第5次课妊娠特有疾病-1

第七章妊娠特有疾病 李力教授 教学目标 了解 1 妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说 2 妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响 3 子痫前期 子痫并发症的处理方法和产科处理原则等 4 妊娠期肝内胆汁淤积症的病因 5 妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响 掌握 1 妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化 2 妊娠期高血压疾病的类型及临床表现 3 妊娠期高血压疾病的治疗原则 硫酸镁应用方法 注意事项及终止妊娠的指征与方法 4 妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则 第一节妊娠期高血压疾病 hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy 为妊娠与高血压并存的一组疾病 严重威胁母婴健康 基本病理生理变化是全身小血管痉挛 内皮损伤及局部缺血 主要临床表现为高血压 较重时出现蛋白尿 严重时发生抽搐 基本治疗原则包括休息 镇静 解痉 有指征地降压 利尿 密切监测母胎情况 重要的为适时终止妊娠 一 定义 妊娠期所特有的疾病 多在妊娠20周以后出现 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 以高血压 蛋白尿 严重者出现抽搐及昏迷 甚至危及母儿生命为特征 是危及孕妇 胎儿的四大重点疾病 羊水栓塞 产后出血 心脏病 之一 二 高危因素与病因 一 高危因素1 年轻初孕妇或高龄初孕妇 小于18 大于40岁 2 子宫张力过高 羊水过多 双胎妊娠 巨大儿 3 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 高血压家族史4 营养不良 贫血 低蛋白血症者 5 体形矮胖者 体重指数大于24 二 高危因素与病因 二 病因学说 至今病因不明 因该病在胎盘娩出后常很快缓解或可自愈 大多数认为是母体 胎盘 胎儿等众多因素作用的结果 1 子宫螺旋小动脉重铸不足 2 炎症免疫过度激活 3 血管内皮细胞损伤 4 遗传因素 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 Pathophysiology 基本病理生理变化 灌流减少全身各系统 脏器 vasospasm 全身小血管痉挛 三 病理生理 三 病理生理 全身小动脉痉挛 基本病变 内皮损伤及局部缺血 通透增加 体液和蛋白质渗漏 全身各系统各脏器灌流减少 对母儿造成危害 甚至导致母儿死亡 全身各组织器官因缺血和缺氧而受到损害脑 抽搐 昏迷 脑水肿 脑出血 肾脏 功能衰竭 肺水肿 肝脏 细胞坏死 转氨酶升高及被膜下出血 破裂 心血管 血管痉挛 外周阻力增加 心肌缺血 间质水肿血液 容量 DIC内分泌及代谢 盐皮质激素 去氧皮质酮升高子宫胎盘血流灌注 流量下降 胎儿发育受限及胎儿窘迫胎盘早剥 妊娠期高血压疾病分类 说明 水肿无特异性 不做为诊断依据子痫也可发生于临床症状不明显的病例 五 重度子痫前期的临床症状和体征 血压 收缩压 160 180mmHg 或舒张压 110mmHg肾脏损害 24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿 24小时尿 500ml心脏损害 肺水肿肝脏损害 肝细胞功能障碍 血清转氨酶ALT AST升高 胎儿生长受限或羊水过少微血管病性溶血血小板减少症状提示显著的末梢器官受累 头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹痛 六 诊断 一 病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现 二 主要临床表现 高血压 血压 140 90mmHg 血压升高至少2次 间隔 4h 为确保测量准确性 应选择袖带长度是上臂围的1 5倍 蛋白尿 对可疑子痫前期孕妇应测24h蛋白定量 300mg 24h或随机尿蛋白 3g L或尿蛋白定性 0 1g L 水肿 0 9kg 周 或2 7kg 月 分度1 4自觉症状 头痛 眼花 胸闷 恶心及呕吐抽搐与昏迷 六 诊断 三 辅助检查 血液 有无浓缩 凝血功能是否正常肝肾功能 生化 血脂眼底检查 动静脉比缩小 视网膜水肿 剥离 出血其它检查 心电图 胎心监护 B超 胎盘功能 心脏彩超物理指标 子宫动脉血流等联合预测 分子标志物 B起检查等 七 处理 一 强调预防1 适度锻炼 合理休息 2 合理饮食 3 补钙 摄入量 600mg d的建议补钙4 阿司匹林抗凝治疗 25 75mg 七 处理 二 一般治疗可以门诊 也可住院治疗 酌情增加产前检查次数 监测血压休息 左侧卧位 饮食 不建议限制食盐摄入 保证充足睡眠 酌情予地西泮2 5 5mg 间断吸氧 七 处理 三 一般治疗1 降压 2 镇静 3 利尿 一般不主张应用4 扩容 一般不主张应用降压治疗的目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压 160mmHg和舒张压 110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗 目标血压 孕妇无并发脏器功能损伤 收缩压应控制在130 155mmHg 舒张压应控制80 105mmHg 孕妇并发脏器功能损伤 收缩压应控制在130 39mmHg 舒张压应控制80 89mmHg 降压过程力求下降平稳 不可波动过大 为保证子宫胎盘灌注 血压不可低于130 80mmHg 硫酸镁是子痫治疗的一线药物 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮 苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物 1 作用机制 1 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头间的信息传导 使骨骼肌松驰 2 刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反映 从而缓解血管痉挛状态 3 通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 2 用药指征 1 控制子痫抽搐及防止再抽搐 2 预防重度子痫前期发展成为子痫 3 子痫前期临产前用药抽搐 3 用药方案 1 控制 静肪用药 负荷剂量硫酸镁2 5 5g 睡前停用静脉给药 改为肌肉注射 25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml深部臀肌内注射 24h硫酸镁总量25 30g 疗程24 48小时 2 预防 每日静滴6 12h 24h总量不超过25g 七 处理 四 使用硫酸镁注意事项1 血清镁离子 3mmol L 即可发生中毒症状 即呼吸及心肌收缩功能受抑制 危及生命 注意观察以下3点及要求 呼吸 16次 分 尿量 25ml 小时或 600ml 24小时 膝反射 必须存在2 镁离子中毒时 立即静推10 葡萄糖酸钙10ml 七 处理 五 子痫前期的产科处理适时终止妊娠 防止并发症1 终止妊娠指征子痫前期妊娠 26周经治疗病情不稳者 子痫前期妊娠26 28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定 子痫前期妊娠28 34周 积极治疗24 48小时病情仍加重 促胎肺成熟后终止妊娠 子痫前期妊娠 34周 胎儿成熟后 子痫前期妊娠37周后的重度子痫前期 七 处理 2 分娩期处理 控制血压小于等于160 110mmHg 监测胎心变化 预防子痫 助产 防止产后出血 3 产褥期处理 产后24小时至5日仍可发生子痫 继续镇静 降压 解痉 七 处理 4 子痫处理 一般急诊处理 保持气道通畅 维持呼吸 循环功能稳定 观察生命体征 控制抽搐 地西泮 苯妥英钠 冬眠合剂控制血压 静滴肼苯哒嗪 酚妥拉明纠正缺氧和酸中毒 面罩和气囊吸氧 适量4 碳酸氢钠适时终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止 七 处理 七 终止妊娠的方式1 引产 病情控制后 宫颈成熟者 静滴催产素引产密切监测产妇和胎儿第一产程保持产妇安静 缩短第二产程 会阴侧切 助产 第三产程防止产后出血 七 处理 2 剖宫产 有产科指征者宫颈不成熟 不能在短期内经阴道分娩 引产失败 胎盘功能减退 胎儿窘迫 第二节妊娠肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasisofpregnancyICP 定义 一般发生于妊娠的中晚期以瘙痒特征常伴有黄疸和肝功能异常 主要危害胎儿 使围产儿病死率增高妊娠中 晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据熊去氧胆酸为治疗的一线用药 发病机制尚不清楚 目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关雌激素 高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍 ICP仅在孕妇发生 并在产后迅速消失 应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似 病因 病因 遗传环境因素季节 ICP发病率与季节有关 冬季高于夏季地区 世界各地ICP发病率明显不同遗传 在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高 其完全外显及母婴垂直传播的特性 符合孟德尔优势遗传规律药物 一些减少胆小管转运胆汁的药物 如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP 对孕妇的危害肝功能障碍出 脂溶性维生素吸收 凝血因子合成 危害 对胎儿的危害胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调胎盘损害早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内和死产 瘙痒 约80 的患者在妊娠30周后出现 它是由于胆汁淤积 胆盐存积于皮下 剌激感觉神经末稍所致 一般始于手掌和脚掌 后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部 常形成抓痕和色素沉着 分娩后24 48小时缓解 临床表现 黄疸 严重妊娠肝内胆汁淤积症患者 黄疸程度一般较轻其它表现 少数病人可出现食欲不振 呕吐 乏力 腹泻等症状 临床表现 临床表现 妊娠中 晚期出现全身瘙痒肝功能异常 黄疸排除皮肤 肝脏及其它疾病分娩后能恢复正常 诊断 实验室检查血清胆汁酸测定 ICP患者血TBA浓度在30周时突然升高大于10umol L 可达正常水平100倍左右 大于40umol L 表示病情严重 并持续至产后下降 5 8周后恢复正常 血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据肝功能测定 门冬氨酸转氨酶 AST 丙氨酸转氨酶 ALT 轻至中度升高 为正常水平的2 10倍胆红素 轻度增高或正常病理检查 诊断 妊娠胆淤患者胎盘的绒毛间腔明显减少 导致胎盘血流量的减少 造成胎儿缺氧 从而发生胎儿窘迫 X400 可见绒毛间隙狭窄 合体滋养细胞增生 绒毛间隙有胆盐沉着 毛细血管减少 X 00 病理 治疗目的 缓解瘙痒症状 改善肝功能降低血胆汁酸水平 加强胎儿宫内状况的监护 及时发现胎儿缺氧并采取相应措施改善妊娠结局 治疗 一般处理 适当卧床休息取左侧卧位以增加胎盘血流量给予吸氧 高渗葡萄糖 维生素类及能量既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性定期复检肝功能 血胆酸了解病情 治疗 地塞米松 可诱导酶活性 能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌 降低雌激素的产生减轻胆汁淤积 能促进胎肺成熟 避免早产儿发生呼吸窘迫综合征 可使瘙痒症状缓解甚至消失熊去氧胆酸 UDCA 服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收 降低胆酸 改善胎儿环境从而延长胎龄 瘙痒症状和生化指标均有明显改善S 酰苷蛋氨酸 治疗 常用治疗药物 产前监护 孕34周开始每周行NST试验适时终止妊娠 孕妇出现黄疸 胎龄已达36周 无黄疸 妊娠已足月或胎肺已成熟者 有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠 终止妊娠方式 剖宫产为宜 经阴道分娩会加重胎儿缺氧 甚至死亡 治疗 产科处理 小结 本次课程向大家介绍了解