实体瘤评价标准回顾与展望 PPT课件

恶性肿瘤疗效评估的回顾与展望 1 恶性肿瘤疗效评估发展史 2007CHIO 2 实体瘤评估方法 1979WHO标准 1979年WHO WorldHealthOrganization 确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准 3 WHO疗效评价标准 1979年 二维 双径 测量 以最大径 A 及其最大垂直径 B 的乘积代表肿瘤面积 以此变化来代表体积的变化A B AB 4 WHO标准 totaltumorloadofthelesionsbytwoobservationsnotlessthanfourweeksapart Bidimensional tumorarea multiplicationoflongestdiameterbythegreatestperpendiculardiameter 5 6 7 WHO标准的不足 评价哪些病灶 所有的还是部分的 界定可测量的最小病灶的大小 判断PD的标准 单个病灶还是所有病灶 过高评定PD对CT和MRI并未提及临床试验疗效判断的偏差有5 10 是因为定义模糊和肿瘤测量的误差引起 模糊 不准确 8 RECIST标准的诞生 ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors 实体瘤评估方法 1999RECIST标准 9 RECIST标准 RECIST首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 并于同年的JNCI JOURNALOFTHENATIONALCANCERINSTITUTE 杂志上正式发表 在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充 采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法 保留了WHO标准中的CR PR SD PD 10 RECIST标准单径测量法 以肿瘤最大径的变化来代表体积的变化 a 11 最长径之和 TargetLesionsSumofLongestDiameter ShishKabob 治疗后如出现坏死 液化 则需重新划定经线 尽量避开坏死区域 12 RECIST标准对肿瘤病灶的定义 可测量病灶 至少单径可精确测量 并记录最大径 不可测量的病灶 除可测量病灶外的所有病灶 包括 病灶最大径小于可测量病灶规定的大小 即常规技术测量 20mm 螺旋CT 10mm 骨病灶 膀胱 胆囊病灶 脑脊膜病灶 胸 腹腔 心包积液 盆腔积液 炎性乳腺癌 皮肤或肺的淋巴管炎 影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块 囊性病变 13 靶 非靶病灶 targetlesions 的概念 一般情况下 所有可测量病灶均为靶病灶 例外情况 如在肺癌脑转移的情况下 肺癌病灶和脑转移灶都是可测量的 化疗药物能对肺的病灶起作用 脑转移灶由于存在血脑屏障则可能无效因此 肺癌病灶属于目标病变 脑病灶属于非目标病变 所有目标病灶长度的总和作为有效缓解的基线 非目标病灶 所有除目标病灶以外的病灶或病变部位 非目标病灶不需要进行测量 但在研究过程中需对这些病灶的存在 消失进行评价和记录 14 对于测量的要求 用直尺或测量器进行测定 用国际单位记录 所有的基线评价应尽可能接近治疗开始日期 最多不能超过4周 对于每一个选定的病灶 在基线和随访中的评价都采用同一种检查手段 在整个研究过程中 建议由同一位医师进行肿瘤的测量 应测量肿瘤病灶的数目 应代表所有累及器官 每个脏器最多2个 如果有几个脏器同时受累 应选择至少2个至多5个作为评价对象 总共不超过10个 15 测量肿瘤大小的方法 CT或MRI 胸腹盆腔用 10mm 螺旋CT用5mm层面连续扫描 胸X片 清晰明确病灶 周围被肺组织包绕 超声检查 一般不作为评价手段 但是如果有可以触及的病变 或者表浅病变完全消失 超声检查可作为触诊 有标尺的彩照 的补充 口服钡剂 线摄片 可用于消化道肿瘤病灶的测量 内窥镜和腹腔镜 仅用于证实病理CR 肿瘤标志物 CR需全部恢复正常 细胞学和病理组织学 可鉴别CR或PR 残存病变的良恶性 PET CT等判定抗肿瘤效果的价值尚缺乏数据支持 16 特殊病灶的测量方法 皮肤表浅病灶 只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶 如皮肤结节及浅表淋巴结 可以拍摄照片 建议拍彩色照 作为依据 为了正确测量和具有可比性 拍摄时应有标尺在旁示意病灶长径 不规则病灶 应测量病灶2个最远点的距离 但这条线不应穿出病灶外 融合病灶 测量融合病灶的最长径 作为最长径的总和记录 分裂病灶 分别测量 然后相加 作为一个病灶记录 注明是分裂病灶 17 肿瘤疗效评价 靶病灶 完全缓解 CR 所有靶病灶消失 无新病灶出现 且肿瘤标志物正常 至少维持4周 部分缓解 PR 靶病灶最大径之和减少 30 至少维持4周 疾病稳定 SD 靶病灶最大径之和缩小未达PR 或增大未达PD 疾病进展 PD 靶病灶最大径之和至少增加 20 或出现新病灶 注 如仅一个靶病灶的最长径增大 20 而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20 则不应评价为 PD 18 肿瘤疗效评价 非靶病灶 完全缓解 CR 非靶病灶消失 肿瘤标记物正常 未达完全缓解 PR 稳定 SD 非靶病灶减少 但一个或多个非靶病灶存在 和 或肿瘤标记物高于正常 如病灶减少 但肿瘤标记物不正常 可判断为SD 疾病进展 PD 出现一个或多个新病灶和 或非靶病灶明显进展 19 WHO与RECIST疗效评价标准比较 20 评价依据 根据靶病灶 非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判定 靶病灶非靶病灶新病灶总体评价CRCRNoCRCRPR SDNoPRPRnon PDNoPRSDnon PDNoSDPDanyYes NoPDanyPDYes NoPDanyanyYesPD 总体疗效评价 OverallResponse 21 RECIST1 1 2009年 RECIST修订版首次公布 与RECIST1 0版一样 RECIST修订版也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估 故被称作1 1版 而不是2 0版 22 RECIST1 1发表于2009年欧洲癌症杂志 23 RECIST1 1版具有循证性 以文献为基础 采用了欧洲癌症治疗研究组织 EORTC 实体瘤临床试验数据库中6500例患者 18000多处靶病灶的检验数据 主要针对靶病灶的数目 疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新 RECIST1 1更新之处 24 更新点1 可测量靶病灶数目的 25 更新点2 疾病进展定义 可测量病灶根据RECIST1 1版 PD的定义为原靶病灶长径总和增加20 及其绝对值增加5mm 出现新病变也视为PD 不可测量病灶可以采用一种有用的模拟测试 以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PD标准的可测量病灶的增幅 肿瘤负荷增加73 等于可测量病灶长径总和增加20 例如 胸膜渗出从少量增加到大量 癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫 或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法 26 更新3 新影像学技术价值 RECIST1 1版指出 疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据 功能评估可补充用于新病灶评价 CT是目前RECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术 进行胸 腹 盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围 氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影 FDG PET 等功能成像技术得到了很大的发展 但仍无法完全代替解剖成像技术用于评估疗效 尽管FDG PET被越来越多地应用于临床分期和残留病灶检测 但将其加入肿瘤解剖体积测量评估疗效尚缺乏数据支持 27 更新4 有病理意义淋巴结疗效评估 短径 10mm的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访 短径 10mm和 15mm的淋巴结被视为有病理意义的不可测量非靶病灶 CT扫描中短径 15mm的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶病灶 疗效评估时靶病灶总数目可将其包括进去 28 更新5 疗效确认的必要性 对于以ORR为主要研究终点的临床研究 必须进行疗效确认 但以总生存 OS 为主要研究终点的随机对照 期临床研究不再需要疗效确认 29 新的治疗带来新的评价需求 靶向药物的临床应用提出了新的评价需求经血管介入治疗 放射治疗 消融治疗等局部治疗疗效评估的困惑需要新的评价标准 更准确 全面 客观 30 靶向药物与新治疗方法的共同特点 可能在导致肿瘤坏死的基础上稳定疾病而不以肿瘤缩小作为主要疗效标准可能在无显著肿瘤缓解的基础上显著延长肿瘤患者的生存时间不良反应轻微 患者耐受性良好可使患者保持良好的生活质量 新药与新方法的作用机制决定了以 肿瘤稳定 和 延迟复发 作为疗效评价指标更为客观 于世英 对分子靶向治疗疗效评估的思考 中华肿瘤杂志 2008 30 7 31 靶向治疗与传统治疗的区别 32 RECIST疗效标准的局限性不能反映靶向药物导致的肿瘤坏死 Abou AlfaGK etal JClinOncol 2006 24 4293 300 索拉非尼治疗 索拉非尼治疗后2个月 索拉非尼治疗后4个月 索拉非尼治疗晚期肝细胞癌 33 2008年美国肝脏疾病研究协会 AASLD 针对肝癌作出的修订 采纳 存活肿瘤 ViableTumor 的概念动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶RECIST修订 mRECIST 建议 以存活肿瘤作为评估对象排除坏死肿瘤的干扰 LlovetJM etal JNatlCancerInst 2008 100 10 698 711 34 2010年mRECIST标准 SeminLiverDis 2010Feb 30 1 52 60 35 RECIST标准以肿瘤最大直径 包括存活肿瘤及坏死区域 判断疗效 而mRECIST标准以 存活肿瘤 作为评估对象 CR 完全缓解 PR 部分缓解 SD 疾病稳定 PD 疾病进展 mRECIST标准 2010 LencioniR etal SeminLiverDis 2010 30 1 52 60 36 治疗前 治疗后 RECIST SDmRECIST CR 37 RECIST PDmRECIST CR 治疗前 治疗后 38 RECIST SDmRECIST PR 治疗前 治疗后 39 RECIST SD mRECIST PD 治疗前 治疗后 40 比较RECIST mRECIST在索拉非尼治疗晚期HCC疗效评估中的作用 采用mRECIST标准评价靶向药物疗效 更能准确评估ORR 2012GastrointestinalCancersSymposium 客观有效率 ORR CR PR 41 2012EASL EORTC临床实践指南 专家推荐mRECIST评价肿瘤缓解 EASL EORTCClinicalPracticeGuidelines Managementofhepatocellularcarcinoma JournalofHepatology2012 56 908 943 EASL EORTCClinicalPracticeGuidelines Managementofhepatocellularcarcinoma JHepatol 2012Apr 56 4 908 43 42 Choi标准以肿瘤密度和大小的变化作为判断疗效的标准 2007年美国M D Anderson癌症中心提出Choi标准 介于RECIST标准并不完全适用于胃肠道间质瘤 GIST 疗效评价而产生 43 CHOI标准在其他肿瘤中的应用 索拉菲尼治疗肾癌和肝癌舒尼替尼治疗转移性肾癌 CHOI标准比 ECIST标准对PFS和OS具有更好的预测价值 44 mCHIO标准 2010年 Nathan等通过计算靶病变的大小和密度变化来比较Choi标准和mChoi标准 舒尼替尼治疗转移性肾细胞癌患者进行疗效评价研究结果证实mChoi标准较Choi标准在P 评价方面更加准确 45 mChoi标准和Choi标准的不同 P 的评价需要满足最大径缩小10 且CT值下降15 即大小和功能的变化都要满足标准 而不是其中一项满足标准 才能判定为P 46 SACT标准sizeandattenuationoncontrast enhancedCT 在应用TKI治疗转移性肾癌的过程中发现 应用TKI后肿瘤大小减少 10 或 15 不一定伴随着PFS的延长 而上述Choi标准及mChoi标准均不能准确对TKI的疗效进行准确评价 所以SACT标准被引入 47 SACT标准 与Choi标准和mChoi标准比较 SACT标准评价疗效使用的是肿瘤密度绝对值的变化 而不是百分率的变化 因此 对TKI的疗效评价可能更有益 48 SACT标准 有利反应 患者肿瘤大小减少 20 或密度平均减少 40HU 至少有一个为非肺内靶病变患者一半非肺内靶病变的肿瘤大小减少 10 和密度平均减少 20HU不利反应患者肿瘤大小增加 20 或发现新发病灶在无增强的均匀低密度病变内发生新的增强或从中央坏死明显转变为肿瘤中心实体部分接近完全强化的情况 49 SACT标准也存在一定的局限性 1 SACT标准没有考虑治疗转移性肿瘤的具体形态或结构的改变 如肿瘤的坏死 2 SACT标准的衰减测量涉及转移灶的三维立体评估 这需要应用专业的图像分析软件辅助完成 50 肿瘤细胞免疫治疗的评价指标 传统的WHO或RECIST标准不能适应肿瘤免疫治疗的评价早期肿瘤患者以治愈为目的 应该以 肿瘤客观有效率 和 无病生存期 为主要指标 生活质量 为次要指标 中晚期患者以姑息治疗为主者 则以 无疾病进展期 和 生活质量 为主要指标 51 Ipilimumab临床效应 免疫细胞的激活起始较早 可测定的临床效应出现于不同的时间节点 SD PR CR PD Baseline 肿瘤体积可能包括免疫细胞的渗入及肿瘤细胞 25 50 100 SD PR CR 暴露于Ipilimumab T细胞活化 T细胞反应超过12周者未被标明 肿瘤总体积 AdaptedfromHodiFS etal JClinOncol 2008 26 19S 3008 52 临床有效性摘要 对严重的进展期肿瘤阻抑CTLA 4是有效的 主动 在单独应用及与其它治疗方案 化疗 放疗 介入治疗 联合应用中均观察到这一效果阻抑CTLA 4可产生临床持续性反应 20 月 抗CTLA 4单克隆抗体的反应可能出现持续的动力学效应甚至在其进行后 阻抑关键位置可产生更强的T细胞反应 进而出现抗肿瘤效应 但这需要时间 53 新的标准可能对评估免疫治疗疗效有影响 WHO与RECIST在开始治疗后的不久测定化疗细胞因子的活性与细胞毒性认定新的病灶出现为病情 进展 与用药失败 WHO 世界卫生组织 RECIST 实体瘤反应评估标准 54 免疫治疗发挥作用主要通过3步 治疗后即出现免疫细胞活化和T细胞增殖 活化的免疫细胞介导临床可测量的抗肿瘤效应 常在治疗后数周或数月产生 一般在首次治疗后数月才对患者生存期产生影响 应否将免疫反应评价列入免疫治疗疗效评价体系 免疫反应评价方法的建立和标准化免疫反应与临床疗效的相关性如何确定免疫治疗疗效评价的时间点 免疫治疗临床疗效评价体系及主要评价指标是什么 应将患者的无进展生存和OS作为免疫治疗评价最主要的指标 CIC CRI目前已提出免疫治疗相关疗效评价分类 irRC 体系 按照irCR 免疫相关性完全缓解 irPR 免疫相关性部分缓解 irSD 免疫相关性疾病稳定 和irPD 免疫相关性疾病进展 来评价疗效 55 56 57 mWHO针对irResponse标准的变革 CRPRSDPDmWHO所有病灶SPD指数lesionsSPD指数或CRSPD指数增长标准消失下降 50 PR或PD 25 不得出现不得出现基于SPD的PD新的病灶新的病灶irCRirPRirSDirPDirResponse所有病灶标准均消失SPD指数 任何SPD指数 任何SPD指数 任何新的病灶新的病灶即非新的病灶扩大下降 50 irCR irPR也非irPD 25 可出现新的病灶可出现新的病灶仅基于SPD的PD 58 irRC的评价参数对于irRC而言 可测量的新发病灶被计入总肿瘤负荷并与基线肿瘤负荷进行比较 这一点与传统的WHO标准完全不同 此外 对肿瘤直径的测量从原先的每个器官5个可测量病灶增加到每个内脏器官10个病灶或5个皮肤病灶 将所有测量结果相加以获得患者总肿瘤负荷并进行比较 新的免疫治疗疗效评价标准的内容和特点 59 irRC的效应评价irRC的疗效评定是根据观察点比较总肿瘤负荷与基线肿瘤负荷增加或减少的程度 并通过间隔不少于4周的两个连续观察点进行重复确认来划分 具体分为以下四类 irRC 所有病变均完全消失 irPR 在连续的检测中 与基线肿瘤负荷相比降低大于或等于50 irSD 并不符合irRC和irPR的标准 并未出现irPD irPD 与基线肿瘤负荷相比增加大于或等于25 60 irRC的创新之处将可测量的新发病灶计入总肿瘤负荷中 并且将其与基线肿瘤负荷进行比较 irPD 在病情没有急剧恶化的情况下仍需继续治疗并进行二次评价 而对于那些肿瘤负荷下降缓慢 虽然超过25 但不足50 的irSD患者 irRCSD认为他们同样属于临床获益人群 61 irRECIST标准1 0 2014年的ESMO大会上 靶向药物疗效评价的ir ECIST标准被首次提出ir ECIST标准是基于WHO标准 ir C标准及2013年以前所有靶向药物评价方面的最新进展修订而成 是针对实体肿瘤分子靶向药物疗效评价的一个综合的改良标准 ir ECIST标准与ir C标准的主要差异是提出3个新的疗效定义 1 irNN 基线水平无目标病灶被证实 且随访时该例患者不适用与irC 或irPD评价 2 irNE 适用于某些数据不充分的患者 3 irND 在辅助治疗中无新发病灶被检查出 62 肿瘤疗效评价的发展现状 肿瘤疗效评价是决定病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据 近10年来 国内外肿瘤疗效评价标准正逐步由传统的实体瘤疗效评价标准向新的综合肿瘤疗效评价标准转化 63 肿瘤疗效评价的发展趋势 既注重瘤体大小 又关注生活质量和临床受益 同时兼顾 带瘤生存 等现象 理想疗效 满意的生活质量 较长的生存时间 最高的肿瘤缓解率 64 生活质量 qualityoflife QOL 定义 生活质量 qualityoflife QOL 又称为生命质量 生存质量 WHO认为生命质量是不同的文化和价值体系中的个体对于他们的