2011年-子宫颈病变诊治总结和建议

1 2000年7月 子宫颈病变诊治的总结和建议 2 宫颈病变 CervicalLesions 是一个尚未限定的 比较泛化的概念 指在宫颈区域发生的各种病变 包括炎症 损伤 肿瘤 以及癌前病变 畸形和子宫内膜异位症等 3 宫颈上皮内瘤变 CervicalIntraepithelialNeoplasia CIN 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣 SubclinicPapillomavirusInfection SPI 狭义的宫颈病变范畴 4 名称和概念 1 TBS TheBethesdaSystem 低度鳞状上皮内病变 LowgradeSquamousIntraepithelialLesion LSIL 高度鳞状上皮内病变 HighgradeSquamousIntraepithelialLesion HSIL 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 AtypicalSquamousCellofUndeterminedSignificance ASCUS 未明确诊断意义的不典型腺细胞 AtypicalGlandularCellofUndeterminedSignificance AGCUS 等 5 名称和概念 2 阴道镜检查 1992年Coppleson的命名和分类近年 Reid新的评分标准 RCI 将最具特征的阴道镜图象 即边界 颜色 血管和碘试验四项 给予0 2的评分 并将总分与CIN级别相对照优点为诊断数量化 便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围RCI尚未在国内推广 6 名称和概念 3 宫颈上皮内病变 CIN 一般认为CIN CIN 相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括了重度非典型增生和原位癌 7 名称和概念 4 人乳头瘤病毒感染 HPVI HPVI可分 低危 和 高危 两组 低危组主要是HPV 6 HPV 11型 与性病湿疣有关 较少恶变 高危组主要是HPV 16 HPV 18 与CIN关系密切 8 宫颈病变的流行病学 1 宫颈病变是女性最常见的疾患之一 宫颈癌是最严重的宫颈病变 在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌 位居第二 在发达国家 由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗 其发生率已明显下降 在发展中国家 宫颈癌的发生率为发达国家6倍 并且其中80 的患者确诊时已是浸润癌 9 宫颈病变的流行病学 2 近年 年轻宫颈癌患者有明显上升趋势 其原因可能与人乳头瘤病毒感染 HPV 增加有关 因此 就某种意义上而言 宫颈癌是一种感染性疾病 10 宫颈病变的流行病学 3 宫颈病变的危险因素之一 多个性伴或性伴有多个性伴 早期性行为 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染 HIV感染者 患有其他STD者 11 宫颈病变的流行病学 4 宫颈病变的危险因素之二 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟 毒瘾者 有过宫颈病变 宫颈癌 子宫内膜癌 阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层 12 宫颈病变的重要性 1 CIN是癌前的病变 介乎于 病理医师眼下的病和病人的病 之间 CINI CIN 和CINIII发展为癌的危险分别是15 30 和45 CINI或CIN 甚至可能直接发展为浸润癌 而不经过CINIII 包括CIS 阶段 CIN发展为原位癌的风险为正常的20倍 发展为浸润癌为正常的7倍 13 宫颈病变的重要性 2 HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力 特别是HPVI有明显上升趋势 70 的妇女在3年随诊中有HPVI 单纯疱疹病毒 型 HerpesSimplexVirus HSH 可使CIN的风险增加2倍 原位癌的风险增加8倍 14 宫颈病变的重要性 3 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变 即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中 通过治疗加以阻断 15 宫颈病变的检查和确定 临床物理学检查 诊视 触诊 细胞学 传统的宫颈抹片 CCT TCT Autopap等 阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断DNA检测分析等 16 诊断目的 宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN 17 诊断 1 宫颈 阴道细胞学的筛查ACOG建议 所有有性活动或年龄超过18岁的妇女 都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查 当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果 可由医生决定对低度危险者减少检查次数 18 诊断 2 ASCUS和AGCUS的处理 二年内每4 6个月重复进行一次宫颈细胞学检查 若发现问题 则应进行阴道镜检及活检 或宫颈管诊刮 ECC 亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女 直接接受阴道镜检查 LSIL HSIL的处理 进行阴道镜检 19 诊断 3 宫颈活检 CervicalBiopsy 在阴道镜下进行 事先作碘试验 选择病变最重的部位取材 病变是多象限的 主张作多点活检 20 诊断 4 颈管诊刮 ECC 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域 以明确病变或癌瘤是否累及颈管 ECC在下列情况最有意义 AGCUS 细胞学多次阳性或可疑 而阴道镜检阴性或不满意 或镜下活检阴性 21 诊断 5 锥切包括传统的冷刀 ColdKnifeConization CKC 和近年流行的环行电挖术 LoopElectro surgicalExcisionalProcedure LEEP 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一 也是宫颈病变的治疗方法 22 诊断 6 诊断性锥切的适应症之一 细胞学检查阳性 阴道镜检阴性或不满意 ECC阳性或不满意 细胞学 阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因 病变面积较大 超过宫颈1 2者 23 诊断 7 诊断性锥切的适应症之二 老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管 怀疑宫颈腺鳞癌 宫颈活检为微小浸润癌 怀疑或不能除外浸润癌 24 诊断 8 诊断性锥切的注意事项 宫颈活检不能完全代替锥切 宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例 应呈尖锥状 而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜 LEEP亦有其优点 可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉 操作时间短 损伤小 出血少 技术简便 费用低等 微小浸润癌 原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP 25 诊断 9 HPV感染的检查 湿疣的主要细胞学特征 核周空穴细胞 Koilocytes 角化不良细胞 湿疣外底层细胞 有条件的地方 应进行HPVDNA检测和分型 26 子宫颈细胞学检查 TBS分类 不满意涂片 阴性ASCUSAGCUSLSILHSIL 定期复查 阴道镜检及组织活检 或颈管诊刮 HPV检查 二年内每3 6月复查 阴性 阳性 重复检查 27 宫颈病变的治疗 1 药物冷冻电凝 激光电切手术等 28 宫颈病变的治疗 2 CIN 的患者中 65 的病变可以自行消退 20 的病变持续存在 保持不变 只有15 的病变会进展 对CIN 的患者可给予物理治疗 如果病人愿意 在条件许可情况下 可以进行定期检查 严密监测 29 宫颈病变的治疗 4 CIN 应进行物理治疗 如冷冻 电凝 激光等这些方法各有其优缺点 但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN 的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查 不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌 30 宫颈病变的治疗 5 CINIII有45 65 可发展为CIS或合并存在 故应行锥切 同时可除外浸润癌 年龄较大者亦可直接行全子宫切除术 LEEP只适于重度非典型增生 而不宜用于原位癌 LEEP治疗CIS后复发率是29 而CKC后复发率仅为6 31 宫颈病变的治疗 6 宫颈病变治疗的注意事项 依据CIN级别 明确诊疗原则 使治疗规范化 根据病人的年龄 婚育状况 病变程度 范围 级别 以及随诊 技术条件等进行综合考虑 做到治疗个体化 32 宫颈病变的治