准中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类编码标准 21 关于组织机构编码 22 经办机构代码根据人社部发布编码修订而成 主要参照标准为 中华人民共和国行政区划代码 GB T2260 2007 不含县区级经办机构定点医药机构代码以 全国统一组织机构代码 为标准代码由22位数字 或英文字母 组成 包括9位组织机构代码和13位机构属性代码机构属性代码由行政区划代码 6位 经济类型代码 2位 卫生机构 组织 类别代码 4位 和机构分类管理代码 1位 四部分组成 关于医保医生和特殊疾病病种代码 医保医师编码出台医保医师管理相关文件后再统一编码通过医生编码 医疗机构编码来一起标识医生编码长度是按照部 基本医疗保险医疗服务监控信息系统 数据字典规定的长度设置特殊疾病病种编码目前异地就医暂解决住院即时结算 下一步再根据全省门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编码 23 三 基础数据标准的实施 系统工程工作量大涉及面广任务繁重 24 一 基础数据标准的意义 从信息孤岛走向互联互通保证省市县医保系统对接基础定点医药机构接入省级平台基础确保接入国家级平台就医数据的传输和共享倒逼提高统筹层次医保费用跨市 州 结算和清算的基础规范医保信息系统建设从无序走向统一规范提升医保精细化管理的支持从基本的结算业务提升到精管业务 25 医院接入异地就医省级平台条件 26 二 实施步骤的思考 急用优先异地就医作为全省统一的一个起点 先解决异地就医 逐步推广 分三年时间逐步实施完毕市州医保系统先行异地刷卡医院到所有定点医院医院到药店住院到门诊 门诊特殊疾病稳步实施不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算 27 实施中把握的几个问题 即时性 保证结算的效率准确性 数据传送的准确保证结算的准确安全性 从制度建设和技术上统一性 按标准改造本地系统稳定性 系统稳定 保证当地结算 28 三 目前实施中常见问题 诊疗项目版本的问题2012版医疗服务规范尚未全面实施各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一解决异地就医做好转码问题 即与国家2012版项目编码与现有适用版本之间建立的转换对应表违背物价规定 对码与换码问题根据当地的情况 结合最小化原则采取对码或者换码采取对码方式 当地医疗机构无需对码 只需市州医保系统对码采取换码的话 市州医保系统和医疗机构都需要对码 29 三 目前实施中常见问题 统一编码带来报销上的问题新编码可能导致一些原来可以报销的药品