2010年新生儿诊治新技术(杭州会议)

新生儿诊治技术热点探讨 杭州会议传达 在循证医学模式不断推动下 临床诊疗技术的应用及其效果的确定是通过由多中心 随机和盲法为基础的临床试验 或对许多单中心样本的技术和药物应用研究结果进行合成性综合分析 metaanalysis 荟萃分析 加以评价 本讲座综合这些多中心临床资料和循证医学资料库 Cochranedatabase 中的荟萃分析资料 对国内有不同认识的一些新生儿疾病诊治中的技术热点加以探讨 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 围产期ICH是新生儿 特别是早产儿的一个严重疾病 几十年来围产学界采取了种种预防和干预措施 但ICH的总体发病率的下降仍不明显 从80年代初 中期至1990年代 不断有国内 外文献关于应用苯巴比妥降低ICH发病的疗效报告 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 随着苯巴比妥预防ICH疗效的多中心 大样本和荟萃分析逐渐增多 对其疗效也有了更接近客观真实的评估 为国际围产学界所普遍接受的为美国的多中心临床试验结果 该试验为一项双盲和前瞻性研究 600多例24h内早产儿在出生前随机应用苯巴比妥或安慰剂 分娩后对早产儿进行头颅B超声检查 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 结果显示 产前应用苯巴比妥后并没有减少早产儿ICH的发生 并且 应用苯巴比妥后可能导致出生时Apgar评分的下降 同样 荟萃分析也得出结论 对生后早产儿应用苯巴比妥预防ICH无明显疗效 对直至2岁时的智能发育结果不利 不值得继续推荐在临床上使用 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 对于脑室内出血 1VH 发生后的干预 重点是促进出血的吸收和防止脑室扩大甚至发生脑积水 脑室内直接穿刺易造成感染 因而已普遍终止 其中间方法是在硬脑膜下放置连通脑室的引流 储液囊 再对该囊进行穿刺 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 这一做法虽然减少了感染的发生 但因未能最终减少脑室引流术而基本放弃 连续腰穿在1990年代初 中期开始在国外有学者提出并应用于临床的IVH患儿 近年的荟萃分析结果表明 连续腰穿不仅不能减少脑室扩大和脑积水的发生 而且增加了中枢感染的发生 一 早产儿颅内出血 1CH 的预防和治疗 在2004国际会议上 美国的资料显示 早产儿的IVH的发病率在近年明显下降 主要是对早产儿施行轻柔操作 gemleprocedure 或减少不必要操作 notouch 的结果 二 新生儿产时窒息时生命和脏器功能评估 新生儿产时窒息在国内外均有一定的发病率 自Apgar评分提出以后被沿用至今 尽管许多研究发现 Apgar评分对预后具有一定的预见性 如Casey等通过十年中对15万新生儿样本的研究发现 Apgar 3分的新生儿生后死亡的危险性最高 该研究甚至还发现Apgar评分预见死亡的准确性高于出生时的脐血pH值 二 新生儿产时窒息时生命和脏器功能评估 但Apgar评分也不断受到许多学者对其不足的指出与批评 特别是它并不能完全反映围产期缺氧的实质及胎儿在宫内的缺氧程度 也不能准确预计围产期 生后 可能的死亡情况及婴儿今后神经系统的受损程度和可能的智障程度 但至今还未能有一个更好的方法来取代Apgar评分 二 新生儿产时窒息时生命和脏器功能评估 因此 更多的学者在不断探索更好的 敏感性更高的生命功能与脏器受损的评分系统 至今为止的资料表明脐血pH 7 00和剩余碱缺失 BE 20mEq L 为多数研究所发现的可能导致围产期及今后神经发育预后不良的指标 二 新生儿产时窒息时生命和脏器功能评估 国际儿科急救学会曾在1980年代末提出应用Apgar评分的规范 即以生后1分钟和5分钟评分为主 至评至 7分可不再评分 如持续 7分则评至生后20分钟为止 20分钟以后应根据新生儿危重病评分方法进行评分 二 新生儿产时窒息时生命和脏器功能评估 美国妇产科学会和儿科学会在1996年提出Apgar评分的应用和滥用问题 并联合提出判断产时窒息预后不良或是否会导致神经系统的损害 应根据以下4点加以判断 脐动脉血标本显示重症酸中毒 pH 7 00 Apgar评分0 3分持续5分钟以上 出现神经系统急性损害症状如惊厥 昏迷 肌张力减退等表现 有多脏器 3个以上 功能损害的表现 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 呼吸窘迫综合征 respiratorydistresssyndromeRDS 又名肺透明膜病 HMD 是早产儿最主要的发病和死亡因素 约占新生儿死亡的20 分娩前通过实验室手段评估胎儿的肺成熟度 fetallungmaturity FLM 可以指导临床医生尽可能推迟分娩时间或给予皮质醇促进胎儿肺发育或根据情况终止妊娠 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 目前二代的荧光旋光法已替代了层析方法检测羊水中表面活性物质的含量 其评价标准是 表面活性物质 55mg g时判断为成熟 40 54mg g为介于成熟与不成熟之间 当 39mg g为不成熟 评价FML的另一指标为二棕榈酰磷酯酰胆碱 dipalmitoylphospatidylcholine DPPC 它能确切地预见胎儿的肺成熟度和RDS发生的可能性 其敏感性达到100 特异性达到96 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 近年来对RDS的研究已深入到研究肺表面活性物质的亚型中 SP A和SP D在肺的表达最为突出 认为肺内SP A的大量限制性表达是特异的肺部疾病的标记 利用多克隆和单克隆抗体检测人类脱辅基蛋白SP A的确切含量 结合磷脂的分析能更确切的预见胎儿的肺成熟度 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 检测SP A的cDNAs和特异性的抗体是定性SP A最有用和敏感的工具 通过检测气管内SP A的含量能动态监测RDS患儿内源性表面活性物的分泌 表面活性物质 SP 替代疗法是目前临床上治疗新生儿RDS的有效方法 临床上人工合成的表面活性物质的效果低于动物体内提取的 不同动物提取的表面活性物质在临床中的疗效也有差异 猪肺组织的表面活性物质提取物的活性高于牛肺部的 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 应用外源性表面活性物质的剂量通常在80 200mg kg之间 Surfactant TA的剂量在120mg kg比60mg kg更有效 在治疗严重的新生儿RDS时 Curosurf的起始剂量200mg kg比100mg kg作用更大 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 产前对母亲应用肾上腺皮质激素是预防早产儿生后RDS的有效方法 一般用倍他米松 每次12mg 1次 日共二次 可降低24 34周早产儿RDS的发生率 新生儿出生后可应用PS预防RDS 一般要求在生后15 30min给予 剂量为80 120mg kg 三 新生儿呼吸窘迫综合征的产前诊断和治疗 机械通气与表面活性物质并用是目前的基本治疗方法 但前者可能引起包括慢性肺部疾病 chroniclungdiseaseCLD 在内的肺损伤等问题 表面活性物质已经部分改善了这一问题 通过鼻管或面罩持续的扩张压力的通气 continuousdistendingpressure 能有效的预防CLD等RDS并发症的发生 四 高频振荡通气的临床疗效及其安全性 由各种原因所导致的新生儿呼吸衰竭及严重肺部病变是新生儿死亡的首位原因 用于治疗呼吸衰竭和各种严重肺病变的机械通气技术是挽救这些新生儿的生命抢救技术 近二十多年来 高频振荡通气 HFOV 有了快速的发展 其临床应用在国外大多数发达国家已趋于普遍 四 高频振荡通气的临床疗效及其安全性 许多新生儿肺病都是HFOV较好的适应症 从HFOV开始应用于临床以后 对其安全性的担心主要集中于是否会造成新生儿特别是早产儿ICH IVH 发病的增高 以及诱发慢性肺病 CLD 等 四 高频振荡通气的临床疗效及其安全性 2002年完成的HFOV在新生儿中临床应用的全球两个最大样本的多中心试验 其一是美国多个中心完成 结果表明HFOV撤机时间较CMV短 P 0 001 撤机后需作进一步氧疗在两组间无显著差别 对诱发ICH IVH 脑白质软化和其它并发症的发生率在两组间并无显著差别 P 0 046 结论是 HFOV在不造成更多并发症的同时 在疗效方面有显著优势 四 高频振荡通气的临床疗效及其安全性 另一项研究由英国和欧洲的多个中心完成 对早产儿随机应用HFOV和CMV 结果表明两组发生CLD与死亡率等方面无显著差别 在发生气漏 脑损伤等各种并发症方面也无显著差别 另外 由CochranDatabase2003年所发布的一项荟萃分析也表明 与CMV比较 HFOV造成死亡机会在各项研究中的结果是一致的 疗效是肯定的 有证据表明HFOV可中等度减少CLD发生的危险性 不存在增加ICH IVH发生的危险性 五 缺氧缺血性脑损伤的治疗 缺氧缺血性脑损伤 HIBD 无论在发达国家还是在发展中国家仍有较高的发生率 一般报告为1 5 10 100个活产新生儿 并且 在中 重度的产时窒息儿中 60 80 可留有程度不等的神经系统损害 几十年来 围产学界通过对HIBD的病因机制 病生理过程和结果及其防治作了大量的实验研究 得到了许多有意义的结果 提出了许多假设和各种干预措施 五 缺氧缺血性脑损伤的治疗 到目前为止 一些药物性的干预措施大都未经多中心临床试验证实 如不同剂量的地塞米松的应用未被证实可减轻HIBD及改善其预后 通过动物实验发现膜通道上的钙离子内流可能是加重HIBD的病因机制之一 但钙通道阻滞剂的应用至今未进行过多中心临床试验 而只有小样本的应用报告 硫酸镁的应用一方面缺少多中心临床试验报告 另一方面则有部分资料显示其对心血管系统可造成不良作用 五 缺氧缺血性脑损伤的治疗 国外新生儿学者于90年代中末期开始应用选择性头部亚低温的方法对足月儿的H1BD进行干预 90年代末起出现了部分报告 已有的临床试验结果显示 选择性头部亚低温在临床应用可以实现脑组织的温度下降 而且对足月新生儿安全性是肯定的 并且有迹象表明其在HIBD病例中应用后早期预后稍好 但对远期预后的改善则不明显 也不能肯定 随访至18个月 五 缺氧缺血性脑损伤的治疗 近1 2年国内也有类似的研究结果发表 但尚缺乏远期随访的肯定结果 2005年国外4国24个中心完成的选择性亚低温治疗HIBD的临床试验证实了该疗法的一定疗效 国内一项有多家单位参加的多中心临床试验也正在组织进行中 相信不久的将来一定会有其结果报告 六 新生儿氧中毒和监测 氧疗仅限于低氧程度较重的有临床症状的患者 轻度低氧血症或氧饱和度在90 以上时 机体能够代偿 不需要氧疗 一般以Pa02低于60mmHg作为氧疗指标 因为Pa02在60mmHg时氧解离曲线处于曲线的陡坡顶端 若再降低 则氧饱和度和动脉运氧量明显减少 六 新生儿氧中毒和监测 氧疗时必须进行Pi02及Pa02 或S02 的监测 如果Pa02高于90 100mmHg 12 0 13 3kPa 则为血氧过高 产生脑 眼 肺等的副作用 高浓度氧疗为导致新生儿 主要为早产视网膜眼病 ROP 的高危因素 据报道ROP发生率100mmHg 13 3kPa 时发生率增高 80mmHg 10 7kPa 时发生率明显减少 六 新生儿氧中毒和监测 高浓度氧还可导致肺损伤 是新生儿支气管肺发育不全的重要原因之一 目前吸入气氧浓度的安全水平尚未确定 但如果Fi02 0 5长达数日之久 发生肺损伤的危险率增加 新生儿特别是早产儿应尽量避免高浓度和长时间氧气吸入 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 新生儿宫内病毒感染的病原已由1970年代起沿用的TORCH T 毒型弓形体 R 风疹病毒 C 巨细胞包涵体病毒 CMV H 疱疹病毒和O 其它病毒 扩展为1990年代后更明确的CROTCHS 其意义为不仅将其中的CMV这一主要感染性病毒的地位予以明确 并且还包括了TORCH及其它病毒 如肠道病毒中的主要病毒之一柯萨奇病毒 呼吸道合胞病毒 乙型肝炎和其它肝炎病毒 梅毒螺旋体 甚至人类免疫缺陷病毒 HIV 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 各种分子生物学和免疫学诊断方法对上述各种病原在临床上的进一步明确诊断提供了先进手段 CROTCHS应成为目前临床考虑和诊断宫内感染的主要病原学方向 当然 已有相当数量的病例报告显示 包括HIV与其它如人类微小病毒B1 B2也已成为先天性和垂直感染的病原 构成对新生儿生命和脏器损害的新威胁 因此 临床诊断与研究不能局限在TORCH病原 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 新生儿全身感染特别是败血症是新生儿感染中最主要的感染 引起新生儿败血症的高危因素包括 母亲产时发热 反复阴道检查 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 部分资料表明在GBS败血症中 难产或产妇发热占49 破膜时间过长 在一些资料中破膜 18h的占了新生儿败血症中的79 早产儿和低体重儿 其发病率与出生体重和胎龄成负相关 即出生体重越低 胎龄越小 则败血症发病率越高 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 与晚发性 生后72h 败血症发病有关的高危因素则包括动脉导管开放 血管内插管时间过长和各种侵入性检查 BPD 支气管肺发育不良 和NEC 坏死性小肠炎 随着经验性联合应用多种抗生素的增多 也成为新生儿败血症发生的高危因素 新生儿败血症病原学变迁最明显的是早发型败血症 生后72h内 中革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌比重的改变 其中的里程碑文献为2002年由Stoll等报告 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 在70 90年代初 EONS的病原一直以革兰氏阳性细菌为显著 特别是GBS Stoll等报告的美国新生儿研究协作网的资料表明 新生儿败血症特别是早产儿EONS的病原中 GBS由5 9 明显下降至1 7 而革兰氏阴性杆菌 特别是E coli则从3 2 明显上升至6 8 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 其它类似的多中心 前瞻性调查也都反映了这一趋势 而晚发型败血症 生后72h后 LONS 病原中70 为革兰氏阳性菌 其中凝固酶阴性金葡菌约占48 这些资料已引起国际上感染学和新生儿学界的普遍关心 七 新生儿感染的部分临床流行病学资料 随着疾病新生儿尤其是早产儿救治成功率的提高 院内感染成为突出的问题 多数资料表明 新生儿院内感染多发生于低体重儿 尤其是 1500g的